分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三一、分娩疼痛的產(chǎn)生與程度二、分娩鎮(zhèn)痛的定義與意義三、分娩鎮(zhèn)痛的歷史與現(xiàn)實四、分娩鎮(zhèn)痛的解剖與時機(jī)五、分娩鎮(zhèn)痛的實施與禁忌六、分娩鎮(zhèn)痛的注意事項第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三一、分娩疼痛的產(chǎn)生與程度分娩是人類繁衍生息的自然過程，這種由子宮收縮和緊張恐懼的心理引起分娩疼痛，對大多數(shù)產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦而言是極其痛苦的

疼痛程度僅次于燒傷，位居第二第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三分娩疼痛的程度疼痛程度：VAS6-8-10初產(chǎn)婦〉經(jīng)產(chǎn)婦催產(chǎn)〉自然產(chǎn)有痛經(jīng)史〉無痛經(jīng)史其它：胎位、產(chǎn)程第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三分娩疼痛的普遍性15%輕微疼痛30%中度疼痛35%劇烈疼痛20%極度疼痛35個國家,21個產(chǎn)科中心,2700例產(chǎn)婦調(diào)查結(jié)果(痛不欲生)第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)痛的危害一、導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、恐懼、喊叫、不合作、進(jìn)食減少，宮縮乏力引起產(chǎn)程延長二、產(chǎn)婦能量消耗增加、耗氧量增加、呼吸性堿中毒、氧離曲線左移、組織缺氧、精神疲倦、情緒低落、宮縮乏力等第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)痛的危害三、腎上腺素升高、血壓升高、心率加快、抑制子宮收縮、導(dǎo)致產(chǎn)程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等四、強烈的宮縮時胎盤血供減少、最終導(dǎo)致胎兒血PH值降低，宮內(nèi)缺氧，酸中毒五、要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦增多第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三正確了解自然分娩和剖腹產(chǎn)利弊自娩是一種生理現(xiàn)象，對母親來說恢復(fù)快并發(fā)癥少剖腹產(chǎn)：僅是高危妊娠挽救母嬰生命的特殊分娩方式手術(shù)時間短但風(fēng)險比自然分娩更大第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三剖宮產(chǎn)對母親影響1、手術(shù)出血、感染機(jī)會增加、術(shù)后血栓、麻醉意外2、對母親遠(yuǎn)期健康的影響（術(shù)后腹痛、切口妊娠、宮外孕等）3、再次風(fēng)險（再孕、盆腔粘連、臟器粘連的損傷）第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三剖宮產(chǎn)對新生兒影響1、呼吸：濕肺比自娩高8倍、新生兒肺的透明膜病變，肺泡擴(kuò)張不充分比自娩高2倍、2、低血糖和貧血（產(chǎn)婦術(shù)前禁食、臍帶血溢流母體）第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三剖宮產(chǎn)對新生兒影響3、過敏如感染性腹瀉（沒有母親的細(xì)菌）、哮喘、過敏性鼻炎（國外研究增23%，如果家族有過敏史，增加3倍）4、感覺統(tǒng)合失調(diào)、Ⅰ型糖尿病的風(fēng)險第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三北大醫(yī)院：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對母親產(chǎn)后抑郁發(fā)生率的影響結(jié)論：產(chǎn)后42天抑郁的發(fā)生率為24.3%其中：分娩鎮(zhèn)痛組14.1%非分娩鎮(zhèn)痛組28.5%產(chǎn)后抑郁的保護(hù)因素——產(chǎn)前參加孕婦課堂——產(chǎn)時選擇分娩鎮(zhèn)痛——產(chǎn)后采取母乳喂養(yǎng)第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三北大醫(yī)院：分娩方式對兒童智力和感覺統(tǒng)合能力的影響調(diào)查2003~2004年北醫(yī)出生，現(xiàn)5~6歲兒童結(jié)論：計劃剖宮產(chǎn)是兒童智力偏低和感覺統(tǒng)合失調(diào)的獨立危險因素；分娩鎮(zhèn)痛對兒童智力發(fā)育可能有保護(hù)性作用；應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，改善新生兒遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三分娩疼痛如何解決?分娩鎮(zhèn)痛第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三二、分娩鎮(zhèn)痛的定義與意義定義：在保障產(chǎn)婦及胎兒安全的原則下，用藥物或精神療法減少產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三分娩鎮(zhèn)痛的意義1、醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要2、現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志3、每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利4、可提高分娩期母嬰的安全減少產(chǎn)婦不必要的耗氧量和能量消耗防止母嬰代謝性酸中毒的發(fā)生第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三分娩鎮(zhèn)痛的意義提高產(chǎn)程進(jìn)展的速度降低產(chǎn)后出血率避免胎盤血流量的減少改善胎兒氧合狀態(tài)，降低胎兒缺氧及新生兒窒息狀況第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三三、分娩鎮(zhèn)痛的歷史與現(xiàn)實1846年10月16日，Morton乙醚麻醉——近代麻醉的開端1847年Dr.Simpson教授將氯仿用于分娩產(chǎn)婦1853年,34歲的英國女王Victoria接受氯仿鎮(zhèn)痛分娩生下王子1880年，N2O吸入首次應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛19世紀(jì)末年開始應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三理想的分娩鎮(zhèn)痛對母嬰安全無影響易于給藥、起效快、作用可靠，能滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求避免運動神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)程，產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程必要時可滿足手術(shù)的需要第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三目前國內(nèi)外公認(rèn)的最安全、最有效的方法是

椎管內(nèi)阻滯第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三國外開展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀美國：〉85%的產(chǎn)婦做到分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率為10~20%~40%英國：1970年后分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)到98%，剖宮產(chǎn)率為18.5%加拿大剖宮產(chǎn)率：19%日本剖宮產(chǎn)率：7.3%第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三國內(nèi)現(xiàn)狀——令人擔(dān)憂我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，而剖宮產(chǎn)率平均達(dá)50%，部分一線城市〉60%，最高達(dá)80%，居世界前列其中11.6%無任何醫(yī)學(xué)指證已成為我國嚴(yán)重的“公共衛(wèi)生問題”世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率為15%第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三差距大的原因1、社會綜合因素：生活水平的改善和生育意識的轉(zhuǎn)變2、巨大兒增多，增加了難產(chǎn)幾率3、擔(dān)心分娩疼痛的可達(dá)65.5%4、試產(chǎn)后再剖宮產(chǎn)是“吃二遍苦”（試產(chǎn)失敗10%）第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三差距大的原因5、對剖宮產(chǎn)認(rèn)識存在誤區(qū)6、初產(chǎn)婦增多7、擇時分娩求個“良辰吉日”第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三四、分娩鎮(zhèn)痛的解剖與時機(jī)第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三自然分娩的過程第一產(chǎn)程：指從有規(guī)律的宮縮到宮口開全潛伏期：8小時活躍期：4小時第二產(chǎn)程：從宮口開全至胎兒娩出，2小時~4小時第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出，30分鐘第四產(chǎn)程：產(chǎn)后2小時第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)痛的機(jī)理疼痛特點：呈陣發(fā)性，隨產(chǎn)程進(jìn)行性加重第一產(chǎn)程：內(nèi)臟痛，T10-L1傷害性刺激來源：子宮收縮，子宮下段和宮頸擴(kuò)張表現(xiàn)：下腹痛、背痛、腰痛第二產(chǎn)程：軀體痛，S2-S4傷害性刺激來源：先露部壓迫盆底組織，肛提肌收縮，會陰部軟產(chǎn)道擴(kuò)張、牽拉、撕裂產(chǎn)生疼痛表現(xiàn)：定位準(zhǔn)確，陰道、直腸、會陰部尖銳痛第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)痛時機(jī)最新觀點：無論潛伏期或活躍期，無論宮口開多大，只要產(chǎn)婦有規(guī)律、有效的宮縮，且有鎮(zhèn)痛的要求就可實施

第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三五、分娩鎮(zhèn)痛的實施與禁忌第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三分娩鎮(zhèn)痛

禁忌癥第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三實施流程朝陽區(qū)婦幼保健院實施流程：1、選擇L2-3行連續(xù)硬膜外穿刺，成功后先給予試驗量無疑異后給首次量0.5%利多卡因10ml,再接電子泵。第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三2、鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配置：0.75%羅哌卡因10ml~15ml+舒芬太尼50ug+生理鹽水至100ml3、鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：持續(xù)量8~9ml/h,PCA4ml,間隔15分鐘第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三4、何時停泵？宮口近全時根據(jù)產(chǎn)婦的情況，如果雙下肢能自如活動，可以用腹壓不必停泵。反之可關(guān)閉，待胎兒娩出，需要縫合會陰傷口時再打開泵。

由助產(chǎn)士決定第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三北京大學(xué)第一醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛流程一、產(chǎn)房中的分娩室需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備二、分娩鎮(zhèn)痛的操作常規(guī)1.宮口≥1cm時，助產(chǎn)士通知麻醉科醫(yī)師去產(chǎn)房。2.麻醉科醫(yī)師需評估分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三1）分娩鎮(zhèn)痛的麻醉方面的適應(yīng)癥：①無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；無隱性脊柱裂；無腰椎間盤脫出；無椎管狹窄史；無脊柱外傷、手術(shù)史；②無全身化膿性、膿性感染及穿刺部位和其鄰近組織無炎癥者；③ASAⅠ-Ⅱ級，無重癥休克及未糾正的低血容量者；④無敗血癥、凝血機(jī)制障礙以及全身肝素化者，血小板≥10萬；⑤無過度肥胖、穿刺點標(biāo)志不清者；⑥無急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者；⑦無椎管內(nèi)腫物和其他病變或經(jīng)過多次重復(fù)穿刺注藥者；⑧無癔病、情緒特別緊張不合作者；⑨無貧血（Hb<8.0g/L），惡液質(zhì)、衰弱者；第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三（2）產(chǎn)科方面適應(yīng)癥由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員掌握；（3）產(chǎn)婦及家屬自愿（鎮(zhèn)痛前在分娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書上簽字后放入病例夾中）（4）鎮(zhèn)痛前進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)10分鐘后，助產(chǎn)士負(fù)責(zé)將產(chǎn)婦從待產(chǎn)室?guī)敕置涫疫M(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛操作。（5）要求所有分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后禁食，只允許喝無渣飲料，直至分娩結(jié)束。（6）麻醉醫(yī)師操作前需檢查搶救及監(jiān)護(hù)設(shè)備，連接心電監(jiān)護(hù)并記錄鎮(zhèn)痛前的血壓、心率及氧飽和度；要求助產(chǎn)士已事先開放外周靜脈。第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三配方及用藥：L2-3間隙穿刺成功，頭向置管4cm后，固定好硬膜外導(dǎo)管。平臥位后，直接注入0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼（1％羅哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+N.S至20ml）10ml，10分鐘后，若VAS評分>5分，可追加5ml（不需要注入1%或2%的利多卡因，以免引起產(chǎn)婦下肢麻木及無力，用生理鹽水通硬膜外導(dǎo)管?。Ｓ材ね馐状巫⑺幒?，靜脈或者小壺內(nèi)緩慢給予地塞米松10mg。第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三麻醉醫(yī)師用針尖測試鎮(zhèn)痛平面，用VAS評分尺測試疼痛程度，測試運動神經(jīng)阻滯分級，同時注意生命體征的監(jiān)測，提醒助產(chǎn)士進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。麻醉醫(yī)師在場30分鐘。硬膜外注藥后30分鐘，將PCA泵接在硬膜外導(dǎo)管上：PCEA的配方：0.08%羅哌卡因+0.4g/ml舒芬太尼100ml

(1%羅哌卡因8ml+舒芬太尼0.8ml+N.S至100ml)設(shè)置方案：Continue

dose4ml/h,PCAdose6ml,LockTime20min,limits22ml/h第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三麻醉醫(yī)師進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的記錄（一式兩份），若產(chǎn)婦生命體征正常，30min后停止心電監(jiān)護(hù)，由助產(chǎn)士負(fù)責(zé)將產(chǎn)婦從分娩室送回待產(chǎn)室，麻醉醫(yī)師應(yīng)囑咐產(chǎn)婦左側(cè)臥位，疼痛加重時按泵，可進(jìn)食進(jìn)水。隨后的母嬰監(jiān)護(hù)由產(chǎn)房助產(chǎn)士負(fù)責(zé)。若出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不好或泵報警通知值班的麻醉醫(yī)師處理。（單次給予0.2%羅哌卡因10ml,請在分娩鎮(zhèn)痛記錄單上記錄）。停泵時間為分娩結(jié)束（第二產(chǎn)程繼續(xù)鎮(zhèn)痛）！第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三宮口開全時產(chǎn)婦可繼續(xù)使用PCA泵，待胎兒娩出后，麻醉醫(yī)師硬膜外導(dǎo)管可給予0.25%布比卡因10ml,或給予1%利多卡因10ml,或0.25%羅哌卡因10ml,以便會陰傷口縫合。分娩結(jié)束后麻醉醫(yī)師拔硬膜外導(dǎo)管，并完成分娩鎮(zhèn)痛記錄單（分娩方式、產(chǎn)程時間、新生兒狀況、出血量、總鎮(zhèn)痛時間及PCA泵用藥量等）。一份記錄單放入病例夾中，一份放入抽屜中，并在分娩鎮(zhèn)痛記錄本上登記。當(dāng)日值班醫(yī)師將分娩結(jié)束的分娩鎮(zhèn)痛記錄單完成后再進(jìn)行交接班。第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三第41頁，共43頁，2023年，2月20日，星期三加州太平洋中心婦幼分院無痛分娩：無痛分娩率達(dá)80%以上時機(jī)：產(chǎn)婦入院后，有規(guī)律宮縮，隨時提出就可進(jìn)行鎮(zhèn)痛，一般宮口開1.5cm方法：硬