眼科分級護理

眼科分級護理確定原則（依據(jù)患者病情及自理能力）一、 一級護理服務(wù)對象1、 重癥患者：眼爆炸傷合并氣胸或顱內(nèi)出血、白內(nèi)障、青光眼等合并高血壓危象、糖尿病酮癥酸中毒患者。2、 治療期間需嚴格臥床患者：如眼外傷或合并骨折、多發(fā)傷、術(shù)后出現(xiàn)出血等并發(fā)癥或治療期間需要嚴格臥床休息者。3、 大手術(shù)術(shù)后早期需臥床患者：全麻術(shù)后六小時等需要監(jiān)護的患者還未下床者。4、 生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化者：如眶蜂窩組織炎可能并發(fā)顱內(nèi)感染者、或合并心腦血管等生命征不穩(wěn)定者、急性閉角型青光眼術(shù)前術(shù)后電解質(zhì)電解質(zhì)明顯異常，存在較大安全隱患者。5、 病情較穩(wěn)定，但存在較大安全隱患者：評估眼外傷、視神經(jīng)炎等情緒不穩(wěn)定有自殺傾向患者、有精神障礙患者等。二、 二級護理服務(wù)對象1、 病情較穩(wěn)定，可下床活動，但生活需護士部分提供者。如術(shù)后康復(fù)期病人需要協(xié)助下床活動、協(xié)助如廁等病人。白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼外傷、慢性淚囊炎術(shù)前血壓、血糖不穩(wěn)定者、手術(shù)后雙眼包扎等病情穩(wěn)定需臥床的患者。2、 角膜移植、視網(wǎng)膜中央動、靜脈阻塞、淚囊炎、視神經(jīng)炎、眼化學(xué)傷的患者。3、 嬰幼兒、眼科高齡患者、雙眼視力差生活部分自理患者。三、 三級護理服務(wù)對象病情穩(wěn)定生活完全自理者：斜視、結(jié)膜腫物、眼瞼腫物、翼狀胬肉、角結(jié)膜色素痣病情穩(wěn)定等生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；處于康復(fù)期且生活完全自理患者。一級護理服務(wù)要點1、 每小時巡視患者，觀察患者病情變化，觀察患者眼部有無疼痛，切口敷料情況，根據(jù)患者病情，測量生命體征。2、 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療及給藥措施：及時執(zhí)行各種治療措施，正確使用散瞳、縮瞳藥物，觀察藥物的療效及副作用。3、 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、顏面部及頭發(fā)護理、指甲護理、眼部護理、滴鼻護理等，實施安全措施，防止患者墜床、跌傷等。4、 根據(jù)眼部病變或手術(shù)部位采取正確的臥位，保持患者的舒適和功能位。5、 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)：提供用眼衛(wèi)生、滴眼藥注意事項、眼病相關(guān)知識、術(shù)前后的健康教育。6、根據(jù)患者生活自理能力，滿足患者基本生活需要，使患者清潔、舒適。（1） 生活完全不能自理者，生活護理要求每日落實晨、晚間護理，保持床單位及衣褲清潔、干燥，協(xié)助更衣；及時清潔面部、口腔、頭發(fā)、皮膚、會陰、足部等，溫水擦洗，床上洗頭，使病人舒適；酌情修剪指（趾）甲。（2） 協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、床上移動，落實壓瘡預(yù)防及護理。（3） 做好失禁護理，協(xié)助床上使用便器，留置尿管者每日尿道口消毒。（4） 生活部分自理者，根據(jù)患者自理能力協(xié)助患者完成生活護理，如晨、晚間護理，協(xié)助進食水，協(xié)助擦洗，更衣等。二級護理服務(wù)要點1、 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，注意眼部有無疼痛、切口敷料情況；根據(jù)患者病情，測量生命體征。2、 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療及給藥措施：及時執(zhí)行各種治療措施，正確使用散瞳、縮瞳藥物，觀察藥物的療效及副作用。3、 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。實施?？谱o理，眼部護理、滴鼻護理等，顏面部及頭發(fā)護理、指甲護理、，實施安全措施，防止患者墜床、跌傷等。4、 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)：提供用眼衛(wèi)生、滴眼藥注意事項、眼病相關(guān)知識、術(shù)前后的健康教育。5、 根據(jù)患者生活自理能力，需要協(xié)助下床活動、協(xié)助如廁，滿足患者基本生活需要，使患者清潔、舒適。（1） 生活部分自理者，根據(jù)患者自理能力協(xié)助患者完成生活護理。（2） 生活完全自理者，鼓勵和指導(dǎo)患者完成生活護理，促進康復(fù)。三級護理要點1、 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征。2、 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療及給藥措施。3、 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、 每日整理床單位，保持衣褲及被服清潔。5、 對患者進行安全教育，防止意外事件發(fā)生。《眼科基礎(chǔ)護理服務(wù)項目標準》一、 整理床單位遵循標準預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。告知患者，做好準備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意識、活動和合作能力，有無引流管、傷口，有無大小便失禁等，采用與病情相符的整理床單位的方法。按需要準備用物及環(huán)境，保護患者隱私。護士協(xié)助活動不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并整理床單位。操作過程中，注意避免引流管或?qū)Ч軤坷?，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。操作后對躁動、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施，幫助患者采取舒適體位。按操作規(guī)程更換污染的床單位。二、 面部清潔和頭發(fā)護理眼科術(shù)前術(shù)后雙眼包扎，眼外傷病人，應(yīng)做好面部清潔和梳頭。遵循節(jié)力、安全的原則。告知患者，做好準備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛(wèi)生習慣，選擇實施面部清潔和梳頭、洗發(fā)的時間。按需要準備用物。協(xié)助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護士。操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。尊重患者的個人習慣，必要時涂潤膚乳。保持床單位清潔、干燥。三、 足部清潔眼科視網(wǎng)膜脫離、眼外傷前房積血或合并骨折等臥床患者、糖尿病足、注意觀察肢溫、顏色的變化，有無潰瘍及下肢深靜脈血栓形成。遵循節(jié)力、安全的原則。告知患者，做好準備。評估患者的病情、足部皮膚情況。根據(jù)評估結(jié)果選擇適宜的清潔方法。按需要準備用物及環(huán)境，水溫適宜。協(xié)助患者取舒適體位，若有不適告知護士。操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。尊重患者的個人習慣，必要時涂潤膚乳。保持床單位清潔、干燥。四、 協(xié)助患者翻身及有效咳痰眼科術(shù)后病人手術(shù)當天盡量減少翻身次數(shù)，起床時注意先側(cè)身，動作宜輕柔，不宜過度用力，避免使用腹內(nèi)壓，需要時由護士協(xié)助。。視網(wǎng)膜脫離病人應(yīng)遵守醫(yī)囑取舒適體位，防止感冒、拍背，避免咳嗽、咳痰。淚囊炎術(shù)后、青光眼植入引流閥要評估其置管情況，防止感冒、拍背，避免咳嗽、咳痰，嚴防置管脫落。五、 協(xié)助患者床上移動眼科高齡老人；眼科疾病合并高血壓危象、糖尿病酮癥酸中毒及心律失常的患者；眼外傷合并骨折的患者，注意動作輕柔，病人不宜用力，需要全部由護士協(xié)助。遵循節(jié)力、安全的原則。告知患者，做好準備。移動前要評估患者的病情、肢體活動能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。固定床腳剎車，妥善處置各種管路。注意患者安全，避免拖拉，保護局部皮膚。護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并處理。六、 壓瘡預(yù)防及護理眼科高齡老人多，視網(wǎng)膜脫離、眼外傷前房積血或合并骨折等手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床休息患者可能出現(xiàn)壓瘡，注意評估及預(yù)防措施到位，Q2h翻身到位。遵循標準預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。評估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險程度，采取預(yù)防措施，如定時翻身、氣墊減壓等。對出現(xiàn)壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險因素并告知患者/家屬，進行壓瘡治療。在護理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫(yī)師溝通進行處理。與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導(dǎo)。七、 失禁護理眼科高齡老人多，老年人由于膀胱機能衰退、尿道肛門括約肌松弛，常出現(xiàn)大小便失禁，應(yīng)做好護理。遵循標準預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。評估患者的失禁情況，準備相應(yīng)的物品。護理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護患者隱私。根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護措施，如小便失禁給予留置尿管，對男性患者可以采用尿套技術(shù)，女性患者可以采用尿墊等。鼓勵并指導(dǎo)患者進行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練。保持床單位清潔、干燥。八、床上使用便器視網(wǎng)膜脫離及眼球頓挫傷前房積血等需絕對臥床休息病人必須由護理人員協(xié)助抬起臀部置放便盆。遵循標準預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。評估患者的生活自理能力及活動情況，幫助或協(xié)助患者使用便器，滿足其需求。準備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等。注意保暖，保護患者隱私。護理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時處理。便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，如有異常及時處理。正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。九