腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的合理應(yīng)用

（優(yōu)選）腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的合理應(yīng)用現(xiàn)在是1頁\一共有28頁\編輯于星期五01一、臨床營養(yǎng)概述現(xiàn)在是2頁\一共有28頁\編輯于星期五臨床營養(yǎng)學(xué)是運用營養(yǎng)學(xué)知識來治療疾病,提高機

體免疫力,促進康復(fù)的科學(xué)。合理平衡的營養(yǎng),不僅可以增強患者的免疫能力,預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展,而且還可以提高患者對手術(shù)和麻醉的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本，縮短住院時間，有顯著的社會和經(jīng)濟效益。合理使用營養(yǎng)治療是搶救危重患者的重要手段。

無論使用何種營養(yǎng)治療方式或是制劑，都要掌握

適應(yīng)證、禁忌證、防治并發(fā)癥，促進患者康復(fù)。臨床營養(yǎng)的概念現(xiàn)代外科領(lǐng)域的重要進展：麻醉復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、腫瘤根治、器官移植現(xiàn)在是3頁\一共有28頁\編輯于星期五從“營養(yǎng)支持”到“營養(yǎng)治療”EN、PN本身就有治療作用：在認(rèn)識腸道屏障功能之后，更意識到腸屏障功能障礙的危害性，可能導(dǎo)

致毒素與細(xì)菌移位，且與MODS和Sepsis發(fā)生相關(guān)采用“營養(yǎng)治療”一詞，旨在強調(diào)營養(yǎng)支持治療的重要性現(xiàn)在是4頁\一共有28頁\編輯于星期五營養(yǎng)不良及其后果營養(yǎng)不良的類型：1、能量缺乏型（Marasmus）2、蛋白質(zhì)缺乏型（Kwashiorkor）3、混合型（Mixed）住院病人營養(yǎng)不良：住院病人調(diào)查52%病例中沒有記錄身高23%病例中沒有記錄體重61%病例中體重下降>6kg37%病例中白蛋白<3.0g/dl住院病人營養(yǎng)不良：10%重度營養(yǎng)不良21%中度營養(yǎng)不良69%輕度營養(yǎng)不良英國的研究顯示：入院時營養(yǎng)不良病人比例46%的一般內(nèi)科病人45%的呼吸系統(tǒng)疾病病人27%的外科病人43%的老年病人現(xiàn)在是5頁\一共有28頁\編輯于星期五后果很嚴(yán)重

重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長呼吸功能正常營養(yǎng)不良心臟功能正常營養(yǎng)不良現(xiàn)在是6頁\一共有28頁\編輯于星期五

體重下降傷口愈合延遲免疫功能下降住院時間延長治療費用增加死亡率上升%死亡率（%）

住院月數(shù)Reprintedfrom:AmericanJournalofMedicine(CederholmT,J?grénC,Hellstr?mK.OutcomeofProtein-EnergyMalnutritioninElderlyMedicalPatients,1995;98:67-74)withpermissionfromExcerptaMedicaInc.Copyright1995.

現(xiàn)在是7頁\一共有28頁\編輯于星期五營養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴(yán)重不良184436413782402867PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472術(shù)前營養(yǎng)不足的后果現(xiàn)在是8頁\一共有28頁\編輯于星期五營養(yǎng)不良風(fēng)險–住院費用

Pneumonia IntestinalSurgery Complications花費(美元)ReillyJetal.JPEN

1988

現(xiàn)在是9頁\一共有28頁\編輯于星期五營養(yǎng)不良-住院時間重度輕度正常住院天數(shù)Robinsonetal.JPEN1987現(xiàn)在是10頁\一共有28頁\編輯于星期五營養(yǎng)需要量增加

食物正常攝入受限食物消化吸收障礙警示：重癥病人很易發(fā)生營養(yǎng)不良，往往存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險。重醫(yī)療、輕營養(yǎng)；重腸外營養(yǎng)、輕腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外是治療，腸內(nèi)是吃飯，腸外簡單易操作，腸內(nèi)麻煩。湯為大補、湯有營養(yǎng)，以湯代主食自主服用保健品（蛋白粉、抗癌食品等）營養(yǎng)不良的原因疾病本身重醫(yī)療輕營養(yǎng)營養(yǎng)誤區(qū)現(xiàn)在是11頁\一共有28頁\編輯于星期五國內(nèi)外營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀國外EN：PN=10：1國內(nèi)EN：PN=1:5-15規(guī)范應(yīng)用患者受益CSPEN現(xiàn)在是12頁\一共有28頁\編輯于星期五02二、PN、EN的合理應(yīng)用現(xiàn)在是13頁\一共有28頁\編輯于星期五腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的合理選擇路徑現(xiàn)在是14頁\一共有28頁\編輯于星期五腸外營養(yǎng)（PareteralNutrition,PN)是指從靜脈供應(yīng)患者所需要的全部或部分營養(yǎng)素,包括能量，必需氨基酸和非必需氨基酸，脂肪酸，維生素，電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)（PN）PN分中心靜脈營養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）和周圍靜脈營養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN），即腸外營養(yǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。現(xiàn)在是15頁\一共有28頁\編輯于星期五

1.胃腸道梗阻

2.胃腸道吸收功能障礙

1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征）

2）小腸疾病

3）放射性腸炎

4）嚴(yán)重腹瀉

5）頑固嘔吐

3.大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人4.中、重癥急性胰腺炎5.蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良6.高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、

灼傷、創(chuàng)傷7.炎性腸道疾病8.圍手術(shù)期9.妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進食者PN的適應(yīng)癥現(xiàn)在是16頁\一共有28頁\編輯于星期五PN的配方腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。現(xiàn)在是17頁\一共有28頁\編輯于星期五全合一：雙能源系統(tǒng)、科學(xué)混合配制、同一容器、同時輸注(一)糖類每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。(二)脂肪

脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。(三)氨基酸

平衡型氨基酸和不平衡型氨基酸（是應(yīng)用目的、病情因素定）谷氨酰胺：減輕應(yīng)激時Gln水平的下降，促進蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維

持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長遠(yuǎn)意義還有待臨床驗證。(四)維生素水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。(五)微量元素目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床較有實際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程。現(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的?，F(xiàn)在是18頁\一共有28頁\編輯于星期五“全合一”的特性和優(yōu)勢糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓更少的護理時間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間現(xiàn)在是19頁\一共有28頁\編輯于星期五單瓶輸注的危害單輸葡萄糖單輸脂肪乳單輸氨基酸高血糖、低血糖風(fēng)險血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高脂肪超負(fù)荷綜合征起不到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害現(xiàn)在是20頁\一共有28頁\編輯于星期五PN并發(fā)癥（一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥（二）感染性并發(fā)癥（三）代謝性并發(fā)癥（四）消化道并發(fā)癥現(xiàn)在是21頁\一共有28頁\編輯于星期五PN禁忌癥

(一)無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。

(二)心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者

(三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者。(四)病人一般情況好、只需短期腸外營養(yǎng)、預(yù)計需要的時間少于5天者。

(五)原發(fā)病需立即進行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，

不宜強求于術(shù)前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對原發(fā)病的治療。

(六)預(yù)計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者?，F(xiàn)在是22頁\一共有28頁\編輯于星期五腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。現(xiàn)在是23頁\一共有28頁\編輯于星期五增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復(fù)符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便保護腸粘膜屏障EN優(yōu)勢現(xiàn)在是24頁\一共有28頁\編輯于星期五Ifthegutworks,useit.——當(dāng)胃腸道功能允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

----給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能

----腸內(nèi)營養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結(jié)合現(xiàn)在是25頁\一共有28頁\編輯于星期五EN制劑1.要素膳

氨基酸為氮源、以水解蛋白為氮源

2.非要素膳

勻漿膳、整蛋白為氮源、含牛奶配方、無乳糖配方、含膳食纖維配方3.組件膳

蛋白質(zhì)、麥芽糊精、MCT、膳食纖維、益生菌、維生素、微量元素等4.特殊疾病應(yīng)用膳食

腎病型、肝病型、糖尿病型、肺病型、腫瘤型、

肌肉衰減型等5.特殊人群應(yīng)用膳食

孕產(chǎn)婦專用型、兒童專用型現(xiàn)在是26頁\一共有28頁\編輯于星期五EN并發(fā)癥（一）胃腸道并發(fā)癥：最常見（腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘）（二）代謝性并發(fā)癥（再喂養(yǎng)綜合征（低磷血癥））（三）感染性并發(fā)癥（吸入性肺炎、營養(yǎng)液及管道污染）（四）機械方面并發(fā)癥現(xiàn)在是27頁\一共有28頁\編輯于星期五EN禁忌癥