新生兒復蘇2017(不含教學錄像)PPT演示課件

新生兒復蘇

1學習目標掌握新生兒復蘇的準備、復蘇操作及產房職責。掌握新生兒的復蘇流程及正確進行APGAR評分。熟悉新生兒窒息的定義及并發(fā)癥。了解危重癥新生兒的識別及轉運。4/3/20232學習重點、難點：新生兒復蘇的請會診及準備工作。新生兒復蘇流程及復蘇時機。APGAR評分的應用。新生兒復蘇器械的使用。識別危重新生兒。4/3/20233新生兒窒息與Apgar評分Apgar評估的意義4/3/202341.新生兒窒息（ASPHYXIA）是指由于產前、產時、產后的各種病因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并導致全身多臟器損害。是圍產期新生兒死亡和致殘的主要原因之一。4/3/202352.APGAR評分APGAR評分：APGAR評分是對新生兒出生后短期內健康狀況的綜合評估，應在產后1、5、10分鐘各評一次，必要時需進行15、20分鐘評分。評分內容012膚色發(fā)紺或蒼白四肢青紫全身紅潤心率無<100次/分>100次/分呼吸無哭聲弱、呼吸表淺哭良好肌張力松軟有些彎曲動作靈活對刺激反應無反應弱靈活4/3/20236APGAR新生兒評分詳解丨

2015ACOG／AAP聯(lián)合委員會4/3/20237延伸版Apgar評分表：根據(jù)美國兒科學會（AAP）和美國婦產科學會推薦使用，并要求圍產期醫(yī)務人員應持續(xù)關注Apgar評分窒息時各項指標的消失順序依次為：膚色、呼吸、肌張力、反射、心率復蘇時各項指標的恢復順序依次為：心率、反射、膚色、呼吸、肌張力影響Apgar評分的因素：母體麻醉或鎮(zhèn)痛的影響先天畸形妊娠時長創(chuàng)傷以不同觀察者之間人為主觀差異4/3/20238APGAR評分的補充說明APGAR評分無法預測個體新生兒疾病的發(fā)生或神經系統(tǒng)疾病的預后，僅憑APGAR評分確診新生兒窒息是不妥當?shù)?。生?分鐘的APGAR評分對預后評估很重要：評分越低，酸中毒和低氧血癥越嚴重，如5分鐘評分<3分，則新生兒死亡率及日后發(fā)生腦部后遺癥的幾率增加。4/3/20239新生兒復蘇流程具體步驟4/3/202310醫(yī)務人員新生兒心肺復蘇流程——美國心血管協(xié)會2015update4/3/202311產前準備4/3/2023121.產前會診及人員準備復蘇前需要了解患兒圍生期因素，準備復蘇器材，建立良好的復蘇團隊每一位即將降生的新生兒均需要至少1名掌握初步復蘇和正壓通氣技術的醫(yī)務人員在場。如果有增加復蘇可能性的圍生期危險因素，還需要配備掌握胸外按壓、氣管內插、臍靜脈插管技術的人員在場。圍生期沒有復蘇危險因素的患兒可能也有復蘇需要。產房應該具備可以迅速聯(lián)絡具備全套復蘇技術人員到場的設置。4/3/2023132.準備工作（物品）清點搶救用品，保證其完好備用：①包被、毛巾、帽子、早產兒用的塑料薄膜②吸球、吸痰管③聽診器④大小不同型號的面罩⑤T-組合復蘇器⑥自充氣式復蘇囊⑦喉鏡：包括喉鏡柄、喉鏡頭⑧口飼管（胃管）⑨氣管插管⑩注射器⑾臍靜脈置管4/3/2023142.準備工作（環(huán)境+儀器）①溫度：產房溫度應保持在25~28°C，打開輻射熱臺，調節(jié)加熱溫度至32~34°C，或腹部體表溫度36.5℃預熱包被及毛巾、帽子，打開塑料薄膜處于備用狀態(tài)。高溫（體溫>38℃），可引發(fā)呼吸抑制和神經系統(tǒng)損害。②低壓吸引器：不超過13.3KPA，即100MMHG。③氣源：推薦應用空-氧混合儀，吸氧濃度要從空氣21%開始。④血氧脈搏監(jiān)護儀及三導聯(lián)心電監(jiān)護：新版復蘇推薦使用三導聯(lián)EEG評估心率，較聽診及血氧脈搏儀更為準確。4/3/2023152.準備工作（環(huán)境+儀器）⑤調節(jié)T-組合復蘇器，流量調節(jié)至10L/MIN：封堵出氣口及PEEP帽，調節(jié)PIP至20-25CMH2O，松開PEEP帽，調節(jié)PEEP至5-6CMH2O。⑥調節(jié)自充氣式復蘇囊，檢查是否正常工作：按壓復蘇囊，檢查是否能夠工作。封堵出氣口，檢查限壓閥是否正常工作連接儲氧袋，儲氧袋能膨脹至充滿表明儲氧袋正常工作。4/3/2023162.準備工作（藥品）①1:1000鹽酸腎上腺素：

使用時應用注射用水或生理鹽水配置成1:10000濃度使用，現(xiàn)用現(xiàn)配，方法是1ML腎上腺素+9ML生理鹽水。②生理鹽水4/3/202317開始復蘇ABCDE4/3/202318快速評估——中國指南2017①足月嗎？②羊水清嗎？③有哭聲或呼吸嗎？④肌張力好嗎？如果四個問題都是“是”，可以進行常規(guī)護理。常規(guī)護理包括：擦干身體，與母親肌膚接觸。如果仍何一項為“否”，需要將新生兒置于輻射熱床上接受初步復蘇。羊水糞染需要判斷有無活力后進行額外復蘇。4/3/202319關于羊水糞染如羊水有胎糞污染，進行有無活力的評估：（1）有無呼吸（2）有無肌張力低下（3）心率是否大于100次/分新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；新生兒無活力時，應在20S內完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。4/3/202320快速評估（注意順序）——國際指南2015（1）足月嗎？（2）肌張力好嗎？（3）呼吸/哭聲好嗎？如果三個問題都是“是”，可以進行常規(guī)護理。常規(guī)護理包括：擦干身體，與母親肌膚接觸，干燥的包被以維持正常體溫。嚴密監(jiān)測呼吸，活力及膚色。如果仍何一項為“否”，需要將新生兒置于輻射熱床上接受復蘇。2015年美國新生兒復蘇指南因為胎糞吸引因缺乏足夠證據(jù)，無論有無活力已不再推薦羊水胎糞污染時吸引胎糞。4/3/202321初步復蘇1.保暖2.體位：鼻吸氣位3.吸引：必要時，先口咽后鼻限制吸管的深度和吸引時間（＜10S）吸引器負壓不超過100MMHG4.羊水胎糞污染時的處理：氣管插管及胎糞吸引5.擦干：快速徹底，拿掉濕毛巾，再次擺正體位。6.刺激：用手輕拍或手指彈患兒足底2次或摩擦背部2次7.連接血氧脈搏監(jiān)護和心電監(jiān)護。4/3/202322溫度的重要性4/3/202323保溫防止體熱丟失：放在輻射熱源下預熱好的包被濕化空氣強調避免過熱（38℃）體溫為評判復蘇質量標準：無窒息新生兒體溫應在36.5℃-37.5℃之間4/3/202324早產兒的保溫極低出生體重(<1500G)或胎齡<29周的早產兒盡管用了傳統(tǒng)的措施去減少熱丟失仍會發(fā)生低體溫。因此有人推薦如下保溫措施：放嬰兒于輻射源下同時用透明的薄塑料布覆蓋，防止散熱，并密切監(jiān)護溫度以免發(fā)生溫度過高。對胎齡<29周的新生兒，產房的溫度應至少保持在25~28°C。*斯坦福大學嘗試應用速熱袋加熱4/3/202325早產兒保溫4/3/202326建立通暢的呼吸道擺正體位仰臥體位、頭略后仰，鼻吸氣位頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進入，體位正確則使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)。4/3/202327復蘇時正確和不正確的頭位4/3/202328吸凈口鼻粘液胎兒娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）

先口咽后鼻清理分泌物。（MN）限制吸管深度及吸引時間：5CM、10S負壓吸引器壓力：13.3KPA（100MMHG)4/3/202329羊水胎糞的處理：1.分娩前吸引過去認為，分娩前，分娩時或復蘇時的胎糞吸入可引起吸入性肺炎。過去采用的方法是胎兒頭娩出后肩娩出前，即對其氣道進行吸引。國外的多中心大樣本的隨機對照研究顯示此方法不能減少MAS和呼吸系疾病的發(fā)生。因此，現(xiàn)在不再推薦對羊水胎糞污染的新生兒采取頭娩出后肩娩出前由新生兒?？谘屎捅茄蔬M行吸引的方法4/3/2023302.分娩后吸引過去對羊水胎糞污染、無活力的新生兒分娩后一概采用氣管插管吸引胎糞?！坝谢盍Α钡亩x是呼吸有力，肌張力好，心率＞100次/分。近年來的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)對胎糞污染無活力的新生兒，氣管插管吸引胎糞缺乏循證醫(yī)學支持，且容易延誤搶救時機，國際指南現(xiàn)已不再推薦此項操作，直接初步復蘇及PPV。4/3/2023314/3/2023324/3/202333擦干、再次擺正體位、刺激全身擦干，拿走濕毛巾再次擺正體位用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸強調操作僅為2次，彈足底及撫摸背部任選其一，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣4/3/2023344/3/202335具有潛在危險性的刺激形式倒立拍打拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴、酒精刺激搖動4/3/202336再次評估新生兒復蘇成功的關鍵是建立充分的通氣。評估內容：①呼吸，②心率有呼吸暫停或喘息樣呼吸和（或）心率＜100次/MIN，要求在“黃金1分鐘”內實施有效的正壓通氣。避免一切不必要的延遲和時間的浪費。如果新生兒有呼吸，心率＞100次/MIN，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應清理氣道，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產兒。正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。4/3/202337中心性紫紺和末稍性紫紺4/3/202338正壓通氣經過初步復蘇無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣4/3/2023391.間接正壓通氣（PPV）用具：自動儲氣復蘇囊或T-組合復蘇器+面罩。輔助通氣的頻率應該維持40-60次每分鐘，初始充氣壓力20CMH2O，但是無自主通氣的足月兒需要30-40CMH2O的壓力。吸呼比1：1.5。心率迅速增快，胸廓起伏、提示正壓通氣有效。4/3/202340T組合復蘇器

空氣氧氣混合器4/3/202341T組合復蘇器熊貓輻射臺T復蘇器+空氧混合儀負壓吸引裝置4/3/2023424/3/202343T組合復蘇器吸氣峰壓（PIP):每次呼吸傳遞的壓力。呼氣末正壓（PEEP)：呼氣末保存的氣體壓力持續(xù)氣道正壓(CPAP)PIPPEEPorCPAP4/3/202344優(yōu)點:壓力一致吸氣峰壓和呼氣末正壓的有效控制可靠的給氧濃度操作者不因操作皮囊疲勞4/3/202345自動充氣式氣囊建議不管在哪里復蘇，都把自動充氣式氣囊作為常規(guī)備用裝置，以防沒有壓縮氣源或T組合復蘇器出現(xiàn)故障4/3/202346復蘇囊氧濃度調控：不連接氧源，氧濃度21%（空氣）連接氧源，不加儲氧器，氧濃度40%連接氧源，加袋狀封閉式儲氧器，氧濃度100%連接氧源，加管狀半封閉式儲氧器，氧濃度80~90%。4/3/202347復蘇囊的連接4/3/202348檢查安全閥的正確操作4/3/202349復蘇囊正壓通氣操作要點正壓通氣壓力需要20～25cmH2O復蘇者要熟知：新生兒吸呼比率為1：1.5；潮氣量為5～8ml/kg，擠壓250ml氣囊不要力氣過大。在運用自動充氣式氣囊時要邊操作邊大聲記數(shù)1-2-3即吸氣1短、呼氣2-3略長。頻率40～

60次/min（胸外按壓時為30次/min）。通氣同時觀察心率、胸廓起伏、呼吸音及膚色。4/3/202350T-組合復蘇器與復蘇囊通氣方面差異4/3/202351氣囊和面罩:安放面罩必須覆蓋下頜尖口鼻4/3/202352在面部放置面罩不要在面部用力向下擠壓面罩不要把手或手指支撐在嬰兒眼睛上不要按壓喉部（氣管）為了面罩與面部更好的密閉輕輕地下壓面罩可以輕柔地把下頜向上推向面罩4/3/202353C字型壓緊面罩，E字型固定下頜4/3/202354氣囊面罩正壓呼吸頻率為40～60次/分胸外按壓時為30次/min長時間通氣應保留胃管吸呼比1：1.5（2010版本為1：2）心率迅速增快，胸廓起伏、提示正壓通氣有效通氣頻率4/3/2023552.矯正通氣步驟正壓通氣30秒時，已達生后1分鐘，需行APGAR評分。再次評估，心率<100次/分需要矯正通氣步驟：漏：調整面罩擺：重新擺正體位抬：下頜略向前抬張：輕微張口吸：吸引口鼻壓：增加壓力及吸氧濃度4/3/2023563.評估及處理（生后1分鐘APGAR評估）經30S有效正壓通氣后：如有自主呼吸且心率≥100次/MIN，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧如心率＜60次/MIN，應氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓如心率>60次/MIN,但小于100次/MIN，應繼續(xù)正壓通氣并矯正步驟，亦可考慮氣管插管直接通氣。4/3/202357直接正壓通氣和胸外按壓4/3/2023581.直接正壓通氣（IPPV）（1）氣管插管：插管指征：①需要氣管內吸引清除胎糞時。②氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時。③胸外按壓時（心率<60次/分）。④經氣管注入藥物時，包括氣管內給予肺表面活性物質。⑤特殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。先氣管插管再胸外按壓4/3/202359氣管插管：氣管插管的深度的確定：①體重估測法：插入導管尖端至一側口角深度為體重KG+5CM。②聽診法：進行正壓通氣，聽診雙側通氣音，通氣音強度相等表明插入深度適當，聽診一側偏強表明插管過深，應進行調整。③體表標志測量法：插入導管深度約等于同側鼻孔至耳乳突長度。④胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個用處），當導管在氣管內前進時小指尖觸摸到管端，則表示管端已達氣管中點。4/3/202360按體重計算管端至口唇的長度1kg6cm2kg7cm3kg8cm4kg9cm口腔外留<4cm,故常于插管后將管剪至13cm。或插至聲帶線。氣管插管深度選擇4/3/202361氣管插管管徑選擇管內徑(mm)體重(kg)孕周2.5<1000<283.01000~200028~343.52000~300034~383.5或4.0>3000>384/3/202362氣管內插管：喉鏡握持新生兒插管時手握喉鏡的正確方法4/3/202363氣管內插管：插管準備固定頭部提供常壓氧插入喉鏡的準備4/3/202364氣管內插管：插入喉鏡順舌面右側滑入鏡片將舌推向口腔的左側將鏡片頭部伸到會厭軟骨谷的位置放置喉鏡的解剖標志4/3/202365氣管內插管：抬起鏡片上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部4/3/202366氣管內插管：暴露聲門方法4/3/202367氣管內插管：暴露聲門聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物4/3/202368氣管內插管：插入導管右手持管等待聲帶打開插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位從聲帶間插入氣管內導管4/3/2023694/3/202370氣管插管：氣管插管位置的判定：胸廓運動，雙側呼吸音對稱，插管內壁有冷凝霧滴也可以指示氣管插管位置正確，目前推薦應用檢測呼出二氧化碳可以有效判斷氣管插管位置。氣管插管成功的判定：氣管插管實施PPV，插管成功最敏感的指標是心率上升。操作時限：整個操作要求在20~30S內完成。4/3/202371胎糞吸引管的使用施行氣管內吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導管，以清除氣管內殘留的胎糞。吸引時復蘇者用右手食指將氣管導管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產生負壓，邊退氣管導管邊吸引，倒數(shù)5S，將氣管導管撤出氣管外并隨手快速吸引一次口腔內分泌物。4/3/202372喉罩通氣面罩通氣不成功時，喉罩通氣可視為氣管插管替換方案，但當心率低于60次/分時不能使用喉罩34周以下早產兒中，氣管插管不成功或無法使用情況下推薦使用喉罩通氣顱面異常，如腭裂、小下頜、大舌等情況亦可考慮使用喉罩氣道但要注意，32周以下早產兒喉罩氣道并不能有效起作用，不推薦使用4/3/202373喉罩4/3/202374喉罩氣道使用方法將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道當喉罩完全插入，打氣使邊圈擴張，擴張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道喉罩氣道鏈接復蘇器后使用方法如氣管插管。喉罩氣道僅作為建立氣道通暢的手段，不能進行氣管內給藥不需喉鏡幫助4/3/202375喉罩氣道使用方法4/3/2023762.胸外按壓：指征：有效正壓通氣30S后心率＜60次/MIN。在正壓通氣同時須進行胸外按壓。要求：此時應氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度增加至100%。方法：位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點下方按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應不離開胸壁。按壓采用拇指法。站位：推薦在新生兒頭側進行，不影響臍靜脈插管。4/3/202377按壓的位置為胸骨的下1/3，壓下深度為胸廓前后徑的1/3。4/3/202378錯對放松時拇指或其他手指應不離開胸壁，大拇指不能重疊。4/3/202379按壓是否有效4/3/2023804/3/2023813.胸外按壓和正壓通氣的配合胸外按壓時應氣管插管進行正壓通氣。胸外按壓和正壓通氣的比例應為3︰1，即90次/MIN按壓和30次/MIN呼吸，達到每分鐘約120個動作。每個動作約1/2S，2S內3次胸外按壓加1次正壓通氣。45~60S重新評估心率，如心率仍＜60次/MIN，除繼續(xù)胸外按壓外，可考慮使用腎上腺素。4/3/202382使用藥物腎上腺素、生理鹽水4/3/2023831.腎上腺素①指征：45~60S的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/MIN。②劑量：新生兒復蘇應使用1︰10000的腎上腺素。靜脈用量0.1~0.3ML/KG；氣管內用量0.5~1ML/KG。必要時3~5MIN重復1次。③給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時，可氣管內快速注入，若需重復給藥，則應選擇靜脈途徑。4/3/2023842.擴容劑①擴容劑選用生理鹽水。②指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復蘇措施無反應時。③方法：首次劑量為10ML/KG，經臍靜脈或外周靜脈5~10MIN緩慢推入。必要時可重復擴容1次。4/3/202385注意事項：分娩現(xiàn)場新生兒復蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉和納洛酮臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑臍靜脈插管方法：沿臍根部用線打一個松的結，如在切斷臍帶后出血過多，可將此結拉緊。在夾鉗下離皮膚線約2CM處用手術刀切斷臍帶，可在11、12點位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導管連接三通和5ML注射器，充以生理鹽水，導管插入臍靜脈2~4CM，抽吸有回血即可。早產兒插入導管稍淺。4/3/202386終止復蘇和復蘇后處理4/3/202387終止復蘇生后十分鐘，APGAR評分為0高度提示致死致殘可能。經充分復蘇后如果心率仍然不可測，需要考慮終止復蘇。終止復蘇前需要確定致死致殘的后果，并且取得家長同意，新生兒復蘇團隊應該與產科團隊以及家長充分良好溝通合作。孕周、出生體重以及先天畸形存在死亡及高致病率風險時，不應開始復蘇。小于25周齡胎兒預后，需要考慮到胎齡是否準確，分娩當?shù)氐尼t(yī)療條件等因素。4/3/202388復蘇后護理：當患兒恢復有效通氣及循環(huán)后，需要轉運至新生兒監(jiān)護中心，并監(jiān)測維持內環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血氣分析及血電解質。凡經過PPV治療的新生兒均建議轉入NICU進行監(jiān)護。對于胎齡>36周或體重>2500G，存在明確窒息證據(jù)或有HIE傾向者，醫(yī)療條件一般的地區(qū)需進行亞低溫治療。4/3/202389特別說明及特殊情況4/3/202390關于臍帶延遲結扎在不需要復蘇的足月兒/早產兒中，推薦延遲結扎臍帶30秒但在需要復蘇的新生兒中，延遲結扎臍帶證據(jù)不足（不推薦延遲結扎）低于29周早產兒建議不延遲結扎。4/3/202391關于心率的評估生后新生兒心率可以幫助評估自主呼吸的有效性以及判斷是否需要后續(xù)復蘇步驟。復蘇過程中，心率上升時復蘇有效的最好指標。目前推薦應用三導聯(lián)ECG快速精確評估新生兒心率。ECG的使用不可以替代血氧脈搏監(jiān)護儀監(jiān)護新生兒氧和的作用。4/3/2023924/3/202393生后導管前氧飽和度標準1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%4/3/202394

評價新生兒需要復蘇的高危因素復蘇步驟的倒金字塔新生兒都需要有時需要很少需要4/3/202395整個復蘇過程中需要注意的重要節(jié)點心率小于100次/分-----正壓通氣心率小于60次/分------胸外按壓+氣管插管胸外按壓心率小于60次/分---加用腎上腺素4/3/202396危重癥新生兒的轉運

97什么是危重癥轉運新生兒轉運是將危重新生兒從基層醫(yī)院安全及