臨床醫(yī)學(xué)概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡優(yōu)秀課件

臨床醫(yī)學(xué)概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡第1頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三本病的概念、發(fā)病概況、病因和發(fā)病機(jī)制（了解）本病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)（掌握）本病患者妊娠的條件及注意事項(xiàng)（了解）本病的常用治療藥物及預(yù)后（了解）狼瘡腎炎的發(fā)病機(jī)制（了解）教學(xué)要求第2頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)預(yù)后第3頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

SLE：是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)。SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性，男:女=1:7-9我國(guó)的患病率為1/1000概述第4頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

確切病因未明，與多種因素有關(guān)：1.遺傳2.環(huán)境因素3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9一、病因和發(fā)病機(jī)制第5頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.遺傳流行病學(xué)：近親發(fā)病率5%-13%；同卵雙胎發(fā)病率5-10倍于異卵雙胎;不同人種發(fā)病率有差異：有色>白人;存在易感基因，是個(gè)多基因相關(guān)疾??；基因位點(diǎn)與自身抗體的類型有關(guān):HLA-DQB1與dsDNA有關(guān)；HLA-DQW6與抗Sm抗體有關(guān)。第6頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.環(huán)境因素（1）陽(yáng)光紫外線照射使皮膚上皮細(xì)胞凋亡，上皮細(xì)胞核DNA解聚作為自身抗原（胸腺嘧啶二聚體）產(chǎn)生自身抗體引起光敏感紫外線波長(zhǎng)290-320nm，可透云層和玻璃（2）藥物、化學(xué)制劑、微生物病原體：含芳香族胺或聯(lián)胺基團(tuán)的藥物可出現(xiàn)狼瘡樣癥狀：肼苯達(dá)嗪、異煙肼、青霉胺等（需慎用）含補(bǔ)骨脂素的食物（芹菜、無(wú)花果等）、藥物（四環(huán)素、磺胺）可增強(qiáng)光敏感的潛在作用感染（病毒）第7頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷第8頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機(jī)制

內(nèi)、外因素的作用導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，自體免疫耐受減弱，在活化T細(xì)胞的刺激下，B細(xì)胞產(chǎn)生多種自身抗體。通過(guò)①致病性自身抗體（如抗血小板抗體、抗磷脂抗體等）；②致病性免疫復(fù)合物（因免疫復(fù)合物形成過(guò)的質(zhì)和量異常、免疫復(fù)合物清除障礙等）；③T細(xì)胞及NK細(xì)胞功能異常，對(duì)CD4+T細(xì)胞的抑制減弱。最終導(dǎo)致血細(xì)胞及組織損傷。第9頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病理主要病理改變：炎癥反應(yīng)和血管異常結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性（免疫復(fù)合物及纖維蛋白構(gòu)成的嗜酸性物質(zhì)沉積于結(jié)締組織）結(jié)締組織的基質(zhì)粘液性水腫壞死性血管炎第10頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病理特征性改變（陽(yáng)性率不高）蘇木紫小體（細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊）洋蔥皮樣改變（小動(dòng)脈周?chē)@著向心性纖維增生）免疫熒光：免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積

第11頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正?；蜉p微病變型（I型）系膜病變型（II型）局灶增殖型（III型）彌漫增殖型（IV型）膜性病變型（V型）腎小球硬化型（VI型）第12頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降、淋巴結(jié)腫大等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤(pán)狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑第13頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第14頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過(guò)敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無(wú)痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)第15頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三網(wǎng)狀青斑第16頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見(jiàn)，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),病變堅(jiān)實(shí)，可有壓痛。第17頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3、關(guān)節(jié)、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎4、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型5.心血管心包炎最常見(jiàn)、中小量心包積液10%有心肌損害：氣促、心前區(qū)不適、心律失常、心衰。10%有周?chē)懿∽冄ㄐ匝苎?/p>

第18頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三6、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎：兩肺彌漫性肺泡浸潤(rùn)性病灶。肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓7.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者肝大、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，

少數(shù)并發(fā)急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、腸壞死、腸梗阻第19頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動(dòng)病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙;

幻覺(jué)、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周?chē)窠?jīng)均可受累嚴(yán)重頭痛可以是SLE的首發(fā)癥狀。第20頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三9、血液系統(tǒng)貧血：見(jiàn)于60%的活動(dòng)期SLE，10%為溶血性貧血，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽(yáng)性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽(yáng)性，可發(fā)生各系統(tǒng)出血。輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大：15%患者10、其他癥狀：抗磷脂抗體綜合征：動(dòng)靜脈血栓形成、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少。繼發(fā)性干燥綜合征:唾液腺和淚腺功能不全。眼：約15%患者有眼底改變：出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)第21頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽(yáng)性

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS第22頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）第23頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血常規(guī):全血細(xì)胞減少、血沉增快2.尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白減少，球蛋白增高，嚴(yán)重腎損害者尿素氮↑，肌酐↑第24頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（一）抗核抗體譜

1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn),見(jiàn)于幾乎所有的SLE患者，特異性低

2.抗雙鏈DNA抗體：抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一，特異性高，敏感性70%多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期二、免疫學(xué)檢查1.自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型第25頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

3.ENA抗體（抗可溶性抗原（ENA）抗體）（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽(yáng)性不代表疾病活動(dòng)性（2）抗RNP抗體：陽(yáng)性率40％,往往與雷諾現(xiàn)象及肌炎有關(guān)（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體）：陽(yáng)性說(shuō)明病情活動(dòng)，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害第26頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)原抗體多見(jiàn)于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA第27頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

2.補(bǔ)體常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測(cè)

C3下降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)第28頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（1）、狼瘡帶試驗(yàn)(LBT)：①LBT：免疫熒光法檢測(cè)沉積于真皮和表皮間之間的免疫球蛋白；②陽(yáng)性與陰性的意義：陽(yáng)性率50％，可出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性：③取材的部位：腕上方的正常皮膚。狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性3.免疫病理檢查

第29頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

（三）、腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值?？砂l(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物顆粒在腎小球基底膜沉積。LN的免疫病理表現(xiàn)

第30頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（四）X線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液心包、胸膜腔積液第31頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年修訂）1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤(pán)狀紅斑(Discoidrash)3.光過(guò)敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項(xiàng)中將狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性改為APL陽(yáng)性)11.抗核抗體陽(yáng)性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽(yáng)性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%五、診斷要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)第32頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤(pán)狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過(guò)敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學(xué)異?？购丝贵wLUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常第33頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2009SLICC（國(guó)際協(xié)作組）修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)

1.急性或亞急性皮膚狼瘡

2.慢性皮膚狼瘡

3.口腔/鼻潰瘍

4.不留瘢痕的脫發(fā)

5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或兩個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛

6.漿膜炎

7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型

8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)

9.溶血性貧血

10.白細(xì)胞減少（至少一次<4000/mm3）或淋巴細(xì)胞減少（至少一次<1000/mm3）

11.至少一次血小板減少(<100,000/mm3)

第34頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍

2.抗ds-DNA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測(cè)，需兩次高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍）

3.抗sm陽(yáng)性

4.抗磷脂抗體

①狼瘡抗凝物陽(yáng)性

②梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性

③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度

④抗β2糖蛋白1陽(yáng)性

5.低補(bǔ)體

①低C3

②低C4

③低CH50

6.在無(wú)溶血性貧血者，直接coombs試驗(yàn)陽(yáng)性

第35頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三患者如果滿足下列條件至少一條，則歸類于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1.有活檢證實(shí)的狼瘡腎炎，伴有ANA陽(yáng)性或抗ds-DNA陽(yáng)性；2.患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。在入選的患者中應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)，較ACR標(biāo)準(zhǔn)有更好的敏感性(94%vs.86%)，并與ACR標(biāo)準(zhǔn)有大致相同的特異性(92%vs.93%)，同時(shí)明顯減少誤分類(p=0.0082)。第36頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

鑒別診斷

需與抗可溶性抗原（ENA）抗體各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別。第37頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三SLE病情的判斷

疾病的活動(dòng)性常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重并發(fā)癥感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重第38頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三SLEDAI評(píng)分：抽搐（8分）精神異常（8分）腦器質(zhì)性癥狀（8分）視力下降（8分）顱神經(jīng)受累（8分）狼瘡頭痛（8分）腦血管意外（8分）血管炎（8分）關(guān)節(jié)炎（4分）肌炎（4分）管型尿（4分）血尿（4分）蛋白尿（4分）膿尿（4分）新出皮疹（2分）脫發(fā)（2分）口腔潰瘍（2分）補(bǔ)體降低（2分）抗dsDNA陽(yáng)性（2分）發(fā)熱（1分）血小板減少（1分）白細(xì)胞減少（1分）前10天內(nèi)總分≥10分疾病活動(dòng)第39頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三六、治療要點(diǎn)

早期診斷、早期治療，個(gè)體化治療治療原則：疾病活動(dòng)且病情重的患者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用第40頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.一般治療

心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒急性活動(dòng)期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激藥物，陽(yáng)光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染第41頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）

根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用①不甚嚴(yán)重的患者：糖皮質(zhì)激素劑型：潑尼松或甲潑尼龍；給藥途徑：口服；起始劑量：潑尼松0.5-1mg/kg體重；晨起頓服。減藥時(shí)間：病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)；減藥速度：開(kāi)始每1-2周減原劑量的10%，減至0.5mg/kg后速度更慢；理想維持劑量：潑尼松每日10mg。第42頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三②重癥SLE患者（急進(jìn)性腎衰、神經(jīng)精神狼瘡、嚴(yán)重溶血性貧血）：糖皮質(zhì)激素劑型：甲基強(qiáng)的松龍；給藥途徑：靜脈沖擊；起始劑量：甲潑尼龍500-1000mg/靜滴5%葡萄糖溶液250ml/qd*3天；沖擊時(shí)間：3天，必要時(shí)1周后可重復(fù)沖擊后治療：同上述病情不甚嚴(yán)重的SLE患者；理想維持劑量：潑尼松不超過(guò)10mg/天。第43頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

激素不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量第44頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.免疫抑制劑

較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，減少激素；應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的副作用。常用藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤片、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、羥氯喹、雷公藤多甙片第45頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量0.5～1.0g/m2或（10～16mg／kg），每2～4周1次，8次后，改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時(shí)，暫停使用第46頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（2）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服1～2mg／kg.副作用：骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應(yīng)。（3）環(huán)孢素（cyclosporin）

大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日3～5mg／kg，分2次服，3個(gè)月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害第47頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（4）嗎替麥考酚酯

(mycophenolatemofetil，MMF)

可與激素，或其他免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用

（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)0.2bid

對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對(duì)視力有影響.（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)10mgtid

有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對(duì)性腺的毒性（7）甲氨蝶呤7.5～10mg，每周口服或靜注。副作用：骨髓抑制，肝腎功能損害，胃腸道反應(yīng)第48頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4.大劑量免疫球蛋白IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴(yán)重感染者每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天第49頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三藥物治療方案輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無(wú)效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg。一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg～1mg/kg。重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板減少伴出血傾向時(shí)，潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍沖擊療法，同時(shí)免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg。第50頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三SLE與妊娠

SLE具備下列條件者能夠安全妊娠沒(méi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上密切監(jiān)測(cè)第51頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽(yáng)性者，妊娠時(shí)應(yīng)服低劑量阿司匹林（50mg/d）激素通過(guò)胎盤(pán)時(shí)被滅活（但地塞米松和倍他米松例外），不會(huì)對(duì)胎兒有害，妊娠時(shí)及產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療產(chǎn)后避免哺乳第52頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三狼瘡性腎炎

（1）發(fā)生情況：SLE腎臟累及發(fā)生率100%，最常見(jiàn)、嚴(yán)重的臨床損害，SLE慢性期的主要死因之一。（2）發(fā)病機(jī)制：腎臟內(nèi)有循環(huán)免疫符合物或/和原位免疫符合物沉積，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎臟損傷。（3）病理：SLE腎炎分腎小球腎炎分I-Ⅵ型，病變進(jìn)展或適當(dāng)治療后腎病理類型可以改變。（4