腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腦血管PPT演示課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腦血管病

2023/4/31一、指南與共識(shí)卒中患者吞咽困難和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)（2013版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)-臨床診療指南及操作規(guī)范2023/4/32共識(shí)共識(shí)1吞咽困難及營(yíng)養(yǎng)不良是卒中患者常見的并發(fā)癥（1b級(jí)證據(jù)），顯著增加卒中患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（A類推薦、Ia級(jí)證據(jù)）共識(shí)2卒中患者在進(jìn)食或飲水前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行吞咽篩查（A類推薦、Ia級(jí)證據(jù)）。篩查結(jié)果異常的患者，應(yīng)由受過訓(xùn)練的專業(yè)人員進(jìn)一步全面評(píng)估（B類推薦，2a級(jí)證據(jù)）共識(shí)3經(jīng)全面評(píng)估確認(rèn)存在吞咽困難的患者應(yīng)給與促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的治療（A類推薦、Ib級(jí)證據(jù)）。針灸、吞咽康復(fù)、飲食改進(jìn)、姿勢(shì)改變等可改善吞咽功能（A類推薦、Ib級(jí)證據(jù)）共識(shí)4卒中患者在入院后可利用營(yíng)養(yǎng)篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，必要時(shí)每周進(jìn)行重復(fù)篩查，監(jiān)測(cè)是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（B類推薦，2b級(jí)證據(jù)）共識(shí)5營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)一步請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師給與全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以便提出營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的方法可參考飲食病史、人體測(cè)量學(xué)及生化指標(biāo)等（B類推薦，2b級(jí)證據(jù)）共識(shí)6不推薦對(duì)吞咽障礙的卒中患者早期應(yīng)用PEG（A類推薦、Ia級(jí)證據(jù)），如果需要長(zhǎng)期（＞4周）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可酌情考慮PEG喂養(yǎng)（A類推薦、Ib級(jí)證據(jù)）共識(shí)7對(duì)于營(yíng)養(yǎng)良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（A類推薦、Ib級(jí)證據(jù)）。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良且無吞咽困難者，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可能會(huì)改善預(yù)后（B類推薦、2b級(jí)證據(jù)）共識(shí)8目前尚無足夠高級(jí)別證據(jù)證明卒中后7d內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較7d后開始能改善臨床結(jié)局（A類推薦、Ia級(jí)證據(jù)）,但仍推薦包括重癥患者在內(nèi)的卒中患者應(yīng)在入院24~48h開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B類推薦、2b級(jí)證據(jù)）共識(shí)9地中海飲食可預(yù)防卒中的發(fā)生（B類推薦、2a級(jí)證據(jù)）。應(yīng)根據(jù)患者的具體臨床情況，個(gè)體化地給與適宜的能量和營(yíng)養(yǎng)配方。推薦選用富含單不飽和脂肪酸和膳食纖維的配方（D類推薦、5級(jí)證據(jù)）共識(shí)10盡管缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，但長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提示，規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生（D類推薦、5級(jí)證據(jù)）2023/4/33二、判定吞咽困難洼田飲水實(shí)驗(yàn)2023/4/34三、是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是伴有吞咽困難患者或危重神經(jīng)疾病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritionriskscreening,NRS）A級(jí)推薦

2023/4/35營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NutritionalRisk)：現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutritionalriskscreening,NRS)：ESPEN在2002年發(fā)布的簡(jiǎn)易評(píng)估工具，是指對(duì)患者結(jié)局，如感染等并發(fā)癥、住院時(shí)間，發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)，不是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具------NRS-20022023/4/36營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS（2002）得分由3部分構(gòu)成營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)降低的評(píng)分：3（2,1）個(gè)月體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%-70%（25%-50%,0-25%）---1、2、3分2疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：腦卒中2分（

中度）…輕度（1分），重度（3分）3年齡的評(píng)分：70歲以上加1分評(píng)分>=3分有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持程序2023/4/37營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)卒中預(yù)后的影響住院時(shí)間----延長(zhǎng)感染----肺部感染增加死亡率----增加2023/4/382023/4/392023/4/3102023/4/311四、怎樣進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)需求計(jì)算

（神經(jīng)系統(tǒng)疾病EN支持操作規(guī)范共識(shí)）輕癥(GCS>12分或APACHEII≤16分)非臥床患者：25～35kcal/kg·d～，糖脂比=7：3—6：4，熱氮比=100—150：1。輕癥臥床患者：20～25kcal/kg·d，糖脂比=7：3—6：4，熱氮比=100—150：1。重癥急性應(yīng)激期患者：20一25kcal/kg·d，糖脂比=5：5，熱氮比=100：1（D）2008版CSPEN指南2023/4/312五、選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸粘膜屏障化學(xué)屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障腸道原籍菌2023/4/313腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣,中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA2023/4/314早期EN的目的不僅是為了糾正負(fù)氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，更是為了維持胃腸道功能，控制炎癥反應(yīng)，避免因禁食引起的腸道屏障功能破壞繼發(fā)的腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌內(nèi)毒素移位152023/4/3152023/4/3162023/4/317六、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療原則2023/4/318腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療原則序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí).“中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)”專家小組.20062023/4/319七、營(yíng)養(yǎng)劑型選擇

（神經(jīng)系統(tǒng)疾病EN支持操作規(guī)范共識(shí)）胃腸道功能正?；颊撸菏走x整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（D)有條件時(shí)選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A）消化或吸收功能障礙患者：選用短肽型或氨基酸型配方（D）便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D）限制液體入量患者：選用高能量密度配方（D）糖尿病或血糖升高患者：有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方（A）高脂血癥或血脂增高患者：選用優(yōu)化脂肪配方（D級(jí)推薦）低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方（B）糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者：選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（緩慢泵注）（B）病情復(fù)雜患者：根據(jù)主要臨床問題進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)配方選擇（D）2008版CSPEN指南2023/4/320腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

整蛋白配方（如：能全素、能全力，瑞素）適用于消化、吸收功能基本正常的病人。

短肽＋氨基酸配方（如：百普力、百普素）適用于只有部分消化、吸收功能的病人。滲透壓較高

疾病特殊配方（如：瑞代、瑞高、瑞能）

2023/4/321腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含膳食纖維配方—能全力、瑞先高能量配方—瑞高免疫增強(qiáng)配方—

IMPACT（茚沛）糖尿病專用配方—瑞代腫瘤病人的配方---瑞能

2023/4/322八、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方法選擇首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造瘺PEG

）。A級(jí)推薦

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鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>4周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇2023/4/3242023/4/325營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)9項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)測(cè)量體重每月1次觀察消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血。每4小時(shí)1次鼻胃管深度：45～55cm，即從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x。每4小時(shí)1次抽吸胃殘留液：觀察總量、顏色和形狀，疑為消化道出血時(shí)即刻送檢。每4h小時(shí)1次監(jiān)測(cè)出入液量每天1次監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和腎功能正?；颊呙恐?～3次異常患者至少每天1次2023/4/326九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹2023/4/327速度過快微生物污染高滲配方不耐受乳糖脂肪吸收不良脂肪含量過高溫度過低腹瀉EN使用不當(dāng)原因疾病原因1.腸道水腫2.抗生素相關(guān)性腹瀉3.導(dǎo)瀉藥物4.腸道不能耐受2023/4/328腹瀉（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）減慢輸注速度或/和減少輸注總量予以等滲營(yíng)養(yǎng)配方嚴(yán)格無菌操作注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級(jí)推薦）。2023/4/32930腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注速度

起始速度：10-20ml/h

視腸道耐受性，逐漸增加速度速度過快是腹瀉最常見的原因2023/4/33031胃腸道不耐受

臨床表現(xiàn)：胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流、吸入性肺炎

改善方法胃動(dòng)力障礙、胃殘余量高：胃腸道動(dòng)力藥，如甲氧氯普安（胃復(fù)安）、紅霉素、西沙比利（普瑞博斯）

反流、誤吸、吸入性肺炎：幽門后或空腸喂養(yǎng)，床頭抬高30-45°，較細(xì)的鼻胃管

輸注泵均勻輸注，10-20ml/h起始，視腸道耐受程度逐漸增加劑量控制血糖，8-10mmol/L，可提高腸道的耐受性

給予目標(biāo)量的25%以上，才能降低腸源性感染的發(fā)生率，維持腸功能

開始給予EN2-3天內(nèi)，達(dá)到目標(biāo)量的50%者，可無需再用PN2023/4/331幽門后喂養(yǎng)或空腸喂養(yǎng)床頭抬高30-45°選擇較細(xì)的鼻胃管長(zhǎng)期喂養(yǎng)用PEG/PEJ誤吸解決方法誤吸原因1.胃殘留量過多2.平臥位3.鼻胃管過粗2023/4/332十、營(yíng)養(yǎng)輸注方式注意點(diǎn)床頭持續(xù)抬高