痔的現(xiàn)代概念與外科治療進展

痔的現(xiàn)代概念與外科治療進展(一)【關鍵詞】痔現(xiàn)代概念外科治療進展1痔的現(xiàn)代概念一一肛墊下移學說長期以來，有關痔的“學說〃，層出不窮：什么是痔，概念混亂，因而痔的分類標準和治療方法也相當繁雜。自20世紀70年代起，痔本質(zhì)的研究獲得突破性進展。1975年Thomsonl］首次提出:“痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)?！ú娬{(diào):“痔不是病，不應當切除，除非它有確切的手術指征?！?977年英國痔的專題討論會、1979年美、英、澳三國肛腸外科醫(yī)師協(xié)會舉辦的聯(lián)合學術會議以及1984年在科倫堡舉行的第9屆德國結(jié)腸直腸外科學術會議上，與會代表根據(jù)痔的新概念，對痔的分類標準及治療方法，展開了熱烈討論。特別是1980年6月在美國佐治亞洲的亞特蘭大市召開的痔外科專題討論會，爭論得更加激烈。在這次會議結(jié)束時，大會主席Marino教授2］作了簡短總結(jié)，提出:(1)不要治療沒有肛門體征的癥狀;⑵不要治療沒有癥狀的肛門體征?！边@一名言，目前已被肛腸學界所共認。Thomon提出的關于痔的新概念奠定了痔的現(xiàn)代概念的理論基礎。他認為痔是直腸下端的唇狀的肉贅或肛墊，是人人皆有的正常結(jié)構(gòu)。痔不同于痔病，肛墊病理性肥厚即是痔病。他的論斷受到 ，Bernstein(1983)4］以及Melzier(1984)5］等一些著名學者的支持。'人類肛管內(nèi)齒狀線上嘲一寬約1.5?2.0cm的環(huán)狀組織帶，人們通常稱為痔區(qū)(heamorrhoidedzone)，為一高度特化的血管性襯墊(簡稱肛墊)，有3個墊狀組織于右前、右后及左側(cè)位排列。肛墊是痔的代名詞，兩者既是解剖學名詞，又是外科學術語，但肛墊不是解剖學的法定術語，英文字是“cushions”或”pades”指“護墊”“緩沖器”之意，形象而又恰當?shù)孛枥L了痔塊的形態(tài)特點和功能特性。從發(fā)生學上看痔是肛直腸套疊發(fā)育而成，是人體解剖的正常結(jié)構(gòu)，確切的講肛墊或痔組織是肛管黏膜或痔組織及齒線上區(qū)黏膜局部增厚所致。肛墊酷似海綿體組織，它不但具有很大的可塑性，而且可以通過其中血流量的多少。動態(tài)地調(diào)整其彈性，有助于肛門自制。痔的主要結(jié)構(gòu)成分是黏膜上皮、血管及纖維一肌性組織。肛墊上皮具有一定的免疫及內(nèi)分泌功能，有精細的辨別覺，有多種化學性和機械性受體，可以引發(fā)保護性肛門反射，對維持正常排便活動有極其重要意義。1994年Loder等6］進一步提出內(nèi)痔發(fā)生的肛墊下移學說，即其發(fā)生是由于固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導致肛墊的脫垂和下移引起。痔病的治療原則是根據(jù)其癥狀，沒有癥狀的痔無需治療，相反，有癥狀的痔即使很小也應治療。這一概念已獲得肛腸界廣泛的贊同與支持。1983年在德國科倫堡舉行的第九屆國際痔科專題研討會上獲得一致認可。國內(nèi)外新近出版的肛腸病專著也采納這一概念7］?；谏鲜隼碚撚纸Y(jié)合我國的特點，更好地規(guī)范痔的診治，中華醫(yī)學會外科分會肛腸外科學組2000年4月于成都制定了《痔診治暫行標準》，即:(1)痔的定義:痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊。(2)痔的分類:內(nèi)痔、外痔及混合痔。(3)痔的臨床表現(xiàn)及內(nèi)痔的分度:①內(nèi)痔的分度及臨床表現(xiàn)。I度:便時帶血，無內(nèi)痔脫出，便后可自行停止。II度:便時帶血，內(nèi)痔脫出，便后可自行回納。III度:便時帶血，內(nèi)痔脫出或久站、咳嗽、勞累、負重時內(nèi)痔也脫出，需用手回納。IV度:內(nèi)痔脫出，不能回納，可伴絞窄嵌頓。②外痔的臨床表現(xiàn):肛門不適、潮濕不潔，可伴發(fā)血栓形成及皮下血腫。③混合痔的臨床表現(xiàn):內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時存在。2痔的外科治療進展根據(jù)現(xiàn)代痔的概念，痔的治療原則是治療痔的癥狀而不是根治痔本身，因此“見痔就治”，很顯然是一種錯誤的觀念需要加以糾正?，F(xiàn)代觀點認為，痔無癥狀時不需要治療，只有合并脫垂、出血、嵌頓和血栓時才需要治療。對有癥狀的痔治療目的是消除或緩解癥狀，不是根治有病理改變的肛墊。由于肛墊在控便過程中發(fā)揮作用，因而從保持肛墊和肛管黏膜完整性的角度出發(fā)，應該加強保守治療和非手術治療。只有在保守治療無效后才考慮手術治療。在手術方法上以過去的盡可能徹底地在解剖學上將痔切除，改為通過手術將脫垂的肛墊復位，并在手術的過程中盡可能保留肛墊的結(jié)構(gòu)，以達到術后不影響或盡可能少地影響精細控便能力的目的8?12］。在手術方式的漫長演變過程中，一些方法被繼承和沿用下來，而另一些方法被逐漸摒棄，目前比較常用的手術方法主要有外剝內(nèi)扎術、痔環(huán)切術以及新近在國內(nèi)外相繼開展的吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(PPH術)。2.1外剝內(nèi)扎術該術分為開放式和閉合式兩種。開放式手術最早由Miles在1919年提出，1937年英國圣?馬克醫(yī)院的Milligan和Morgan13］對該手術方式進行了改良，目前一般稱為手術或開放式外剝內(nèi)扎術，是臨床上常用的手術方式。手術要點是在痔下極皮膚與黏膜交界處做尖端向外的“V”字切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離到痔核的根部，局部縫合結(jié)扎，切除痔核組織。其優(yōu)點是手術簡單、對于單發(fā)或相互之間相對獨立的內(nèi)痔根治效果好。缺點是一次最多只能切除3個痔核，在切除的3個母痔創(chuàng)面之間需要保留一定的黏膜橋，否則術后容易引起肛門狹窄，術后復發(fā)率可達10%左右。另外，術后常伴有肛門部明顯水腫，疼痛明顯并且時間長，創(chuàng)面愈合慢，一般需要3?4周的時間，如果切除的組織過多術后可伴有一定程度的肛門失禁或肛管狹窄。為了減輕術后肛門部疼痛，近年來許多學者嘗試了許多新的方法，例如痔切除的同時加側(cè)方內(nèi)括約肌部分切除，用電刀或激光刀替代剪刀或普通手術刀切開皮膚等。閉合式外剝內(nèi)扎術由Ferguson和Heaton于1959年首次報道，旨在克服開放式痔切除術的缺點，達到以下3個目的:①在不犧牲黏膜的情況下，盡可能多的切除痔血管組織。②通過對創(chuàng)面的一期縫合減少術后創(chuàng)面的滲出，縮短愈合時間。③避免開放式痔切除術后創(chuàng)面瘢痕收縮引起的肛門狹窄。手術方式與開放式基本相同，但在切除痔核后間斷縫合手術創(chuàng)面，或僅在切口的下方保留部分開放以利于引流。與開放式手術相比，術后肛門部疼痛減輕，切口愈合時間明顯縮短，但須比較好的術前腸道準備、手術無菌操作以及術后處理等。由于肛門部位的特殊性，其創(chuàng)而的愈合過程不可能與身體其他部位的切口相同，在手術過程中切口處于牽開狀態(tài)，即使不進行縫合，其在括約肌張力的作用下也可以自然回縮，在排便時切口被動擴張，創(chuàng)而靠肉芽組織填充，上皮生長而愈合?？p合的肛門部位切口，雖增加了創(chuàng)口的張力，但減少了肛門在排便時的擴展度，容易在排便時因括約肌擴展而使縫合線張力增加引起疼痛，同時縫合處易引起感染導致引流不暢反而會延長愈合時間14］。痔切除手術是目前最普遍使用的痔切除術，被認為是痔切除的經(jīng)典術式，F(xiàn)erguson所倡導的閉合式痔切除術，在痔切除的基礎上閉合切口，多數(shù)學者認為能夠減輕術后疼痛和出血，在某些局部地區(qū)較為流行。但術后疼痛，愈合時間長等并發(fā)癥在一定程度上已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代社會的需求°Goligher描述患者術后排便就像“排出碎玻璃”一樣疼痛15］。2.2痔環(huán)切術最早由WalterWhitehead于1882年創(chuàng)用，主要適用于環(huán)形脫出的內(nèi)痔或環(huán)形混合痔，后于40年代由Sareola和Klose改良16］，目前一般稱為 法或Klose法，又稱Whitehead法。該手術的基本要點是齒線上方0.3?1c^處沿內(nèi)括約肌表面上分離，環(huán)形切除寬約2?3cm的直腸黏膜、黏膜下組織及其全部組織，將直腸黏膜與肛管黏膜皮膚縫合。痔環(huán)切術優(yōu)點是痔核完全被切除，術后復發(fā)率低，但缺點是手術時間長，術后出血多，術后10%?13%的患者伴有比較嚴重的并發(fā)癥，如肛管狹窄、黏膜外翻、肛管感覺喪失導致的感覺性大便失禁等。目前已很少采用。2.3Parks手術(黏膜下痔切除術)Petit(1774)和Cooper(1809)分別介紹了一種痔切除方式，其實質(zhì)即高位結(jié)扎和黏膜下痔切除。1955年Parks改良了黏膜下內(nèi)痔切除，利用Fansl