圍手術(shù)期護理風險評估

概述圍手術(shù)期：術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后治療時期。第一頁，共23頁。第一節(jié)術(shù)前護理評估

（一）手術(shù)前期：

從病人決定接受手術(shù)至將病人送手術(shù)臺時期。（二）護理重點：

評估和矯正可能增加手術(shù)危險性的心理和生理問題，給予病人有關(guān)手術(shù)的心理支持，指導適應(yīng)術(shù)后變化的訓練。（三）手術(shù)分類

１、按手術(shù)時機：急癥擇期限期

２、按徹底程度：根治姑息第二頁，共23頁。護理評估（一）健康史

（病史及健康狀況、手術(shù)史、用藥史、藥物過敏史、個人史）（二）身心狀況：1、生理狀況（年齡、營養(yǎng)狀況、體液平衡狀況、有無感染、重要器官功能）2、心理社會狀況

（心理狀況、家庭社會狀況）第三頁，共23頁。（三）診斷檢查1、實驗室血、尿、糞便常規(guī)；出、凝血時間；凝血酶原；血型；血交叉試驗；血液電解質(zhì)；肝、腎功能；血糖；尿糖。2、胸部X線3、心電圖4、肺功能、血氣分析第四頁，共23頁。護理診斷／問題焦慮、恐懼焦慮、恐懼心理消除或減輕知識缺乏了解手術(shù)前后配合知識營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)得到改善體液不足病人體液平衡得以維持睡眠型態(tài)紊亂術(shù)前休息和睡眠充足有感染的危險未發(fā)生感染或感染得以控制護理目標第五頁，共23頁。評價（一）對手術(shù)焦慮、恐懼心理是否解除或減輕。（二）病人是否了解疾病和手術(shù)前后配合知識（三）營養(yǎng)狀況是否改善。（四）水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)是否糾正。（五）術(shù)前是否獲得充分的休息和睡眠。（六）病人未發(fā)生感染或感染得以控制。第六頁，共23頁。第二節(jié)術(shù)中風險評估（一）手術(shù)期病人從麻醉開始到手術(shù)結(jié)束。（二）護理重點病人的保暖；手術(shù)體位的舒適性；術(shù)中約束病人防止墜床。第七頁，共23頁。手術(shù)風險評估計算手術(shù)風險分為四級，具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間分值相加，總分0分-一級1分-二級2分-三級3分-四級第八頁，共23頁。手術(shù)風險分級標準中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻喉患者的手術(shù)。Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。（一）手術(shù)切口清潔程度第九頁，共23頁。（二）麻醉分級共六級（三）手術(shù)持續(xù)時間在標準時間內(nèi)完成手術(shù)；超過標準時間內(nèi)完成手術(shù)。第十頁，共23頁。手術(shù)風險評估表第十一頁，共23頁。護理診斷／問題體溫低病人在不影響手術(shù)的情況下，取功能位護理目標手術(shù)床窄，病人麻醉后意識不受控制，用約束帶約束病人術(shù)中注意保暖床單鋪展，瘦弱病人墊軟墊壓瘡的風險舒適度改變墜床的危險第十二頁，共23頁。評價1、病人生命體征是否平穩(wěn)2、病人是否保暖3、病人的舒適度4、病人有無壓瘡5、各種管道是否通暢6、病人是否墜床第十三頁，共23頁。第三節(jié)術(shù)后護理風險評估（一）手術(shù)后期

病人手術(shù)后返回病室直至出院階段。（二）護理重點盡快恢復正常生理功能；減少生理和心理的痛苦與；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。第十四頁，共23頁。【護理評估】

（一）一般情況了解術(shù)中施行麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中處理、術(shù)中出血量、輸液輸血量、尿量及用藥等情況，安置何種引流管及安放部位、作用等。（二）重要臟器功能通過觀察神志、瞳孔、R、P、T、BP、皮溫皮色、未梢血運及排尿尿情況。第十五頁，共23頁。（三）外科熱：因機體對于術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，術(shù)后病人體溫可略升高，一般不超過38℃，1-2天后逐漸恢復正常稱之。（四）麻醉恢復情況評估病人神志、呼吸和循環(huán)功能、肢體運動及感覺和皮膚色澤等，綜合判斷麻醉是否蘇醒及蘇醒程度。第十六頁，共23頁。（五）切口及引流情況敷料固定、分泌物、滲血、感染、引流是否通暢、引流液的性質(zhì)、顏色和量。（六）情緒反應(yīng)關(guān)心手術(shù)結(jié)果和預(yù)后，產(chǎn)生焦慮憂郁，甚至消極和悲觀失望。第十七頁，共23頁。護理診斷／問題1、低效呼吸型態(tài)狀生命體征平穩(wěn)，呼吸改善2、有液體不足危險水電解質(zhì)得以維持3、舒適度改變病人無術(shù)后不適，能得以休息4、營養(yǎng)失調(diào)術(shù)后營養(yǎng)得以維持和改善5、活動無耐力病人活動耐力增加6、知識缺乏懂術(shù)后康復知識配合治療護理7、焦慮恐懼病人情緒穩(wěn)定8、潛在并發(fā)癥無并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)和治療護理目標第十八頁，共23頁。評價1、病人術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)。2、體液是否維持，未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。3、病人無術(shù)后不適。4、病人營養(yǎng)狀況得到改善。5、病人活動耐力是否增加。6、病人能否復述有關(guān)術(shù)后健康知識，積極配合治療與護理。7、病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護理。8、未發(fā)生并發(fā)癥，或能及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。第十九頁，共23頁。健康指導1、指導出院后飲食、活動應(yīng)注意的事項；2、指導病人掌握康復鍛煉的方法；3、告之病人復診時間，遇有哪些情況須立即返院檢查。第二十頁，共23頁。小結(jié)手術(shù)成功與否，關(guān)鍵在于術(shù)前準備是否充分。因此，醫(yī)護人員應(yīng)該高度重視術(shù)前準備，術(shù)前準備包括醫(yī)務(wù)人員、病人（心理和生理）和手術(shù)器材三大方面的準備。術(shù)后觀察與處理是防治各種術(shù)后并發(fā)癥，鞏固手術(shù)療效，促進病人早日康復的重要措施。醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握術(shù)后病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)和正確處理術(shù)后不適，防止并發(fā)癥。第二十一頁，共23頁?！舅伎碱}】

1、名詞解釋：圍手術(shù)