4兒童期情緒行為障礙

第十八章兒童少年期精神障礙

（ChildandAdolescentsPsychiatry）天津醫(yī)科大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教研室第一節(jié)注意缺陷與多動(dòng)障礙（attentiondeficitandhyperactivedisorder，ADHD）概念：本癥又稱(chēng)兒童多動(dòng)綜合征是指發(fā)生于兒童時(shí)期，與同齡兒童相比，以明顯注意力集中困難、注意時(shí)間短暫、活動(dòng)過(guò)度或沖動(dòng)為主要特征的一組綜合征。一、流行病學(xué)患病率約為3-5％。以男孩多見(jiàn)，4-9：1。起病年齡1/2在4歲以前。

二、病因與發(fā)病機(jī)制本癥的病因及發(fā)病機(jī)制不清，可能與下列因素有關(guān)：1、遺傳因素：從家族調(diào)查，雙生子及寄養(yǎng)子的研究結(jié)果顯示部分患兒與遺傳因素有關(guān)。多動(dòng)癥患兒的一級(jí)親屬中在童年患有多動(dòng)行為較多見(jiàn)，母親或雙親患多動(dòng)癥其子女患同病的危險(xiǎn)性增高。單卵雙生于同病率明顯高于雙卵雙生子。2、神經(jīng)生理學(xué)因素：本癥可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲或是由于大腦皮質(zhì)的覺(jué)醒不足。多動(dòng)癥兒童腦電圖、腦誘發(fā)電位(VEP)測(cè)試異常率高。上述所見(jiàn)，提示本癥具有生物學(xué)基礎(chǔ)。3、輕微腦損傷因素：產(chǎn)前、圍生期以及出生后各種原因所致輕微的腦損傷、影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，可導(dǎo)致注意力不集中和活動(dòng)過(guò)度，并對(duì)腦電生理發(fā)育成熟造成影響。4、神經(jīng)生化因素：本病可能與中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝缺陷有關(guān)，患兒血和尿中多巴胺和去甲腎上腺素功能低下，5-HT功能亢進(jìn)。5、心理社會(huì)因素：家庭環(huán)境和教育的方式可能有影響。如家庭不和、父母感情破裂、父母時(shí)孩子過(guò)分溺愛(ài)或放任均可增加兒童發(fā)生多動(dòng)癥的危險(xiǎn)性。6、營(yíng)養(yǎng)因素：部分患兒血鉛水平升高，血鋅水平降低。三、臨床表現(xiàn)▲1、注意障礙（是本病主要癥狀）不能專(zhuān)心聽(tīng)課、做作業(yè)也心不在焉，丟三落四，容易因外界刺激而轉(zhuǎn)移注意力。程度輕者對(duì)某些感興趣的活動(dòng)，重度者對(duì)任何活動(dòng)都表現(xiàn)注意渙散。2、活動(dòng)過(guò)度與好沖動(dòng)從小起就特別好動(dòng)，不論在家或在校都格外興奮多動(dòng)。不能安靜聽(tīng)課，小動(dòng)作明顯增多，坐不住，不遵守課堂的秩序和紀(jì)律，常干擾別人?；顒?dòng)具有沖動(dòng)性的特點(diǎn)，表現(xiàn)自我控制能力不足，常會(huì)做出不加思考的舉動(dòng)，易激惹或沖動(dòng)，不顧后果。情緒不穩(wěn)，一些小事就發(fā)脾氣或叫喊、哭鬧。3、認(rèn)知障礙與學(xué)習(xí)困難本癥患兒大多數(shù)智力正?；蚪咏?。由于注意力不集中和活動(dòng)過(guò)度而影響學(xué)習(xí)，造成學(xué)業(yè)不良。少數(shù)多動(dòng)癥患兒表現(xiàn)有視—聽(tīng)或視—運(yùn)動(dòng)功能缺陷，動(dòng)作技巧方面笨拙、不協(xié)調(diào)。4、情緒行為障礙不聽(tīng)從父母和老師的管敦、好挑斗、打架、干擾集體活動(dòng)、說(shuō)謊、逃學(xué)、不守紀(jì)律或其他品行間題。本癥患兒體格檢查大多數(shù)正常。四、診斷和鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：起病于學(xué)齡前（7歲），病程至少持續(xù)6個(gè)月。2、癥狀標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)具備）：注意障礙、活動(dòng)過(guò)度、好沖動(dòng)。對(duì)社會(huì)功能（學(xué)業(yè)或人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。3、排除標(biāo)準(zhǔn)：精神發(fā)育遲滯、兒童孤獨(dú)癥兒童期精神病、情緒障礙品行障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

（二）鑒別診斷須與下列疾病鑒別：1、精神發(fā)育遲滯：智力低下兒童常有多動(dòng)癥狀，但主要癥狀是智力低下和社會(huì)適應(yīng)能力缺陷，學(xué)習(xí)接受能力差，成績(jī)不良多數(shù)僅能達(dá)到較低水平，重度者不能接受教育，判斷力和理解力差等待點(diǎn)可與多動(dòng)癥區(qū)別。兩者并存者，可分別作出診斷。2、兒童精神分裂癥：早期可有注意力不集中、多動(dòng)或其他行為改變，但有情感、思維障礙、幻覺(jué)．妄想等基本癥狀可以區(qū)別。3、品行障礙：某些品行障礙的兒童也常表現(xiàn)不安心學(xué)習(xí)、多動(dòng)，但基本突出問(wèn)題是以反復(fù)的、持續(xù)的違反社會(huì)道德準(zhǔn)則，侵犯別人和公共利益的反社會(huì)行為。

五、治療根據(jù)患者及其家庭的特點(diǎn)，采取針對(duì)父母的教育和訓(xùn)練、針對(duì)孩子的心理治療和藥物治療相配合的綜合性治療方法。（一）針對(duì)父母的教育和訓(xùn)練（家庭療法）教育和訓(xùn)練可以采取單個(gè)家庭或小組的形式，內(nèi)容主要包括：針對(duì)有家庭問(wèn)題或父母教育不當(dāng)者，提供針對(duì)父母的教育和訓(xùn)練。針對(duì)患兒的特點(diǎn)耐心進(jìn)行教育和管理：父母注意自我修養(yǎng)，為孩子樹(shù)立良好的榜樣；掌握溝通的技巧，避免沖突和矛盾；避免對(duì)患兒歧視、懲罰或其他不當(dāng)?shù)慕逃椒?；使患兒提高學(xué)習(xí)自覺(jué)性，克服注意渙散和多動(dòng)；合理安排孩子日常作息時(shí)間，動(dòng)靜結(jié)合培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。（二）心理治療1、行為療法：運(yùn)用操作性條件反射原理，及時(shí)對(duì)患兒的行為予以正強(qiáng)化或負(fù)強(qiáng)化，來(lái)改變行為模式，建立新的有效的行為。2、認(rèn)知療法：解決患兒沖動(dòng)性情緒、行為的問(wèn)題，學(xué)習(xí)如何解決問(wèn)題，估計(jì)自己行為的后果，選擇恰當(dāng)?shù)男袨椤?、感覺(jué)統(tǒng)合治療(Sensatoryintegrationtherapy)：（三）藥物治療1、中樞興奮劑（治療多動(dòng)癥首選藥物）哌醋甲酯又稱(chēng)利他林（ritalin）,有效率約為75-80％。初始劑量5mg/日，最大劑量40mg/日。低劑量有助于改善注意力，高劑量能抑制多動(dòng)、沖動(dòng)、減少行為問(wèn)題。苯異妥因又稱(chēng)匹莫林（pemoline），少數(shù)有肝功能損害。初始劑量5mg/日，最大劑量100mg/日。苯丙胺(amphetamine)又稱(chēng)安非他明，常用劑量20mg/日，最大劑量40mg/日中樞興奮劑常見(jiàn)的副反應(yīng)為食欲減退、腹痛、頭昏、失眠等癥狀。一般無(wú)須特別處理，或可調(diào)整服藥時(shí)間，如飯后服藥可減輕消化道副反應(yīng)。2、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥非首選，當(dāng)中樞興奮劑無(wú)效或合并抑郁癥、品行障礙、抽動(dòng)障礙時(shí)選用。代表藥物有：米帕明、氯米帕明、阿米替林。初始劑量25mg/日（bid），每3-6天增加1mg/kg體重，最大劑量100mg/日（療程1月以上）。3、α2-去甲腎上腺素能受體激動(dòng)劑可樂(lè)定（clonidine），適用于合并抽動(dòng)癥狀、攻擊行為、對(duì)立違抗行為及失眠的多動(dòng)癥患者。第二節(jié)品行障礙（conductdisorder）

概念：是指兒童少年反復(fù)出現(xiàn)的持久的嚴(yán)重違反與其年齡相應(yīng)的社會(huì)規(guī)范，侵犯他人或公共利益的行為，包括反社會(huì)行為、攻擊性行為和對(duì)立違抗性行為。品行障礙包括：反社會(huì)性品行障礙和對(duì)立違抗性障礙。一、流行病學(xué)國(guó)內(nèi)1.45-7.35%，男性高于女性9：1，患病高峰年齡13歲，城市高于農(nóng)村。英國(guó)4%，美國(guó)6-16%。二、病因1、生物學(xué)因素：遺傳研究（雙生子、父母犯罪），雄性激素水平，中樞5-HT水平降低，智商低，圍產(chǎn)期并發(fā)癥。2、家庭因素：?jiǎn)栴}父母（精神障礙、精神發(fā)育遲滯、物質(zhì)依賴、違法），親子關(guān)系與教養(yǎng)方式（冷漠、挑剔、忽視、粗暴、虐待、放縱、溺愛(ài)），父母關(guān)系（爭(zhēng)吵、分居、離異）。3、社會(huì)環(huán)境因素：接觸暴力、色情宣傳，周?chē)说牟徽_道德觀和價(jià)值觀，同伴中有吸煙、酗酒、打架、敲詐、欺騙、偷竊。

三、臨床表現(xiàn)1、反社會(huì)行為（違反道德規(guī)范和社會(huì)準(zhǔn)則）：逃學(xué)、出走、外宿、盜竊、搶劫、強(qiáng)奸、虐待、傷人、縱火。2、攻擊性行為（對(duì)他人的攻擊和對(duì)財(cái)產(chǎn)的破壞）：分為言語(yǔ)性攻擊（女性）和動(dòng)作性攻擊（男性）。包括打架、虐待（弱小、殘疾人、小動(dòng)物）、損壞公共財(cái)物。3、對(duì)立違抗性行為：經(jīng)常說(shuō)謊（不是為了逃避懲罰），不理睬或拒絕成人的要求或規(guī)定，因自己過(guò)失而責(zé)怪他人，與父母老師對(duì)抗?fàn)幊常室飧蓴_他人或違反規(guī)定。4、共患問(wèn)題：多動(dòng)癥、情緒抑郁或焦慮、容易激惹，也可伴有發(fā)育障礙（智商低、接受能力差、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)）。四、病程和預(yù)后部分患者在父母離異、轉(zhuǎn)學(xué)、結(jié)交不良同伴之后逐漸發(fā)生行為問(wèn)題，如沒(méi)有及時(shí)干預(yù)逐漸加重成為品行障礙。多數(shù)預(yù)后不良，約半數(shù)發(fā)展成為成年違法犯罪或人格障礙。終生。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷：CCMD-3品行障礙分為以下兩種：1、反社會(huì)性品行障礙：具有臨床表現(xiàn)的1、2、3，持續(xù)半年以上，明顯影響人際關(guān)系和學(xué)業(yè)，排除心理發(fā)育障礙、其他神經(jīng)精神障礙。2、對(duì)抗性品行障礙：患者年齡10歲以下，沒(méi)有臨床表現(xiàn)的1、2僅有3（二）鑒別診斷：1、多動(dòng)癥：明顯的注意缺陷，中樞興奮劑藥物治療有效。2、精神發(fā)育遲滯：有確切的智力低下和社會(huì)適應(yīng)能力差的證據(jù)。3、精神分裂癥：幻覺(jué)、妄想、思維障礙，抗精神病藥物治療有效。4、情緒障礙：明顯的情緒高漲和低落，藥物治療有效。5、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄍ鈧?、癲癇）：病史、體癥和實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害證據(jù)。

六、治療（一）心理治療1、家庭治療：改善親子關(guān)系、教養(yǎng)方式，協(xié)調(diào)家庭成員之間的關(guān)系，減少家庭內(nèi)生活事件、父母不良行為。2、行為療法：正負(fù)強(qiáng)化，消除不良行為，建立正常行為模式，促進(jìn)社會(huì)適應(yīng)行為方式的發(fā)展。3、認(rèn)知療法：患兒不能很好的運(yùn)用他們的認(rèn)知能力去遏止不良行為的出現(xiàn)，認(rèn)知療法主要是改變思維方式，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因、考慮后果并尋找解決的辦法，從而減少不適當(dāng)行為的出現(xiàn)。4、內(nèi)觀療法：患兒通常有很強(qiáng)的自我中心主義傾向（自私自立，缺乏同情心，好指責(zé)和支配別人，招引別人注意）。（二）藥物治療（僅緩解部分合并癥狀）沖動(dòng)、攻擊行為：小劑量氯丙嗪、氟哌啶醇、卡馬西平?；顒?dòng)過(guò)多：哌醋甲酯、苯異妥因等中樞興奮劑。焦慮：地西泮。

第三節(jié)抽動(dòng)障礙（ticdisorders）概念：是指起病于兒童和青少年時(shí)期，以不自主的、無(wú)目的、反復(fù)的、快速的一個(gè)部位或多部位運(yùn)動(dòng)肌肉抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征的一組綜合征。一、流行病學(xué)患病率約為1-7％。男多于女，3-4：1。年齡以發(fā)病4-7歲占多數(shù)。二、病因1、遺傳因素2、神經(jīng)生化因素：與多巴胺、去甲腎上腺素、5—經(jīng)色胺功能失調(diào)有關(guān)。3、腦器質(zhì)性因素：圍生期損害(產(chǎn)傷、窒息等)有關(guān)、母孕期遭受某些應(yīng)激事件、妊娠反應(yīng)嚴(yán)重、出生后的應(yīng)激。4、心理社會(huì)因素：兒童受到精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等影響可能誘發(fā)或加重抽動(dòng)癥狀。5、其他因素：繼發(fā)于鏈球菌感染后的自身免疫、服用某些藥物(如膽中樞興奮劑和抗精神病藥物)可能引起抽動(dòng)障礙。三、臨床表現(xiàn)共同特點(diǎn)：不隨意、突發(fā)、快速、重復(fù)和非節(jié)律性，可以受意志控制短時(shí)間內(nèi)暫不發(fā)生。在受到心理刺激、精神緊張、軀體疾病及其他應(yīng)激情況下發(fā)作頻繁，睡眠時(shí)癥狀減輕或消失。1、短暫性抽動(dòng)障礙（又稱(chēng)抽動(dòng)癥）是臨床上最常見(jiàn)的類(lèi)型。主要表現(xiàn)為簡(jiǎn)單性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，如眨眼、皺額、咬唇、露齒、縮鼻、搖頭、點(diǎn)頭、聳肩等不自主抽動(dòng)；少數(shù)病例為簡(jiǎn)單性發(fā)聲拍動(dòng)，表現(xiàn)反復(fù)咳聲、哼氣或消嗓聲等。2．慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙多起病于18歲前，它具有抽動(dòng)障礙的特征，但運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)并不同時(shí)存在，而且癥狀相對(duì)不變，可持續(xù)數(shù)年、甚至終生。3、發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙又稱(chēng)Tourette’ssyndrome簡(jiǎn)稱(chēng)TS，舊稱(chēng)抽動(dòng)—穢語(yǔ)綜合征1825年Itard首先描述TS的癥狀。TS臨床特征為多部位、形式多種多樣的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，常從眼、面開(kāi)始，爾后逐步發(fā)展到肢體，以至全身多部位肌肉拍動(dòng)，可表現(xiàn)為簡(jiǎn)單性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)（如眨眼、擠眉、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、做怪相、伸舌、轉(zhuǎn)頭、聳肩、挺腹、吸氣等）、復(fù)雜性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)（刺戳動(dòng)作、跺腳、走路回旋、下蹲、跪地或反復(fù)出現(xiàn)一系列連續(xù)無(wú)意義的動(dòng)作），大多數(shù)病例同時(shí)出現(xiàn)或先后出現(xiàn)發(fā)聲抽動(dòng)。病程緩慢進(jìn)展，癥狀可起伏波動(dòng)，新的癥狀代替舊的癥狀。

四、診斷和鑒別診斷（一）診斷主要根據(jù)病史和臨床檢查，細(xì)致直接觀察抽動(dòng)癥狀和一般行為表現(xiàn)，對(duì)診斷具有重要作用。抽動(dòng)障礙患兒在醫(yī)師面前，可能短暫控制抽動(dòng)，易被忽視而漏診。1、短暫性抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病于童年；②有運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，或發(fā)聲抽動(dòng)；③抽動(dòng)能受意志克制短暫時(shí)間(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí))；④癥狀的強(qiáng)度或抽動(dòng)部位可以改變：⑤病期至少持續(xù)1個(gè)月但不超過(guò)1年；⑥排除錐體外系神經(jīng)疾病和其他原因所引起肌肉痙攣2、Tourette綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病于21歲以前，大多數(shù)在2-15歲之間；②有復(fù)發(fā)性、不自主、重復(fù)的、快速的、無(wú)目的抽動(dòng)，影響多組肌肉；③多種抽動(dòng)和一種或多種發(fā)聲抽動(dòng)，兩者同時(shí)出現(xiàn)于某些時(shí)候但不一定必須同時(shí)存在；④能受意志克制數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)；⑤在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀的強(qiáng)度有變化；⑥抽動(dòng)每天發(fā)作多次，幾乎天天如此。病程超過(guò)1年以上，且在同1年之中癥狀緩解不超過(guò)2個(gè)月以上；⑦排除小舞蹈癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴d癇肌陣攣發(fā)作、藥源性不自主運(yùn)動(dòng)及其他錐體外系病變。3、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)須符合短暫性抽動(dòng)障礙所列①、②、③三項(xiàng)；(2)肌肉抽動(dòng)或不自主發(fā)聲—天內(nèi)出現(xiàn)多次，幾乎每天如此或間歇性出現(xiàn)。強(qiáng)度一股不變。病期超過(guò)1年。五、治療對(duì)短暫性抽動(dòng)障礙或癥狀較輕者采用心理治療為主、配合藥物治療；對(duì)TS、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙以藥物治療為主，配合心理治療。1、藥物治療。（1）氟哌啶醇：有效率70-80%，首次劑量0.5-1mg/日，（每日1-2次），常用劑量1-10mg/日。（2）泰比利：有效率76-87%，常用劑量50-100mg/日（每日2-3次）。（3）哌迷清：拌發(fā)多動(dòng)療效好，首次劑量0.5-1mg/日，（每日1-2次），常用劑量1-12mg/日。（4）可樂(lè)定（苯胺咪唑啉），有效率50-86%，α2-腎上腺素能受體激動(dòng)（減低去甲腎上腺素的合成與釋放）。開(kāi)始劑量為0.05mg／日（每日2-3次），常用劑量0.05-0.075mg／日。副作用，可出現(xiàn)心率失常2、心理治療家庭治療、認(rèn)知治療和行為治療（習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練）。3、外科手術(shù)對(duì)難治性Tourette綜合征，手術(shù)部位：額葉、邊緣系統(tǒng)、丘腦、小腦等。練習(xí)題病例：患兒男性，12歲，小學(xué)六年級(jí)學(xué)生，主因上課注意力不集中、學(xué)習(xí)困難來(lái)就診?；純荷嫌變簣@起即開(kāi)始好動(dòng)，常常坐不住，不能安靜坐下來(lái)聽(tīng)故事或看電視。6歲上學(xué)以后，老師常反映患兒上課小動(dòng)作多、坐不住、注意力不集中、經(jīng)常東張西望。寫(xiě)作業(yè)也常邊玩邊寫(xiě)，需要由他人督促才能完成，而且經(jīng)常因粗心大意而出錯(cuò)?；純航?jīng)常丟三落四，話多、愛(ài)插話或接下茬，情緒不穩(wěn)定，常因?yàn)樾∈露l(fā)脾氣，學(xué)習(xí)成績(jī)多60、70分。問(wèn)題：1、本病例的診斷？2、本病的治療原則是什么？3、藥物治療的首選藥物？練習(xí)題病例：患兒男性，10歲，小學(xué)四年級(jí)學(xué)生。主因不自主擠眼、張嘴、叫喊等兩年而來(lái)就診?；純簝赡昵盁o(wú)明顯原因出現(xiàn)擠眼、聳鼻、張嘴，開(kāi)始癥狀間斷出現(xiàn)，一年半以前癥狀日益頻繁并持續(xù)出現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)聳肩、縮腹、上肢突然抽動(dòng)等。近一年，除上述癥狀外，患兒又出現(xiàn)頻繁清咽或突然叫喊，走路時(shí)有時(shí)下蹲，影響上學(xué)?；純簩?duì)癥狀自感苦惱，但是無(wú)法控制。

問(wèn)題：1、本病例的診斷？診斷的具體臨床類(lèi)型？2、本病的治療原則是什么？3、藥物治療應(yīng)首選什么藥物？maofq@天津內(nèi)觀研修所/maofq1968謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)及其他抗生素一、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類(lèi)抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類(lèi)抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內(nèi)容（16元環(huán)）一、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素是一類(lèi)具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素(Erythromycin)（一）體內(nèi)過(guò)程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過(guò)胎盤(pán)但不易透過(guò)血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團(tuán)菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機(jī)理

與50S亞基結(jié)合抑制肽酰基轉(zhuǎn)移酶（-）

轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點(diǎn)：（1）細(xì)菌對(duì)紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)（2）本類(lèi)藥物存在不完全交叉耐藥性：①對(duì)紅霉素耐藥的菌株對(duì)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)仍敏感.②對(duì)第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥的菌株對(duì)第二代仍敏感.③對(duì)第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥的菌株對(duì)第一代也耐藥.1.改變靶位結(jié)構(gòu):23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內(nèi)減少3.主動(dòng)流出增加:細(xì)菌通過(guò)主動(dòng)流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機(jī)制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對(duì)青霉素過(guò)敏的患者.2.軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽(yáng)性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應(yīng)用

1.直接刺激反應(yīng)：口服——胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎（五）不良反應(yīng)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內(nèi)過(guò)程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應(yīng)較紅霉素輕.特點(diǎn):（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對(duì)胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長(zhǎng).

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強(qiáng).

5.有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應(yīng)較少.特點(diǎn):(與第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強(qiáng)：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無(wú)效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機(jī)理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點(diǎn)是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)二、林可霉素類(lèi)抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類(lèi)抗生素

萬(wàn)古霉素（vancomycin）去甲萬(wàn)古霉素（norvancomycin）特點(diǎn)：

1.體內(nèi)過(guò)程：口服不吸收，肌注刺激性強(qiáng)，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對(duì)G+菌作用強(qiáng)大，G-菌無(wú)效

3.抗菌機(jī)理：抑制細(xì)胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應(yīng)用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴(yán)重感染（其他藥物無(wú)效或過(guò)敏時(shí)）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽(tīng)力減退、耳聾等