兒童呼吸治療周一

兒童呼吸治療周一2023/4/31第1頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肺生理肺泡通氣障礙

PaCO2升高輕度動(dòng)脈氧分壓(PaO2)降低

換氣功能障礙

PaCO2多在正常范圍

PaO2明顯下降

2023/4/32第2頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

C(順應(yīng)性)=V/P正常:3-5ml/cmH2O/kg，RDS:0.1-1ml/cmH2O/kg；

R(氣道阻力)=P/V正常:25-50cmH2O/L/sec異常時(shí)：100cmH2O/L/sec第3頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三時(shí)間常數(shù)TCTC=R×C定義：肺泡壓力達(dá)到交換63%氣道壓力所需的時(shí)間完整的吸氣或呼氣時(shí)間需要3-5個(gè)時(shí)間常數(shù)第4頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

如果吸氣時(shí)間太短則會(huì)致潮氣量及平均氣道壓供給不足；而呼氣時(shí)間太短則會(huì)致肺氣腫或產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP；

2023/4/35第5頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新生兒呼吸治療氧氣療法兒童無(wú)創(chuàng)通氣兒童有創(chuàng)通氣肺功能測(cè)試特殊醫(yī)用氣體的使用（N0吸入療法）等。。。。。。2023/4/36第6頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氧療作用提高PaO2，改善組織缺氧減少心臟負(fù)荷及心肌作功糾正缺氧所致細(xì)胞代謝障礙糾正無(wú)氧代謝過(guò)程減少細(xì)胞膜的損傷

2023/4/37第7頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氧療適應(yīng)證各種原因所致低氧血癥血液學(xué)異常呼吸暫停氧消耗量增加臨床表現(xiàn)如心率快、高熱、煩躁等2023/4/38第8頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新生兒及幼兒氧離曲線位置較成人居左！2023/4/39第9頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三PaO2(mmHg)TcSO2(%)PaCO2(mmHg)pH值一般疾病早產(chǎn)兒50-7085-9330-507.30-7.45足月兒60-8090-9530-507.30-7.45PPHN早產(chǎn)兒80-10095-9830-357.45-7.55足月兒100-120>9830-357.45-7.552023/4/310第10頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

大于28天的患兒:Pa02＜60mmHg或Sa02＜90%Pa02或Sa02低于臨床特定需求時(shí)

新生兒:Pa02＜50mmHg或Sa02＜88-85%2023/4/311第11頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氧療方法1、鼻導(dǎo)管：輕中度低氧血癥0.3-0.5L/min2、面罩：中度低氧血癥患兒6-8L/min部分重復(fù)非重復(fù)Venturi面罩3、頭罩適應(yīng)癥：重度低氧血癥流量10-15L/min

氧氣帳暖箱給氧

2023/4/312第12頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三氧氣治療的危險(xiǎn)性及合并癥氧氣毒性(Oxygentoxiety)脫氮性肺不張?jiān)绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜病支氣管肺發(fā)育不良2023/4/313第13頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Nasal-CPAP2023/4/314第14頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三目前常用的一種簡(jiǎn)易的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣模式。CPAP是指使具有自主呼吸的患兒，氣道于吸氣及吐氣時(shí)皆能維持正壓，以保持小氣道及肺泡擴(kuò)張，以增加肺容積和功能殘來(lái)氣改善通氣分布，增大氣體交換面積，改善V/Q從而使PO2增加。

CPAP(continuouspositiveairwaypressure)

2023/4/315第15頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三ClinicalPerformanceInfantFlowConventionalCPAP2023/4/316第16頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三N-CPAP的原理在連續(xù)正壓供氣的情況下，氣流經(jīng)鼻塞內(nèi)細(xì)小的噴口于吸氣相直接將氣流高速噴射到兩側(cè)鼻孔，依賴Venturi現(xiàn)象造成高速氣流周圍的壓力降低，以預(yù)置氣流帶入外界空氣混合后吸入使患兒肺部產(chǎn)生CPAP壓力，可增加供氣量減少呼吸功。

2023/4/317第17頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三FluidicFlipAction2023/4/318第18頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三N-CPAP適應(yīng)征

有自主呼吸的情況下，PaCO2<6.67-9.33kPa(50-70mmHg)，在FiO20.4-0.6的情況下，PaO2<6.67-8.0kPa(50-60mmHg)

肺水腫呼吸暫停肺擴(kuò)張不全呼吸窘迫綜合征呼吸機(jī)撤機(jī)拔管后等2023/4/319第19頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三N-CPAP禁忌征

氣漏綜合癥休克和循環(huán)血量不足未經(jīng)治療的膈疝持續(xù)肺動(dòng)脈高壓預(yù)期要上機(jī)患者

自主呼吸不良口面部、食道等手術(shù)或外傷鼓膜破裂和其他耳道疾病2023/4/320第20頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CPAP危險(xiǎn)性腹部脹氣肺過(guò)度膨脹二氧化碳潴留鼻中膈及粘膜損傷不完全呼氣增加呼吸功肺血管阻力增加及心輸出量減少2023/4/321第21頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三FiO2={(21%*空氣流)+(氧氣濃度*氧氣流量)}/總流量2023/4/322第22頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三N-CPAP應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭使用時(shí)機(jī)益早，指征亦寬，壓力可維持于4-6cmH2O，F(xiàn)iO2:40-60%，應(yīng)用時(shí)間不益過(guò)長(zhǎng)。對(duì)提PaO2和SPO2作用明顯，但對(duì)改善pH值和降低PaCO2效果不佳。2023/4/323第23頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三N-CPAP護(hù)理時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：1合適的鼻塞，防止漏氣和黏膜擠壓2鎮(zhèn)靜3保持呼吸道通暢4保留胃管2023/4/324第24頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三值得注意的問(wèn)題一、防止流量過(guò)大

在較大流量和過(guò)高PEEP時(shí)易產(chǎn)生二氧化碳積聚二、注意監(jiān)護(hù)肺功能指標(biāo)

在雙肺及肺各部位通氣不均時(shí)易出現(xiàn)氣腫氣漏2023/4/325第25頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

脫離

FiO2<40%

PaO2>50mmHg

pH>7.25PaCO2<50mmHg

呼吸功明顯地降低，三凹征、呻吟及鼻翼扇動(dòng)改善2023/4/326第26頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

有創(chuàng)機(jī)械通氣第27頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣提高氧合作用；②改善通氣；③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正常化等2023/4/328第28頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣的臨床目的糾正低氧血癥糾正高碳酸血癥改善壓力-容積關(guān)系有利于肺和氣道的愈合2023/4/329第29頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三定容型（Volume-limited）按預(yù)設(shè)Vt送氣達(dá)預(yù)置值后由吸氣轉(zhuǎn)呼氣定壓型（Pressure-limited）當(dāng)氣道壓力升高達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力水平時(shí)即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相

2023/4/330第30頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三定壓通氣(PCV)定容通氣(VCV)輔助/控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)PSV.PAV.MMV……2023/4/331第31頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三呼吸機(jī)通氣模式：性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的通氣模式（如：CPAP）高碳酸血癥呼吸衰竭的患兒需采用增加分鐘通氣量的模式（如：A/C，SIMV等）目前新生兒常用的是流量觸發(fā)、壓力限制、時(shí)間轉(zhuǎn)換型模式2023/4/332第32頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三指針A.在產(chǎn)房

1.盡管足夠的球囊正壓通氣后還是無(wú)法立即建立足夠的自主呼吸

2.對(duì)球囊正壓通氣無(wú)反應(yīng)的持續(xù)心率緩慢

3.膈疝B.在NICU1.經(jīng)過(guò)球囊正壓通氣后無(wú)法建立滿意通氣的呼吸暫停

2.大量肺出血2023/4/333第33頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三指針A.在產(chǎn)房1.胎齡小于28周出生時(shí)活力較差可能選擇性插管的患兒2.胎齡小于32周，可能需要選擇性插管預(yù)防性使用表面活性物質(zhì)的患兒B.在NICU1.呼吸衰竭加重（根據(jù)胎齡不同而不同）a.胎齡<28周：當(dāng)FiO2>0.4時(shí)，PaCO2>50-55mmHg,PH<7.25,PaO2<50-60mmHg,應(yīng)考慮首先給予NCPAPb.胎齡28-34周：當(dāng)FiO2>0.6時(shí)，PaCO2>50-55mmHg,PH<7.25,PaO2<50-60mmHg,NCPAP不能有效提高氧合；c.胎齡>35周：當(dāng)FiO2>0.8時(shí)，PaCO2超過(guò)60mmHg,PH<7.25,PaO2<45mmHg時(shí)；2.需要持續(xù)控制CO2壓力a.持續(xù)肺動(dòng)脈高壓b.重度窒息后2023/4/334第34頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三增加氧合，排出CO2每分通氣量=（潮氣量-死腔量）×RR定壓通氣潮氣量取決于PIP與PEEP的差值,在一定范圍可通過(guò)增加呼吸頻率使PaCO2下降

MAP=K(PIP-PEEP)[Ti/(Ti+Te)]+PEEP

當(dāng)PEEP達(dá)到8-10cmH2O，再提高PEEP難以提高PaO2過(guò)高的MAP可導(dǎo)致氣壓傷、心博出減少和氧合降低提高FiO2是直接提高PaO2的方法2023/4/335第35頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

PEEP使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持大氣壓以上因而可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性

PEEP主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療，減少分流，改善V／Q。

PEEP可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少心排量下降，也可引起各種氣壓傷2023/4/336第36頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三PH:兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.45，可以接受的范圍是7.2-7.5；PaCO2:健康兒童和新生兒的正常水平為35-45mmHg,它主要表明肺泡通氣是否充分。近年來(lái)興起了“允許性高碳酸血癥”的保護(hù)策略，PH值不低于7.2-7.25前提下，允許相對(duì)高的PaCO2水平減少氣壓傷及容積傷，一般最高可耐受45-55mmHg，慢性疾病甚至可高達(dá)60mmHg2023/4/337第37頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三PaO2:安全范圍新生兒為50-70mmHg,嬰兒為85-100mmHg(海平面）SaO2:健康足月新生兒的正常值接近100%，但是對(duì)于有肺部疾患的嬰兒主張低SaO22023/4/338第38頁(yè)，共40頁(yè)，2023年，2月20日，星期三使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)