例腎病綜合征患兒激素及

1例腎病綜合征患兒復(fù)發(fā)后激素及抗凝護(hù)胃治療的病例討論學(xué)員：唐靜宜指導(dǎo)老師：莫小蘭主要內(nèi)容病史介紹診治經(jīng)過(guò)討論小結(jié)一、病史介紹基本信息：趙××，女，8歲，體重27.2kg，病歷號(hào)10019838。主訴：診斷確診腎病綜合征4個(gè)月，浮腫5天?，F(xiàn)病史：患兒4月前（2016.12.13日）因“浮腫10余天”至我院住院，查尿

蛋白5.0g/L(++++)，24h尿蛋白定量：5.92g/24h。血清白蛋白14.0g/L，總膽固醇10.94mmol/L，低密度膽固醇8.07mmol/L。腹

部B超：雙腎增大。診斷為“腎病綜合征”。2016.12.18日開(kāi)始口服

醋酸潑尼松片50mg，qd治療，1周后復(fù)查尿蛋白陰性（2016.12.27

日），激素逐漸減量。2017.03.25日激素減量至15mg，qd，期間

定期復(fù)查尿蛋白均陰性，5天前（2017.04.08日）患兒出現(xiàn)顏面及眼

瞼浮腫，遂至我院門(mén)診，查尿蛋白++++，激素加量至45mg，qd。2017.04.08-2017.04.13日患兒浮腫逐漸加重，并出現(xiàn)腹脹、雙下肢

水腫，伴尿量減少。2017.04.11日至我院門(mén)診加用速尿20mg，qd，

患兒浮腫未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，擬“腎病綜合征”收入我科。一、病史介紹入院查體：T36.2℃，P100次/分，R20次/分，BP146/86mmHg。

一般情況：顏面及眼瞼浮腫。腹部膨隆，雙下肢中浮腫。發(fā)育正常，神志清晰。皮膚粘膜未見(jiàn)蒼白、黃染，未見(jiàn)皮

疹，無(wú)皮下出血點(diǎn)。輔助檢查：2017年4月9日我院門(mén)診查：

尿液，比重1.033，蛋白5.0g/L(++++)，其他未見(jiàn)異常。個(gè)人史：無(wú)特殊。家族史：無(wú)特殊。過(guò)敏史：無(wú)。入院診斷：腎病綜合征。出院診斷：腎病綜合征。一、病史介紹既往用藥史：醋酸潑尼松片50mg，p.o，qd（2016.12.18-2017.01.18）醋酸潑尼松片35mg，p.o，qd（2017.01.18-2017.02.08）醋酸潑尼松片25mg，p.o，qd（2017.02.08-2017.02.23）醋酸潑尼松片20mg，p.o，qd（2017.02.23-2017.03.07）醋酸潑尼松片17.5mg，p.o，qd（2017.03.07-2017.03.22）醋酸潑尼松片15mg，p.o，qd（2017.03.22-2017.04.13）二、診治經(jīng)過(guò)二、診治經(jīng)過(guò)口服激素加至足量4.08-4.18日，效果仍不佳，患兒全身浮腫，尿蛋白持續(xù)++++，改靜脈。靜脈給足量激素4.19-4.24日，患兒眼瞼浮腫較前稍好轉(zhuǎn)，但腹部膨隆明顯，復(fù)查尿蛋白++++，開(kāi)始沖擊治療。大劑量激素注射用甲潑尼龍500mg,4.25-4.27日，連續(xù)3d，患兒眼瞼浮腫較前好轉(zhuǎn)，腹部膨隆未見(jiàn)消退，復(fù)查尿蛋白++++，加環(huán)磷酰胺沖擊。環(huán)磷酰胺沖擊2d，患兒腹部膨隆消退，復(fù)查尿蛋白+，改口服激素序貫治療。二、診治經(jīng)過(guò)4.13日，入院第1d，患兒全身浮腫，口服雙嘧達(dá)莫片預(yù)防血栓形成。4.15日，入院第3d，原計(jì)劃做腎穿刺活檢術(shù)，停用所有抗凝藥。白蛋白≤15g/L，改為肝素鈉+尿激酶，直至沖擊治療前停用溶栓藥。二、診治經(jīng)過(guò)4.24-4.27日，大量激素沖擊治療，應(yīng)激性潰瘍預(yù)防使用PPI。4.28日，靜脈PPI改為口服胃黏膜保護(hù)劑。1.討論激素在腎病綜合征復(fù)發(fā)治療中的應(yīng)用？結(jié)合病歷討論腎病綜合征患兒的抗凝治療？討論腎病綜合征患兒護(hù)胃措施？三、討論三、討論1.討論激素在腎病綜合征復(fù)發(fā)治療中的應(yīng)用？腎病綜合征診斷腎病綜合征類型復(fù)發(fā)后激素加量激素類型選擇激素用法用量激素用藥監(jiān)護(hù)三、討論該患兒腎病綜合征診斷：腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①大量蛋白尿：1周內(nèi)3次尿蛋白定性（+++）-（++++），或隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0，24h尿蛋白定量≥50mg/kg；②低蛋白血癥：血漿白蛋白≤25g/L；③高脂血癥：血漿膽固醇≥5.7mmol/L；④不同程度的水腫?；純喝朐呵伴T(mén)診查尿蛋白5.0g/L(++++)，24h尿蛋白定量：5.92g/24h。血清白蛋白14.0g/L，總膽固醇10.94mmol/L，低密度膽固醇8.07mmol/L。腹部B超：雙腎增大。該患兒符合①②③④條，腎病綜合征診斷明確。三、討論進(jìn)一步判斷患兒對(duì)激素的反應(yīng)類型？(1)激素敏感型NS(Steroid.sensitiveNS,SSNS)：以潑尼松足量2mg／(kg·d)治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者。(2)激素耐藥型Ns(Steroid.resistantNS,SRNS)：以潑尼松足量治療>4周尿蛋白仍陽(yáng)性者。(3)激素依賴型NS(SteroiddependentNS,SONS)：指對(duì)激素敏感，

但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者。該患兒初發(fā)時(shí)口服足量激素1周尿蛋白即轉(zhuǎn)陰，表明對(duì)激素敏感，本次入院是在激素第一次減量過(guò)程中復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)：連續(xù)3d晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為（+++）或（++++），或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0初次復(fù)發(fā)后，激素是加到足量還是加到上次有效量？足量：1.5-2mg/kg/d均為足量。加至足量VS加至上次用量：減少了將激素加至足量不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，縮短了從足量逐漸減量的過(guò)程，更快地至最低維持劑量。對(duì)于已知出現(xiàn)激素不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)程度不是很劇烈、無(wú)合并感染情況、老年病人，建議加至上次有效量。但對(duì)于復(fù)發(fā)嚴(yán)重者一般加至足量，更快使尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

三、討論三、討論UpToDate2mg/(kg·d)潑尼松，直至尿蛋白測(cè)試結(jié)果連續(xù)3日均呈陰性或微量，隨后隔日使用1.5mg/kg的潑尼松，持續(xù)4周。國(guó)內(nèi)指南重新誘導(dǎo)緩解將激素加量潑尼松2mg/kg/d，分次或晨頓服，直至尿蛋白連續(xù)轉(zhuǎn)陰3d后，改為1.5mg/kg/d隔日晨頓服4周，然后用4周以上的時(shí)間逐漸減量。三、討論結(jié)合病例：該患兒先在門(mén)診查尿蛋白++++，激素加量至45mg，qd后連續(xù)5日患兒浮腫逐漸加重，并出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，伴尿量減少。在門(mén)診加至足量激素未好轉(zhuǎn)?；純簾o(wú)感染，復(fù)發(fā)程度較嚴(yán)重，將激素加至足量。實(shí)際療程2周。三、討論激素沖擊激素+環(huán)磷酰胺沖擊激素+免疫抑制劑足量激素治療無(wú)好轉(zhuǎn)，對(duì)激素敏感性降低，沖擊治療三、討論

激素類藥物的選擇？注：氫化可的松是可的松的活性形式，潑尼松龍是潑尼松的活性形式。摘自2011版《糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應(yīng)用》[M].人民衛(wèi)生出版社.三、討論常見(jiàn)劑型：本院臨床口服醋酸潑尼松片（強(qiáng)的松）和甲潑尼龍片（甲強(qiáng)龍）兩種，均為人工合成糖皮質(zhì)激素；注射劑主要是注射用甲潑尼龍玻璃酸鈉。效應(yīng)換算：5mg醋酸潑尼松/潑尼松龍等效于4mg甲潑尼龍。潑尼松經(jīng)肝臟代謝成潑尼松龍發(fā)揮藥理活性，對(duì)于肝功能障礙者應(yīng)盡量選用氫化可的松、潑尼松龍或甲潑尼龍。結(jié)合病例：該患兒2017.04.13-2017.04.18日，口服醋酸潑尼松片45mg（1.80mg/kg），療效不佳，全身浮腫，水鈉潴留明顯，2017.04.18-2017.04.25，改用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，相當(dāng)于注射潑尼松50mg（2.0mg/kg）。三、討論激素是每日一次還是每日多次給激素？正常生理狀態(tài)下，內(nèi)源性GCs的分泌呈脈沖式分泌且具有晝夜節(jié)律性，HPA軸（下丘腦-垂體-腎上腺軸）受正常節(jié)律調(diào)節(jié)；病理狀態(tài)下，連續(xù)大量外源性GCs時(shí)，破壞正常分泌節(jié)律，通過(guò)HPA軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)抑制，腎上腺皮質(zhì)就停止分泌內(nèi)源性激素，長(zhǎng)期處于停工狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，皮質(zhì)萎縮。摘自2011版《糖皮質(zhì)激素在內(nèi)科疾病中的合理應(yīng)用》[M].人民衛(wèi)生出版社.三、討論三、討論每日一次給藥OR每日多次給藥？①有效性：中效糖皮質(zhì)激素生物半衰期18-36h+內(nèi)源性分泌基礎(chǔ)。②不良反應(yīng)：每日多次給藥或連續(xù)每日給藥打亂GCs正常的分泌節(jié)律，

對(duì)腎上腺形成連續(xù)抑制，最終導(dǎo)致腎上腺功能減退。為

最大限度降低藥物對(duì)HPA軸的抑制作用，每日早晨將一

日劑量頓服，或采用隔日給藥方法。③用藥依從性：腎病綜合征患兒長(zhǎng)期甚至終身服用激素免疫抑制劑，

盡可能減少給藥次數(shù)更有利于提高患者依從性。三、討論激素的用藥監(jiān)護(hù)療效監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)用藥依從性監(jiān)護(hù)三、討論問(wèn)題2.結(jié)合病歷討論腎病綜合征患兒抗凝治療？腎病綜合征時(shí)體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的變化：①纖維蛋白原增高②血漿中凝血因子增加③抗凝血酶Ⅲ下降④血漿纖溶酶原活性下降⑤血小板數(shù)量可增加，其粘附凝聚力增高臨床表現(xiàn)：腎靜脈血栓；急性發(fā)作：驟然發(fā)作的肉眼血尿和腹痛，脊肋角牙痛和腎區(qū)腫塊慢性發(fā)作：水腫加重，蛋白尿不緩解。三、討論UpToDate：白蛋白濃度低于2g/dL(20g/L)、纖維蛋白原水平高于6g/L或抗凝血酶Ⅲ水平低于正常值的70%，認(rèn)為處于高凝狀態(tài)。國(guó)內(nèi)指南：高凝狀態(tài)或靜脈血栓形成的患者應(yīng)盡早使用抗凝藥物如普通肝素或低分子肝素。腎內(nèi)科醫(yī)生：抗凝的經(jīng)驗(yàn)治療，血液濃縮狀態(tài)；D-二聚體水平；凝血4項(xiàng)指標(biāo)；血清白蛋白＜15g/L往往提示高凝狀態(tài)；還有就是患兒臨床表現(xiàn)如高度水腫、重度昏睡、陰囊或會(huì)陰部水腫、肉眼血尿、腰痛等提示可能存在微小血栓。評(píng)估該患兒，白蛋白水平14.0g/L，全身水腫明顯，存在抗凝指征。三、討論三、討論低分子量肝素(如依諾肝素)：抗凝治療最常使用開(kāi)始，起始劑量為1mg/kg，每12小時(shí)1次。低分子肝素作用時(shí)間比較長(zhǎng)。普通肝素：短半衰期和可逆性抗凝治療。肝素抗凝起效快但作用時(shí)間短。肝素靜脈滴注用法用量：每次100-150U/kg，4-6h一次靜滴，以維持延長(zhǎng)凝血時(shí)間2倍（5-10d）?；純簞┝繛?.136萬(wàn)U/d，劑量合理。尿激酶：直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，其溶栓效果與時(shí)間相關(guān)，在人體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)尚未完全闡明，靜脈給予后經(jīng)肝臟快速清除，血漿半衰期≤20min?？鼓齽┕餐牟涣挤磻?yīng)是可能引起出血！溶栓療法僅用于嚴(yán)重病例！三、討論抗凝藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)臨床表現(xiàn)：粘膜、齒齦滲血，皮膚瘀斑或紫癜，月經(jīng)量過(guò)多或內(nèi)源性出血，如咯血、血尿、血便及持續(xù)性頭痛等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每周監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)。注意在行腎穿刺活檢術(shù)、有過(guò)敏性疾病、胃十二指腸潰瘍、嚴(yán)重高血壓時(shí)禁用。三、討論問(wèn)題3.腎病綜合征患兒護(hù)胃措施？中國(guó)消化科相關(guān)專家小組.應(yīng)激性潰瘍防治專家建議[J].中華醫(yī)學(xué)雜志.2015,95(20):1555-1557.A急性腎功能衰竭一項(xiàng)。B同時(shí)具備以下兩項(xiàng)：ICU住院時(shí)間＞1周；糞便隱血持續(xù)時(shí)間＞3d；大劑量使用GCs（甲潑尼龍50mg/d）；合并使用非甾體抗炎藥。三、討論中國(guó)消化科相關(guān)專家小組.應(yīng)激性潰瘍防治專家建議[J].中華醫(yī)學(xué)雜志.2015,95(20):1555-1557.PPI是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的首選藥物（成本效益分析）。標(biāo)準(zhǔn)劑量靜滴，q12h,3d。病情穩(wěn)定或已進(jìn)食改口服或逐漸停藥。三、討論該患兒在使用常規(guī)劑量激素時(shí)不建議選用PPI作為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍護(hù)胃，在激素沖擊治療時(shí)，可選用PPI預(yù)防使用。三、小結(jié)1