臨床合理用血與成分輸血

臨床合理用血與成分輸血第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三臨床輸血工作的主要任務(wù)：1.如何更好的把握輸血指征，減少不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病，安全用血。2.如何提高輸血治療效果，以提高血液的血氧能力或凝血功能兩大目的，做到成分輸血，合理用血。3.如何盡可能節(jié)約血液資源，減少不必要輸血，節(jié)約用血。第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三安全用血：正確認識輸血存在的風(fēng)險：1、感染病原體（有些病原體還沒有檢測或還不知道；窗口期不能檢出病原體標志物）2、發(fā)生輸血不良反應(yīng)（免疫性、過敏性、溶血性、循環(huán)過載、細菌污染等）合理用血：就是輸注安全的血液制品，僅用以治療可導(dǎo)致病人死亡或引起病人處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三成分輸血：將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血液成分制品，以達到安全、高效、易于保存、節(jié)約血液資源目的。常見血液成分制品有：紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀等。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情需要，有針對性的輸注不同的血液成分。節(jié)約用血：措施有三條：一是杜絕不合理用血；二是開展成分輸血；三是提倡自體輸血。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三目前醫(yī)療用血存在的問題：1、營養(yǎng)血、安慰血、人情血、萬能血。2、術(shù)前備血帶有隨意性。3、濫用血漿補充血容量和營養(yǎng)。4、搭配性輸血，認為紅細胞+血漿=全血。第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三一、急性失血的輸血治療第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三(一）失血后的代償機制：正常成人血容量為70~75ml/kg體重，心肺功能正常的機體對失血耐受力很強。失血后，氧吸取率↑，使氧耗量維持恒定；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓心率↑→心輸出量↑；Hb＜65g/L時，氧離曲線明顯右移，有利于組織攝氧。一方面：血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（自身輸血），血容量↓↓一方面：組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸液)，組織間液↓↓第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三（二）失血量和休克分度：失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。失血量＞20%血容量，早期休克失血量＞30%血容量，明顯休克失血量＞40%血容量，重度休克診斷的難點在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀：

1.因失血早期血液未稀釋，Hb和Hct（紅細胞容積）可正常；

2.失血伴有功能性細胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙而使血液濃縮。治療的關(guān)鍵在于及時擴容（而不是輸血）。第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三（三）失血性休克輸液輸血原則

第一步：迅速補充血容量第二步：提高血液的攜氧能力第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙“晶”或并用“膠”擴容，加紅細胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。所用的液體量取決于病人的臨床狀態(tài)和估計的失血量。第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三1.首批晶體液擴容：（20~30ml/kg）早期有效擴容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；失血性休克時，補充血容量和組織間液都很重要；組織間液近似于晶體鹽溶液，如不用晶體液補充這種“額外”減少，將導(dǎo)致嚴重后果（如：急性腎衰）經(jīng)驗證明首批擴容液應(yīng)“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；20-30ml/kg體重。第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施，在20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)如下：

迅速反應(yīng)

短暫反應(yīng)

無反應(yīng)生命體征

恢復(fù)正常短暫改善無改善估計失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液

不一定必需必需輸血

不一定需要急需備血

配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)有可能很可能極有可能第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三2.膠體液擴容：（10~20ml/kg）人造膠體液：右旋糖酐（中分子、低分子）明膠制劑（琥珀酰明膠/脲聯(lián)明膠）羥乙基淀粉（如：706代血漿）血漿蛋白制品（白蛋白）血漿（不宜作擴容劑）第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三3.注意事項：未充分補充晶體液之前，不宜補充膠體液；失血量<30%血容量，不必補充膠體液；失血量>30%血容量，加用膠體液。有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫水；人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，容易誤導(dǎo)醫(yī)生認為血容量已補足。第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三4.正常血容量再建的征象：心率下降／毛細血管再充盈時間減短/周圍脈搏恢復(fù)／尿量增加／動脈血pH值正?；Ｑ獕夯謴?fù)／意識水平改善／CVP緩慢上升第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三5.急性失血病人的輸血指征：大量失血后，補液擴容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。如有明顯貧血，必須輸注紅細胞，才能糾正組織缺氧。失血量＜20%血容量，只要輸液，不必輸血；失血量＞20%血容量，Hct<0.30需要輸血；大量輸血：24h內(nèi)輸血量≥自身血容量。第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三6.圍手術(shù)期輸血指征：有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在100g/L；無心肺疾患的年輕病人,Hb在80～100g/L可以耐受手術(shù)。第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三7.失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個階段：Ⅰ：出血期特點：血容量↓↓，組織間液↓↓，細胞內(nèi)液↑。治療：晶體液+膠體液擴容，失血量大還要輸紅細胞。Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴容期特點：組織間液↑↑（水腫），細胞內(nèi)液↑，血容量↓。水腫在止血后18～36h達高峰。治療：繼續(xù)用晶體液擴容。Ⅲ：利尿期特點：尿量逐漸↑↑，水腫多在3～4天內(nèi)消退。治療：限制鈉鹽和液體第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三8.“不可避免”的外周組織水腫發(fā)生機制：大量晶體液擴容→血漿蛋白被稀釋→COP（膠體滲透壓）↓；嚴重感染、低血壓→組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變→大量白蛋白滯留；補充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；限制晶體液、強制性利尿不能阻止水腫;補足晶體液后→組織間隙靜水壓↑→間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流↑；加上肝臟合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三二、成分輸血適應(yīng)證第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三（一）輸全血的適應(yīng)證全血能同時補充血容量和提高血液攜氧能力；全血可用于失血量大且有進行性失血的休克病人。急性失血失掉的是全血，補充的全血并不“全”。全血中粒細胞和血小板已喪失功能；全血中因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減；全血中細胞碎片多，“保存損害產(chǎn)物”多；全血輸入越多，病人的代謝負擔(dān)越重；全血比紅細胞更容易產(chǎn)生同種免疫；全血比紅細胞不良反應(yīng)多。第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三（二）輸新鮮血的適應(yīng)癥：目前認為保存7天內(nèi)的血即為新鮮血。新生兒、特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者；嚴重肝腎功能障礙需要輸血者；嚴重心肺疾患需要輸血者；急性失血伴持續(xù)性低血壓或大量失血需要輸血者；DIC需要輸血者。第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三（三）紅細胞輸注適應(yīng)證：因血紅蛋白水平降低導(dǎo)致的血液向組織供氧不足的病理狀態(tài)。急性失血（手術(shù)和創(chuàng)傷輸血）

Hb>100g/L可以不輸；Hb<70g/L應(yīng)考慮輸；

Hb70～100g/L根據(jù)心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素考慮是否輸血。失血量>20%應(yīng)考慮輸；慢性貧血血紅蛋白<60g/L或HCT<0.2應(yīng)考慮輸；第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三主要的紅細胞制品：1.濃縮紅細胞移去上層血漿2.懸浮紅細胞移去上層血漿，加入添加劑3.少白細胞紅細胞濾除白細胞/去白膜4.洗滌紅細胞去除白細胞和血漿蛋白5.冰凍紅細胞甘油-80℃6.輻照紅細胞25-30Gyγ-射線照射第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三（四）血小板輸注適應(yīng)證：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)血小板計數(shù)>100×109/L無須輸注血小板計數(shù)（50－100）×109/L酌情輸注(應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定)血小板計數(shù)<50×109/L考慮輸注血小板計數(shù)<10×109/L立即輸注

PT（凝血酶原）或APTT（部分活化凝血酶原）>正常值均值1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血，確定血小板功能低下，則不受上述限制輸血量達1、2、3個自身血容量時，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。當急性大失血量或輸血量達到1個自身血容量時，才考慮輸血小板（當輸血量＞2個自身血容量→凝血因子↓→出血）。第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三主要的血小板制品：1.濃縮血小板/單供體血小板2.少白細胞濃縮血小板3.少血漿濃縮血小板4.洗滌濃縮血小板5.輻照濃縮血小板第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三（五）血漿輸注適應(yīng)證：獲得性凝血因子缺乏（DIC、

嚴重肝病、尿毒癥、血液稀釋）先天性凝血因子缺乏血漿置換緊急對抗華法令的抗凝血作用注意：糾正低蛋白血癥的首選制劑是白蛋白，擴容首選應(yīng)用晶體液和膠體液第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三主要的血漿制品：1.新鮮液體血漿2.新鮮冰凍血漿(FFP)3.普通冰凍血漿(FP)第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三（六）冷沉淀輸注適應(yīng)證：先天性凝血因子缺乏獲得性凝血因子缺乏纖維結(jié)合蛋白水平降低（惡性腫瘤

重癥感染DIC嚴重創(chuàng)傷燒傷

大手術(shù)）治療：甲型血友?。ㄏ忍煨阅蜃覸III缺乏）指征：FIB（纖維蛋白原）<0.8g/L用量：10-15ml/kg（成人一個治療劑量一般升高血漿纖維蛋白水平約1g/l）。第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三三、輸血不良反應(yīng)及處理第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三過敏反應(yīng)預(yù)防措施：輸血前30分鐘應(yīng)用異丙嗪、葡萄糖酸鈣非溶血性發(fā)熱反應(yīng)對癥處理遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三急性溶血性輸血反應(yīng)1.原因多為ABO血型不相容輸血引起，人為差錯是其主要原因，以誤認受血者身份最為常見。2.臨床表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、腰背痛、貧血、黃疸、尿色深、警惕休克、DIC、腎衰、心衰的發(fā)生。3.治療：積極預(yù)防和治療休克；防止DIC和急性腎衰；嚴重者盡早換血。4.預(yù)防：重視血液標本，最好給病人佩帶腕環(huán)識別身份；堅持正反定型；嚴格交叉配血，特別是有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血；短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗。第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三細菌污染性輸血反應(yīng)污染的細菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。1.病因：保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損；采血或成分制備中無菌操作不嚴格；獻血者有菌血癥（有局部感染灶）；血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。2.臨床表現(xiàn)：輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。休克和皮膚充血是常見特征(暖休克)第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三循環(huán)負荷過重立即停止輸血，保留靜脈通道；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。5～10分鐘輪流放松止血帶;高壓吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、平喘、激素治療。第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三肺微血管栓塞1.病因：血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過輸血濾器而進入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。2.癥狀：在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。3.預(yù)防：采用微孔濾器除去微聚物；選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；成分輸血。第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三輸血相關(guān)性急性肺損傷(非心源性肺水腫)1.病因：獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。2.癥狀和體征：輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓、兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。3.治療：停止輸血并及時作對癥處理。4.預(yù)防：3次以上妊娠者盡量避免獻血。第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A—GVHD）

1.病因：發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。與輸注淋巴細胞數(shù)量有關(guān)；一級親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險性比非親屬間輸血高11～21倍。漏診率高，療效差，病死率〉90％。2.臨床表現(xiàn)：癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相