帕金森病00002的課件資料

帕金森病00002的課件資料第1頁/共51頁帕金森病的概念帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)又名震顫麻痹(paralysisagitans)。本病由Parkinson(1817)首先描述。第2頁/共51頁帕金森病的臨床特點主要表現(xiàn)：靜止性震顫運動遲緩肌強直姿勢步態(tài)異常第3頁/共51頁流行病學PD在60歲以上人群中患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，兩性分布差異不大是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病第4頁/共51頁病因及發(fā)病機制

本病病因迄今未明---原發(fā)性PD(idiopathicParkinson'sdisease)。發(fā)病機制十分復雜，可能與下列因素有關(guān)：第5頁/共51頁病因及發(fā)病機制1．年齡老化老年人發(fā)病者僅是少數(shù)，因此，只是PD發(fā)病的促發(fā)因素。第6頁/共51頁病因及發(fā)病機制2．環(huán)境因素環(huán)境中與MPTP分子結(jié)構(gòu)類似的工農(nóng)業(yè)毒素可能是PD病因之一第7頁/共51頁病因及發(fā)病機制3．遺傳因素PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象

第8頁/共51頁病理主要病理改變是含色素的黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元變性、缺失出現(xiàn)癥狀時DA能神經(jīng)元常丟失50%以上，癥狀明顯時神經(jīng)元丟失嚴重，殘留者變性，黑色素減少第9頁/共51頁病理特點

總之，典型病理特點是：進行性黑質(zhì)和藍斑核含黑色素多巴胺神經(jīng)元大量喪失(50%~70%)路易(Lewy)小體有a-突觸核蛋白沉積第10頁/共51頁病理生理基礎(chǔ)黑質(zhì)-紋狀體多巴胺系統(tǒng)功能紊亂，多巴胺含量顯著減少(80%~99%)該生化異常與臨床癥狀嚴重程度成正比第11頁/共51頁生化病理腦內(nèi)存在多條DA遞質(zhì)通路，最重要為黑質(zhì)-紋狀體通路左旋酪氨酸

TH↓→L-DOPADDC↓→DA↓該通路DA神經(jīng)元在黑質(zhì)致密部，正常時自血流攝入左旋酪氨酸，經(jīng)細胞內(nèi)酪氨酸羥化酶(TH)轉(zhuǎn)化為左旋多巴(L-DOPA)再經(jīng)過多巴脫羧酶(DDC)轉(zhuǎn)化為DADA通過黑質(zhì)-紋狀體束作用于殼核和尾狀核細胞第12頁/共51頁生化病理

黑質(zhì)中DA最后被MAO(神經(jīng)元內(nèi))COMT(兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶，膠質(zhì)細胞內(nèi))分解成高香草酸(HVA)第13頁/共51頁帕金森病—生化病理第14頁/共51頁臨床表現(xiàn)--一般特點多在60歲后發(fā)病，偶有20多歲發(fā)病者起病隱襲，緩慢進展，逐漸加劇第15頁/共51頁臨床表現(xiàn)--一般特點癥狀常自一側(cè)上肢開始---波及同側(cè)下肢--對側(cè)上肢及下肢，呈“N”字型進展(65%~70%)25%~30%病例自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時開始者極少見第16頁/共51頁主要臨床表現(xiàn)主要癥狀靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢步態(tài)異常初發(fā)癥狀：震顫最多(60%~70%)，步行障礙(12%)、肌強直(10%)、運動遲緩(10%)第17頁/共51頁臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動作，節(jié)律4~6Hz，安靜時出現(xiàn)，隨意運動減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失常為首發(fā)癥狀(60%~70%)，一側(cè)上肢遠端(手指)開始，逐漸擴展到同側(cè)下肢及對側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累第18頁/共51頁臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者，可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢性震顫第19頁/共51頁臨床表現(xiàn)--2．肌強直(rigidity)肌強直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時受累，被動運動關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強直)若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動齒輪(齒輪樣強直)，是肌強直與靜止性震顫疊加所致第20頁/共51頁臨床表現(xiàn)--2．肌強直(rigidity)肌強直須與錐體束受損肌張力增高(spasticity)區(qū)別被動運動關(guān)節(jié)開始阻力明顯，隨后迅速減弱(折刀樣強直)，常伴腱反射亢進和病理征后者視部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)第21頁/共51頁臨床表現(xiàn)--3．運動遲緩(bradykinesia)

因肌張力增高、姿勢反射障礙，使起床、翻身、步行、變換方向等運動遲緩第22頁/共51頁臨床表現(xiàn)--3．運動遲緩(bradykinesia)表情肌活動少，雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，流涎第23頁/共51頁臨床表現(xiàn)--3．運動遲緩(bradykinesia)手指精細動作(扣紐、系鞋帶等)困難，僵住做序列性動作困難，不能同時做多個動作隨意動作減少，始動困難第24頁/共51頁臨床表現(xiàn)--3．運動遲緩(bradykinesia)小寫癥(micrographia)第25頁/共51頁臨床表現(xiàn)--4．姿勢步態(tài)異常

站--屈曲體姿行--步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎--平衡障礙早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動困難、行走時上肢擺動消失第26頁/共51頁臨床表現(xiàn)--4．姿勢步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎時軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動晚期自坐位、臥位起立困難，小步前沖(慌張步態(tài)festination)第27頁/共51頁輔助檢查血、CSF常規(guī)無異常，CT、MRI無特征所見高效液相色譜(HPLC)檢測CSF、尿HVA降低DNA印跡技術(shù)(southernblot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可發(fā)現(xiàn)基因突變PET或SPECT可發(fā)現(xiàn)PD腦內(nèi)DAT功能顯著降低第28頁/共51頁帕金森病臨床診斷標準

存在下列至少2個主征：靜止性震顫運動遲緩齒輪樣肌強直姿勢反射障礙但至少包括前2項其中之一第29頁/共51頁帕金森病臨床診斷標準無引起繼發(fā)性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等無下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮癥狀不對稱，左旋多巴治療有效第30頁/共51頁鑒別診斷---1.特發(fā)性震顫特征是姿勢性或運動性震顫發(fā)病年齡早飲酒或服心得安后震顫顯著減輕無肌強直和運動遲緩1/3患者有家族史第31頁/共51頁鑒別診斷---2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(1)彌散性路易體病(diffuseLewybodydisease)的臨床特征：出現(xiàn)早且迅速進展的癡呆、幻覺帕金森綜合征為主的錐體外系運動障礙可有肌陣攣對左旋多巴反應(yīng)不佳第32頁/共51頁鑒別診斷---2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(2)肝豆狀核變性發(fā)病年齡小，常有其他類型不自主運動有肝臟損害角膜K-F環(huán)血清銅、銅藍蛋白、銅氧化酶活性降低，尿銅增加第33頁/共51頁鑒別診斷---2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(3)亨廷頓舞蹈病主要癥狀為舞蹈-手足徐動樣不自主運動家族史(常顯遺傳)、癡呆及精神癥狀可幫助鑒別遺傳學檢查可以確診第34頁/共51頁鑒別診斷---2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征

(4)多系統(tǒng)萎縮(MSA)主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)癥狀根據(jù)主要癥狀分為：

①紋狀體黑質(zhì)變性(SND)②Shy-Drager綜合征(SDS)③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)第35頁/共51頁治療目的緩解癥狀和生活殘疾避免、推遲或減輕藥物治療并發(fā)癥/不良反應(yīng)神經(jīng)保護性治療，減緩或阻斷神經(jīng)變性過程第36頁/共51頁藥物治療PD仍以藥物治療為主疾病早期無須特殊治療，鼓勵患者多主動運動若疾病影響患者日常生活和工作能力，則需藥物治療第37頁/共51頁藥物治療原理：恢復紋狀體DA與ACh遞質(zhì)系統(tǒng)平衡。包括抗膽堿能藥、多種改善DA遞質(zhì)功能藥物藥物治療只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，需終生服用第38頁/共51頁帕金森病對癥治療：抗膽堿能藥物

震顫明顯、年齡較輕患者，震顫和強直有一定效果，運動遲緩療效較差。常用：安坦(artane)：1~2mg，3次/d口服副作用：口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴重者幻覺、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用第39頁/共51頁帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑機制：補充外源性多巴胺前體左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的控制癥狀藥物--“金標準”

第40頁/共51頁帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑作用：對各期病人均有效，對運動遲緩和肌強直療效好，對震顫亦有效藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多芭、HBS控釋劑、美多芭快左旋多巴+卡比多巴=帕金寧、息寧

第41頁/共51頁帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑治療原則從小劑量開始，緩慢遞增劑量。劑量應(yīng)個體化，根據(jù)患者年齡、癥狀類型、嚴重程度、就業(yè)情況、經(jīng)濟承受能力等選擇藥物飯前或后1小時服用第42頁/共51頁帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑劑型：普通劑型：美多芭控釋劑：息寧(Sinemet)彌散型制劑或水劑：美多芭快

第43頁/共51頁左旋多巴和存活率流行病學研究顯示，長期左旋多巴治療顯著延長PD患者的壽命期望值自左旋多巴應(yīng)用后，PD患者壽命期望值增加了一倍(從<10年到平均20年)第44頁/共51頁帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑副作用：消化道癥狀體位性低血壓、心律失常幻覺、焦慮、錯亂劑未現(xiàn)象、開-關(guān)現(xiàn)象和異動癥等并發(fā)癥第45頁/共51頁您將如何選擇？早還是晚使用左旋多巴？并發(fā)癥的出現(xiàn)生活質(zhì)量第46頁/共51頁延遲使用左旋多巴可能的不利較差的生活質(zhì)量活動能力下降(因跌倒和受傷)較早失去工作能力可能增加死亡率藥物反應(yīng)及療效減低第47頁/共51頁左旋多巴與藥物引起的并發(fā)癥藥效并發(fā)癥病程

5-10年劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動癥僵住現(xiàn)象DA儲存2.01.37認知功能障礙1.47第48頁/共51頁藥物治療并發(fā)癥分類運動癥狀波動(MotorFluctuations)劑末效應(yīng)(Wearing-off)：療效減退