神經(jīng)外科麻醉常見問題與處理江婷婷演示文稿

神經(jīng)外科麻醉常見問題與處理江婷婷演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期日（優(yōu)選）神經(jīng)外科麻醉常見問題與處理江婷婷現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期日麻醉的目標(biāo)Akinesia(immobility)制動/無體動Amnesia/hypnosis遺忘/催眠麻醉的全部？“改善患者的長期轉(zhuǎn)歸是麻醉醫(yī)生始終不渝的使命”---劉進(jìn)現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期日神經(jīng)外科麻醉管理相關(guān)問題呼吸管理液體治療激素應(yīng)用維持腦血流保證腦灌注降低顱內(nèi)壓

麻醉方法循環(huán)管理并發(fā)癥防治現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期日一、血壓與循環(huán)管理現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期日病例：顱腦創(chuàng)傷現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期日9現(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期日顱腦創(chuàng)傷：血壓調(diào)控腦血管自主調(diào)節(jié)功能破壞，CBF隨CPP被動同步改變：維持CPP在50-70mmHg–高血壓：Cushingreflex，不必糾正–低血壓：SBP<90mmHg，盡早糾正?新福林?去甲腎上腺素?多巴胺12現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期日顱腦腫瘤/SAH：血壓調(diào)控維持/恢復(fù)有效循環(huán)血量合理選擇血管活性藥物–新福林、去甲腎、多巴胺–尼莫地平、佩爾地平避免血壓劇烈波動–可能發(fā)生急性腦膨出、腦出血–藥物控制（SBP<180mmHg）13現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期日閉塞性腦血管?。貉獕赫{(diào)控麻醉前評估側(cè)枝循環(huán)血流灌注能力–側(cè)枝循環(huán)良好，血壓維持在術(shù)前范圍內(nèi)–側(cè)枝循環(huán)很差，基礎(chǔ)血壓上提高20%？頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）–術(shù)中動脈夾閉期間：在基礎(chǔ)血壓上提高20%（新福林）–術(shù)后使用藥物控制(SBP<150mmHg)，避免腦出血、NPPB術(shù)中持續(xù)腦功能監(jiān)測：EEG，SEP，MEP，rScO2,…現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期日病變血壓管理無rtPa溶栓BP>220/120處理靜脈rtPa溶栓<180/105動脈溶栓或取栓140-160/90并發(fā)顱內(nèi)血腫SBP120-140蛛網(wǎng)膜下腔出血SBP120-160FlexmanA,DonovanA,GelbAW.AnesthesiologyClinics.2012;30:175急性腦卒中：血壓管理急性腦卒中診斷后盡早監(jiān)測血流動力學(xué)液體治療配合血管活性藥使 用，維持SBP140-180mmHg， DBP<105mmHg，避免誘導(dǎo)期 SBP<140mmHg血管再通后血壓管理與神經(jīng)科和介入治療醫(yī)師溝通rtPa-重組組織型纖溶酶原激活劑，它可以激活纖溶酶原從而溶劑熱血栓，是溶栓領(lǐng)域常用藥，更多用于導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期日病例：腦心綜合癥現(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期日腦心綜合征：處理原則原發(fā)?。═BI、SAH）救治保護(hù)心臟功能,減輕心臟的負(fù)擔(dān)；對有心肌損 害者應(yīng)盡量少用甘露醇，可適當(dāng)選用利尿劑對癥治療現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期日二、氣道與呼吸管理現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期日保護(hù)氣道，預(yù)防胃內(nèi)容物返流誤吸；肺內(nèi)誤吸物的吸引與灌洗確保充足通氣，防治低氧血癥和高碳酸血癥重型顱腦創(chuàng)傷（GCS3-8分）應(yīng)及時(shí)行氣管插管，呼吸支持治療顱底骨折禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管（鼻咽通氣 道），下頜骨多發(fā)骨折避免經(jīng)口插管加重?fù)p傷顱腦創(chuàng)傷現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期日病例：頸椎骨折約1%-3%閉合性顱腦損傷合 并頸椎骨折（75%發(fā)生發(fā)生 于C3-C7）放射學(xué)檢查包括前后位、側(cè)位、齒狀突的張口位法制頸椎骨折、脊髓損傷的進(jìn)一步加重現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期日頸椎骨折:氣管插管不能除外頸椎骨折時(shí)，推薦使用頸托–助手一，軸線固定脊椎，使枕骨緊貼背板–助手二，下壓環(huán)狀軟骨–保留頸托或其后半部HastingsRH&MarksJD.AnesthAnalg73:471-82,1991.現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期日插管：頸椎移位置入喉鏡前

置入喉鏡后WaltlB,etal.Anaesthesia2001;56:221-6.現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期日過度通氣降低顱內(nèi)壓PaCO2–pH,腦血管擴(kuò)張，CBF–pH,腦血管收縮，CBF–PaCO21mmHg，CBF2-4%現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期日臨床應(yīng)用短時(shí)使用預(yù)防使用24hr內(nèi)控制目標(biāo)

–PaCO235mmHg適度使用30-35mmHg嚴(yán)密監(jiān)測

–PaCO2<30mmHg*

*SjO2，AVDO2，CBF---適度短時(shí)---現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期日神經(jīng)外科：術(shù)后肺部并發(fā)癥高危人群高危患者全麻術(shù)后20%-30% 存在中度到重度術(shù)后肺部并 發(fā)癥–肺不張–急性肺損傷/ARDSWeiserTG,etal.Lancet2008;372:139–44.JohnsonRG,etal.JAmCollSurg2007;204:1188–98.FinksJF,etal.NEnglJMed2011;364:2128–37..ShanderA,etal.CritCareMed2011;39:2163–72現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期日保護(hù)性肺通氣策略（LPVS）低潮氣量(6-8ml/kg)最佳PEEP(PV環(huán))：>5cmH2O肺復(fù)張手法（RM）避免長時(shí)間吸入高濃度氧–FiO240％-60%28現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期日氣管插管時(shí)口腔粉紅色泡沫樣粘液病例：TBI-肺水腫插管后雙肺布滿濕羅音導(dǎo)管內(nèi)不停流出粉紅色 液體，SpO285-92%現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期日神經(jīng)源性肺水腫（NPE）流行病學(xué)–顱內(nèi)出血(包括SAH)：71%–顱腦創(chuàng)傷(TBI)：1%–癲癇：2%–病死率：60%-100%發(fā)病機(jī)理：機(jī)制不清–血流動力學(xué)說–沖擊傷理論–肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期日NPE：治療積極治療腦損傷，改善腦功能，迅速有效降低顱內(nèi)壓呼氣末正壓（PEEP）從3~5cmH2O開始,至滿意氧合水平,一般<15cmH2O現(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期日三、液體治療與監(jiān)測現(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期日血管內(nèi)外水分布：滲透壓血漿組織間液晶體滲透壓(Kpa)膠體滲透壓(Kpa)總滲透壓(Kpa)724.1 3.1727.2

723.3 0.53723.8血漿膠體滲透壓在血漿總滲透壓中占比例很少（0.5%），但對維 持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起重要的作用血漿與組織間液的滲透平衡取決于毛細(xì)血管壁兩側(cè)的靜水壓、膠 體滲透壓、毛細(xì)血管通透性現(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期日基本原則?維護(hù)循環(huán)血容量穩(wěn)定?多伴有低血容量，但被代償性高血壓掩蓋?維持血漿滲透壓，避免膠體滲透壓明顯降低–鈉離子不能通過血腦屏障?配合血管活性藥物的使用，盡早防治低血壓，維持CPP50-70mmHg以上現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期日平衡液平衡液病例：代償性高血壓掩蓋血容量不足

甘露醇現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期日預(yù)先容量補(bǔ)充平衡液平衡液琥珀酰明膠甘露醇現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期日0.9%NaCIRinger`slactate膠體液

晶體液葡萄糖

血制品Wholeblood天然膠體

Albumin人工膠體

Gelatin Dextran HES VoluvenPRBCFFPPlasmaproteins

?液體種類的選擇現(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期日液體種類小結(jié)晶體：葡萄糖/林格式液/生理鹽水？葡萄糖：降低滲透壓、加重缺血時(shí)腦損傷林格式液：滲透濃度272～275mM生理鹽水：滲透濃度309mM。大量補(bǔ)液時(shí)生理鹽水優(yōu)于林格氏液膠體：人工膠體?膠體在維持血漿膠體滲透壓方面有優(yōu)勢，但BBB受損后膠體分子同樣能通過血腦屏障現(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期日液體治療：監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)HRNIBPSPO2尿量頸靜脈充盈度皮膚色澤和溫度有創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)CVPIABPPAWPEDVSVV(FloTrac)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Hb、Hct血?dú)?、電解質(zhì)血乳酸血糖胃粘膜PH（Phi）凝血功能UCG，TEE

臨床尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法，需要對

患者進(jìn)行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷現(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期日液體治療的動態(tài)指標(biāo)每搏輸出量變異度(strokevolumevariation，SVV)收縮壓力變異(systolicpressurevariation，SPV)脈搏壓力變異(pulsepressurevariation，PPV)現(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期日四、糖皮質(zhì)激素使用現(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期日糖皮質(zhì)激素減少液體滲出（血管源性腦水腫）–穩(wěn)定血腦屏障–抑制炎癥反應(yīng)維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能（細(xì)胞毒性腦水腫）–穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞亞膜的結(jié)構(gòu)–維持能量代謝和離子轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)在是36頁\一共有39頁\編輯于星期日––對照組甲強(qiáng)龍組：負(fù)荷量2g；維持量0.4mg/hr，持續(xù)48h

Lancet2004;364:1321 Lancet2005;365:1957

CRASH研究

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