腫瘤放射治療學中級考題小記

一、流行病學20世紀50年代死亡率前三：呼吸疾病、傳染病、肺結(jié)核；20世紀70年代死亡率前三：腦血管病、心血管病、腫瘤；20世紀90年代死亡率前三：惡性腫瘤、腦血管病、呼吸疾?。?1世紀死亡率前三：腦血管、腫瘤、呼吸疾病和心臟病。我國縣城惡性腫瘤死亡率前三：胃癌、肝癌、食管癌。我國城市前五位死亡原因：腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)病、損傷和中毒；我國農(nóng)村前五位是：腦血管病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)、心臟病、損傷與中毒。八大腫瘤：口腔癌、肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、大腸癌、宮頸癌。我國惡性腫瘤趨勢：上升的有：肺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、膀胱癌；下降的有：食管癌、胃癌、子宮頸癌、鼻咽癌。惡性腫瘤：淋巴瘤、內(nèi)胚竇瘤、精原細胞瘤、黑色素瘤。20世紀70年代我國女性癌癥死亡率順位是：食管癌、胃癌、宮頸癌、肝癌、肺癌。20世紀90年代我國女性人群腫瘤死亡的前四位是：胃癌、食管癌、肝癌、肺癌。腫瘤流行病學是研究腫瘤在人群中的分布規(guī)律、流行原因和預防措施的一門學科?；疾÷?發(fā)病率X平均病程。當前癌癥防治最好的是食管癌。吸煙與肺癌、口腔癌、下咽癌、食管癌、胃癌、膀胱癌及心腦血管疾病有關(guān)。放射線與白血病、乳腺癌、肺癌及甲狀腺癌有關(guān)。苯并芘與肺癌、皮膚癌；碑與皮膚癌、肺癌、肝癌有關(guān)。我國白血病的平均發(fā)病率為2-3/10萬人口。我國黑色素瘤發(fā)病率為0.4-0.5/10萬。我國每年腫瘤新發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)分別為160萬，130萬。鼻咽癌高發(fā)地區(qū)在我國南方各省，本病約占該地區(qū)頭頸部惡性腫瘤的70%以上。腎癌占全身惡性腫瘤約3%。控制吸煙可降低患癌風險的比率30%。鼻咽惡性腫瘤的最常見類型為鱗癌，達95%以上。鼻咽癌就診時以頸部腫塊為主訴有40%。食管癌最常見為鱗癌，達90%以上。喉癌的鱗癌占90-98%。下咽癌男比女2:1。二、腫瘤機制腫瘤發(fā)生發(fā)展5個階段：癌前病變、原位癌、浸潤癌、局部或區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移、遠處播散。全身任何部位，除頭發(fā)和指甲以外，都可以發(fā)生腫瘤。癌基因分類：1）生長因子，如PDGF、FGF32）生長因子受體，如ERBB1，表皮生長因子受體；3）信號轉(zhuǎn)導分子，如5股、ABL、ROS；4）轉(zhuǎn)錄因子，如MYC、JUN、FOS；5）細胞周期蛋白，如CyclinD、E,CDK4；6）細胞凋亡調(diào)節(jié)分子，如Bcl-2。MDR與腫瘤多藥耐藥性相關(guān)的基因。Nm23與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)。ret與家族遺傳性多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤II型的發(fā)生、發(fā)展起關(guān)鍵作用的癌基因。NAT2基因多態(tài)性造成不同人種膀胱癌發(fā)病率的差異。RAS作為癌基因，也為蛋白激酶。乙型肝炎病毒的癌蛋白是X蛋白。乳腺癌患者HER-2基因擴增或過度表達的約有20-30%提示對CMF（CTX+MTX+5-FU及他莫昔芬耐藥，預后差。人類腫瘤中p53常發(fā)生突變，發(fā)生頻率約為50%以上。Rb定位于第13號染色體上。細胞周期中重要調(diào)節(jié)蛋白包括：1）細胞周期蛋白和周期蛋白依賴性激酶（CDKs），2）CDK抑制蛋白（CKI）。CKIs有兩個主要家族，一個是CIP/kip家族，如p21?p27，p57主要與CDK2抑制有關(guān)，另一個是INK4家族，p16、p15、p18、p19，主要與CDK4和CDK6的抑制密切相關(guān)。細胞周期能否啟動進行細胞增殖，主要調(diào)控點在G1期。哺乳動物以分裂延緩為標準，G2期最敏感。細胞增殖周期中，M期大約持續(xù)0.5-1.5h。對熱療最敏感的細胞期是S期。細胞凋亡的主要信號通路有死亡受體途徑（TNFR）和線粒體途徑。膜受體的基本類型包括：離子通道受體、催化型受體、G蛋白偶聯(lián)受體。G蛋白偶聯(lián)受體是間質(zhì)瘤良惡性的組織學標準主要是依據(jù)核分裂象計數(shù)和腫瘤體積的大小。乳腺癌癌前病變有：1）小葉瘤變，如小葉原位癌；2）導管內(nèi)增生性病變，如導管上皮增生，導管不典型增生，導管原位癌；3）微浸潤癌；4）導管內(nèi)乳頭狀腫瘤，如導管內(nèi)乳頭狀瘤，導管內(nèi)乳頭狀癌，囊內(nèi)性乳頭狀癌。Ewing肉瘤的分化程度為G2，T1-2M0，對放療極為敏感。Kurkenberg瘤本質(zhì)胃粘液瘤。腫瘤細胞永生化過程包括細胞周期失調(diào)、端粒酶激活、逃避老化期及危機期。成浸潤性生長的良性腫瘤有纖維瘤病。機體抗腫瘤的免疫學機制以ADCC為主。靜止T細胞表達I型HLA抗原。殺瘤作用無腫瘤特異性和MHC限制性的是NK細胞。卵巢無性細胞瘤較好的腫瘤標記物LDH。正常肝組織在有氧條件下氧化供能約占99%而糖酵解僅占1%但肝癌組織糖酵解功能可高達50%。一個惡變后的細胞經(jīng)30次倍增后，可長成直徑1cm大小的腫塊，此時的細胞數(shù)約為09。臨床影像學檢測到1cm3的腫瘤，其細胞數(shù)大概為109?？杀粰C體正常或強化的免疫細胞消滅的腫瘤細胞數(shù)為106以下。機體免疫功能可控制的殘留癌細胞數(shù)目5X105。三、臨床輔助檢查CT作為肺癌的分期檢查，腳側(cè)應包括膈肌水平。韋氏環(huán)非霍奇金淋巴瘤的常見病理類型B細胞型。淋巴細胞增生與淋巴瘤在冷凍切片上難以鑒別，須待石蠟切片診斷。鑒別霍奇金淋巴瘤腫瘤殘留、復發(fā)與纖維化時，可用67錢核素掃描。食管拉網(wǎng)脫落細胞學檢查的準確率可達90%。、臨床基礎(chǔ)知識中國最早腫瘤?？漆t(yī)院：天津省腫瘤醫(yī)院。播散取向很?。浩つw癌，播散趨勢明顯：小細胞肺癌、骨肉瘤、睪丸腫瘤。近代腫瘤外科治療開始于19世紀末。現(xiàn)代腫瘤學的發(fā)展過程中，化療藥物治療惡性腫瘤的最早的臨床應用是1946年Rhoads等用氮芥治療淋巴瘤取得成功。巴黎抗癌憲章頒布于2000年。目前國際規(guī)定抗腫瘤新藥可在III期臨床實驗后上市。臨床試驗單位有關(guān)臨床試驗的資料應當保存至少5年。目前抗腫瘤藥物臨床試驗考察的指標中最重要的越期有效率，然后是緩解期、進展時間，有可能進一步提供以下指標：無病生存時間、總生存時間。ZD1839和安慰劑對照研究的臨床試驗ISEL。比較吉非替尼劑量療效的臨床試驗是IDEAL。發(fā)展中國家女性最常見腫瘤宮頸癌。骨轉(zhuǎn)移常見于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、腎癌、甲狀腺癌、宮頸癌、骨及軟組織肉瘤等惡性腫瘤。各腫瘤的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率：前列腺癌65-75%，胃癌13%，食管癌5-7%，宮頸癌5%，胃腸間質(zhì)瘤較少出現(xiàn)腹腔外轉(zhuǎn)移。五、臨床治療類預防預防皮膚癌的最好方法是避免皮膚曬傷?？刂莆鼰熆山档突及╋L險的比率30%。治療原則陰道后壁上1/3透明細胞癌，臨床分期為I期，應根治性手術(shù)。陰道后壁腫瘤，應以腔內(nèi)照射為主，不用增加外照射劑量。陰道低分化鱗癌III期治療原則以放療為主，輔以化療。陰道口糜爛性小細胞癌首選手術(shù)+放療。顱咽管瘤治療手術(shù)+放療為主。骨肉瘤主要誘導化療+手術(shù)。頭頸部非腺體來源的鱗癌最常用序貫治療為R+S。頭頸部腺體來源的癌常用為S+R。放射治療胰腺癌最佳方案為外放射+術(shù)中放療。減量外照射+后裝腔內(nèi)照射適用于鼻咽癌T1N0M0O軟骨肉瘤治療以手術(shù)為主（化療不敏感），切緣陽性輔以術(shù)后放療。手術(shù)外陰鱗癌II期，合并冠心病，行根治術(shù)及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)后宜觀察。滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)是術(shù)后腫瘤手術(shù)后殘留腫瘤小于1-2cm。1882年Hatsted首創(chuàng)乳腺癌根治術(shù)，建立腫瘤外科治療的基本原則整塊切除原則。腫瘤外科手術(shù)應先結(jié)扎靜脈，減少腫瘤血行播散。化療特別是烷化劑、亞硝脲類藥物引起第二腫瘤的概率最高。在晚期大腸癌最有效的方案之一是氟尿嘧啶聯(lián)合甲酰四氫葉酸鈣，因可調(diào)劑氟尿嘧啶代謝，增強其活性。新輔助化療最早用于乳腺癌?？úc順伯相比骨髓抑制較明顯?；熞鸸撬枰种?，容易出血常發(fā)生于血小板小于50000/噬小于3時出血危險明顯增加。順伯致吐作用強。化療藥物抗代謝藥物主要作用于S期?；熕幬锏膭┝?反應取消見于淋巴瘤、睪丸腫瘤、乳腺癌、SCLC，這是臨床應用高劑量化療的基礎(chǔ)，NSCLC不存在，則增加化療劑量并不能提高療效。研究提示維拉帕米、利血平、吩噻嗪及環(huán)抱素A具有逆轉(zhuǎn)化療藥物耐藥效用。放療單獨放療能治愈的腫瘤有早期鼻咽癌、喉癌、皮膚癌等。晚飯應組織a/B比值為3,早反應組織為10。下咽癌梨狀窩底部位放療療效較好。下咽癌的下咽后壁癌分化較差。乳腺癌根治術(shù)后放療降低局部復發(fā)率，不提高生存率。乳腺癌的內(nèi)乳區(qū)照射時內(nèi)乳參考點中線旁3cm,皮下3cm。前列腺癌的永久組織照射源一般采用1125。吸收劑量1Gy等于1J每Kg。鉆源平均每月衰減1%。軟組織肉瘤術(shù)后放射治療是術(shù)后10-20d,即2周。軟組織肉瘤術(shù)前照射淋巴結(jié)區(qū)指征腫瘤接近淋巴結(jié)區(qū)（相距＜10cm）。陰莖癌放射治療后陽痿不是并發(fā)癥。早期陰莖癌根治性放療，保留陰莖，維持生理功能。膀胱癌術(shù)后放療中最易產(chǎn)生放射損傷的器官是殘存膀胱。術(shù)前放療對T3期膀胱癌，約50%以上病例可以分期下降。軟組織肉瘤術(shù)前照射淋巴結(jié)區(qū)指征腫瘤接近淋巴結(jié)區(qū)（相距＜10cm）。腫瘤直徑〉2cm,有衛(wèi)星結(jié)節(jié)當行陰莖癌姑息放射治療。一般是細胞喪失增值能力的平均致死劑量＜2Gy。平均致死劑量是殺死63%細胞的劑量。高LET射線照射的氧增強比約為接近1左右。在細胞周期的腫瘤細胞，對放射線最不敏感的周期是S期，最敏感是G2/M期。腫瘤病人病程中需要做放療的約占85%。在放射治療過程中，氧效應的機制主要是固定DNA損傷。放射增敏劑使腫瘤組織的量效曲線左移。質(zhì)子治療具有高線性能量傳遞（LET）的物理特點?？熘凶又委熅哂懈呔€性能傳遞的生物特點而無劑量分布。CO60全擋時所需鉛的厚度是5個半價層，達5cm。CO60最大能量吸收發(fā)生在皮膚0.5cm處。鉆源平均每月衰減1%。6MVX線全擋時所需鉛的厚度6.5cm。不同能量的電子束有效治療深度（cm）為電子束能量（MeV）的1/3-1/4。顱咽管瘤放射劑量應控制在50-60Gy。肝海綿竇血管瘤的推薦放療劑量20-30Gy。外陰癌單純放療劑量60-70Gy/6-8周。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療劑量50-60Gy。喉癌術(shù)后放療的劑量50Gy。前列腺癌根治劑量70-76Gy。陰莖癌姑息放射治療應30-40Gy后再根據(jù)病情加量。外陰高分化鱗癌II期行根治術(shù)及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后腹股溝照射劑量50-60Gy/5-6周。子宮內(nèi)膜低分化腺癌，侵及肌層達漿膜下，術(shù)后放療40-50Gy。低度惡性非霍奇金淋巴瘤IV期病人全身照射時總劑量為150cGy。預防照射胚胎橫紋肌肉瘤鄰近淋巴結(jié)的照射劑量不超過50Gy。直腸癌根治術(shù)后常規(guī)分割放射治療的劑量50Gy。直腸癌局部生長表現(xiàn)為環(huán)繞腸管蔓延的傾向，上下蔓延的距離很少超過5cm。上頜竇癌眶底或后壁破壞術(shù)前放療60Gy?；羝娼鹦璺晤A防照射病例，肺預防照射劑量為16.5Gy。軟組織肉瘤擴大切除術(shù)■放療中，采用縮野，根治量65Gy,分別在50和60Gy是兩次縮野。嚴重并發(fā)癥的II期子宮內(nèi)膜癌喊著腔內(nèi)照射F點和A點的計量比最佳為3:2。常規(guī)放療小腸的耐受劑量是50Gy。全肝照射的TD5/5劑量為25Gy。全肺照射的TD5/5劑量為15Gy。全肺放療是最大劑量不能超過30Gy。全晶體照射的TD5/5劑量為10Gy。10cm脊髓的TD5/545Gy。卵巢的最小耐受劑量為2-3Gy。直腸耐受劑量55-60Gy。小腸耐受劑量45-50Gy。原發(fā)扁桃體的IA期非霍奇金淋巴瘤的放射野設(shè)計為品字野+斗篷野。HD的斗篷野是下界為胸10下緣。垂體瘤的射野雙顳側(cè)野+額前野。上頜竇癌常規(guī)放療是左右兩側(cè)對穿野照射，后壁侵犯時應達到60Gy。舌根癌根治性放療照射野第一階段方案雙側(cè)面頸野+雙下頸、鎖骨上野。出現(xiàn)暫時性放射性脊髓炎癥一般在放療后3-6月。輔助治療目前生物治療療效比較肯定的有胃癌。用于抑癌基因治療的是p53。生物治療主要用于白血病、腎癌、黑色素瘤、淋巴瘤和多發(fā)骨髓瘤。EGFR-TKI相關(guān)皮膚不良反應中位時間1-2周。表皮生長因子受體抑制劑相關(guān)不良反應最常見是丘疹膿皰型病變。吉非替尼治療復發(fā)晚期NSCLC的癥狀改善率為40%。比較吉非替尼劑量療效的臨床試驗是IDEAL。吉非替尼治療有效的患者，癥狀改善的中位時間是8-10天?，F(xiàn)有研究表明，易瑞沙和特羅凱相比，優(yōu)勢可能是皮疹等副反應較輕。前列腺癌的永久組織照射源一般采用1125。白細胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子和集落刺激因子都屬于細胞因子治療，重組人病毒屬于基因治療。過繼性細胞免疫治療中常用到IL-2。FDA批準用于轉(zhuǎn)移性腎癌的是IL-2。第一個應用于臨床的重組基因細胞因子是IFN-a。IFN-a的主要有效病種是腎癌、毛細胞白血病、惡性黑色素瘤、慢性粒細胞白血病。常規(guī)高溫熱療的溫度范圍是41-45度。最早應用于抗腫瘤臨床治療的單克隆抗體是利妥昔單抗。第一個被FDA批準的酪氨酸激酶抑制劑是伊馬替尼。由于貝伐單抗可影響傷口愈合潛在危險，手術(shù)后進行貝伐單抗治療至少間隔4周。嗎啡根據(jù)現(xiàn)有用藥量換算：300mg口服量=100mg靜脈量=10mg硬膜外注射量=1mg鞘內(nèi)注射量。哌替啶易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性，生物利用度差，不推薦用于癌癥疼痛治療。嗎啡緩釋片口服后由胃腸道粘膜吸收，血藥濃度達峰需2-3h,消除半衰期約3.5-5h。布洛芬每日的最高限量3.2g。治療評估上腔靜脈壓迫綜合征放療緩解率為80%以上。術(shù)前放療對T3膀胱癌，50%以上可分期下降。I期精原細胞癌治愈率為98%。I期睪丸精原細胞瘤睪丸切除術(shù)后復發(fā)率為20%左右（18%歐美）。曲妥珠單抗單藥治療Her-2過表達乳腺癌有效率是20%。利妥昔單抗聯(lián)合化療治療B細胞淋巴瘤有效率90%以上。伊馬替尼單藥治療慢粒血液學晚期緩解率是98%。晚期轉(zhuǎn)移性腎癌中白介素-2單藥有效率10-20%。大多數(shù)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者用白介素2治療的有效范圍為10-20%（15-20，6%可完全緩解）。應用白介素-2具有肯定療效的實體瘤是腎癌、黑色素瘤和非霍奇金淋巴瘤。乳腺癌內(nèi)分泌治療ER和PR均陽性有效率為60-70%，單獨陽性為30%左右，兩者均陰性則有效率小于10%。治療霍奇金病的MOPP方案引起病人性腺發(fā)育不良的發(fā)生率80%以上。六、腫瘤預后低度惡性非霍奇金淋巴瘤分期中III、IV期多，進展緩慢。上頜竇癌的預后不良因素之一是底壁破壞。影響胸腺瘤預后的有是否浸潤型侵犯。小淋巴細胞性非霍奇金淋巴瘤與慢性淋巴細胞白血病是一種病的兩種方面。肺癌術(shù)后腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移常發(fā)生在半年至2年內(nèi)。黑色素瘤5年生存率I期90%，II70%，III50%，IV10%。胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤術(shù)后放療的5年生存率約為50%。NSCLC單純放療的5年生存率是＜2%0聲門上區(qū)喉癌放射治療的5年生存率50%左右。T3N1M1喉癌5年生存率60%。骨肉瘤綜合治療5年生存率可達75%左右。尤文肉瘤通過綜合治療5年生存率70%以上。UICCT1N0M0，活動部舌癌經(jīng)積極有效治療后5年生存率可達80%左右（80-90%）。七、轉(zhuǎn)移及分期食管下段癌，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約20-30%。胸下段食管癌，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約30%。胸上段食管癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為50%。胸下段食管癌膈下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為40-50%?；羝娼鸩∈装l(fā)為頸部淺表淋巴結(jié)為60%。HD縱隔受侵概率50-60%。聲門上區(qū)喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約40%左右（37.7-42%）。肺癌術(shù)后腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移常發(fā)生在半年至2年內(nèi)。扁桃體癌上頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約54-85%，40歲以前病人高達91%。肺小細胞未分化癌生存2年以上者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為80%。早期乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)后，放療后局部區(qū)域復發(fā)率一般為＜15%。浸潤型膀胱癌治療后最常見的失敗原因局部復發(fā)30-50%。上頜竇癌放射治療失敗的主要原因是局部為控制或局部復發(fā)。上頜竇腫瘤局部復發(fā)率45.2-60%,為治療失敗主要原因局部晚期乳腺癌治療失敗的主要原因是遠處轉(zhuǎn)移，發(fā)生率達70%。中晚期下咽癌根治性放射治療后失敗的主要原因是遠處轉(zhuǎn)移。肺癌治療最主要失敗原因是血行轉(zhuǎn)移。腦原發(fā)非霍奇金淋巴瘤治療失敗主要原因淋巴結(jié)廣泛受侵。八、其他類一個惡變后的細胞經(jīng)30次倍增后，可長成直