壓瘡風(fēng)險評估表應(yīng)用與說明

感覺：對壓力引起的不適產(chǎn)生反應(yīng)的能力完全受限：1分對疼痛性刺激無反應(yīng)（沒有呻吟、退縮、抓握），由于意識降低或鎮(zhèn)靜作用；或大部分體表對疼痛的感知能力受限。嚴(yán)重受限：2分僅對疼痛性刺激有反應(yīng)，只能用呻吟或不安來表達(dá)不舒適感；或感知受到損害限制了大于半身對疼痛或不適的感知能力。輕度受限：3分對口頭命令有反應(yīng)，但不能表達(dá)不適或需要別人協(xié)助翻身；或存在有某種輕度的感知受損，限制了1-2個肢體對疼痛或不適的感知能力。沒有改變：4分對口頭命令有反應(yīng)，無感知缺陷，具備感覺、避免疼痛和不適的能力。第一頁，共7頁。潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度持久潮濕：1分由于汗液、尿液等原因使皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)；每次移動或翻動病人時可以察覺潮濕。經(jīng)常潮濕：2分皮膚經(jīng)常（但并非總是）處于潮濕狀態(tài)；衣物或床上用品至少8小時需要更換一次。偶爾潮濕：3分皮膚偶然處于潮濕狀態(tài)；衣物或床上用品24小時需要更換一次。很少潮濕：4分皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)換床單。第二頁，共7頁。活動能力：身體的活動程度臥床不起：1分限制在臥床。局限于輪椅：2分行走能力嚴(yán)重受限或喪失；不能承受體重，必須在幫助下才能坐到椅子或輪椅上。偶爾行走：3分白天在有或無幫助的情況下，可以偶爾行走但距離很短；大部分時間在床上或輪椅上度過。經(jīng)常行走：4分一天至少兩次戶外活動；在活動時間（白天）至少每2小時一次室內(nèi)活動。第三頁，共7頁。移動能力：改變和維持體位的能力完全受限：1分無外力幫助的情況下，身體或肢體不能有輕微移動。嚴(yán)重受限：2分身體或肢體偶爾可出現(xiàn)輕微的體位改變，但是不能獨立地做出頻繁或明顯改變。輕度受限：3分身體或肢體可獨立出現(xiàn)頻繁的體位改變，但是變化輕微。不受限：4分在無幫助的情況下，能做出頻繁，明顯的體位改變。第四頁，共7頁。營養(yǎng)：日常飲食類型嚴(yán)重攝入不足：1分從未吃過一頓完整的飯；每天攝食很少大于供給飲食的1/3，每日蛋白質(zhì)（肉或乳制品）攝入<60克；進(jìn)食液體較少；不進(jìn)食液體食品添加物或禁食禁水或靜脈補充營養(yǎng)液>5天?？赡軘z入不足：2分很少完整進(jìn)食，通常進(jìn)食正常飲食的一半；蛋白質(zhì)（肉或乳制品）每天僅攝入85克；偶爾攝取食品添加物或攝取液體食物不能達(dá)到適宜的量或管飼飲食。攝入適當(dāng)：3分?jǐn)z入一半以上的正常飲食，每日進(jìn)食肉或乳制品的量為120克；偶爾會拒絕飲食，但通常會進(jìn)食補充物或鼻飼進(jìn)食或腸外營養(yǎng)配方（幾乎滿足機體所需全部營養(yǎng)物質(zhì)）。攝入良好：4分吃完每餐食物，從不拒食，通常每日攝入肉或乳制品的量>120克；偶爾兩餐之間加餐；不需要補充營養(yǎng)。第五頁，共7頁。摩擦力和剪切力已存在問題：1分需要幫助來移動病人，不能完全抬起病人而不使之與床單摩擦；在椅子或床上頻繁地滑動，需要最大限度地幫助病人交換體位；痙攣、攣縮，焦慮科引起持久摩擦力。有潛在問題：2分移動無力，需要一定的幫助；移動過程中皮膚可能會與床單，椅子，障礙物或其他設(shè)施產(chǎn)生摩擦；在椅子或床上能夠維持較好的體位，偶爾會滑下。無明顯問題：3分能夠獨立在床上或椅子上移動，移動時能獨立支撐體重，在床上或椅子上能維持好的體位。第六頁，共7頁。備注1對于存在任意一項壓瘡風(fēng)險的患者根據(jù)項目、內(nèi)容、分值進(jìn)行評估，保留評估資料。新入院患者、臥床患者、危重患者、低蛋白水腫患者、手術(shù)時間>2小時的患者，必須進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，病情有變化者隨時評估。2根據(jù)評分的情況，將壓瘡易患病人分為5類。<9分為極危易患，10-12分為高危易患，13-14分為中危易患，15-18分為低危易患，>18分基本無危險。壓瘡易患病人均應(yīng)標(biāo)識“防壓瘡”警示牌。3報告：評分<18分的，報告護(hù)士長，并按照壓瘡預(yù)防護(hù)理措施加強護(hù)理。對有爭議病例、護(hù)理難易程度提