膽系超聲診斷課件

（優(yōu)選）膽系超聲診斷課件現(xiàn)在是1頁\一共有172頁\編輯于星期五?膽道的超聲解剖?膽囊疾病?膽管疾病內(nèi)容現(xiàn)在是2頁\一共有172頁\編輯于星期五

解剖概要膽道

膽囊及膽管膽管

肝門肝內(nèi)膽管肝外膽管現(xiàn)在是3頁\一共有172頁\編輯于星期五右肝管左肝管現(xiàn)在是4頁\一共有172頁\編輯于星期五

膽囊：

可分為底、體和頸三部。底部突出在肝臟下緣，位置多變。體部呈漏斗狀，緊貼在肝臟的膽囊窩內(nèi)。頸部在膽囊窩的最深處，常呈s狀彎曲，與膽囊管相接處有一囊狀凸出，稱為哈德門氏袋，通常膽囊結(jié)石多藏在于此。解剖概要現(xiàn)在是5頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊與周圍腸管的關(guān)系十二指腸膽總管現(xiàn)在是6頁\一共有172頁\編輯于星期五解剖概要膽道：由各級膽管和膽囊組成，具有輸送貯存和濃縮膽汁的功能。毛細膽管葉間膽管左、右肝管肝總管膽囊管膽總管。（合稱肝外膽管）現(xiàn)在是7頁\一共有172頁\編輯于星期五左、右肝管內(nèi)徑約0.2cm，走行于門靜脈左、右支腹側(cè)肝總管走行于門靜脈右前方，肝固有動脈右方，長約3~4cm膽總管長約4~8cm，內(nèi)徑約，管壁厚約，分四段。十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段解剖概要現(xiàn)在是8頁\一共有172頁\編輯于星期五肝外膽道的組成現(xiàn)在是9頁\一共有172頁\編輯于星期五現(xiàn)在是10頁\一共有172頁\編輯于星期五現(xiàn)在是11頁\一共有172頁\編輯于星期五超聲檢查方法(一)儀器的選擇現(xiàn)在是12頁\一共有172頁\編輯于星期五探頭的選擇

一般選用凸陣探頭，頻率為3.0或3.5MHz。肥胖者用2.5MHz，兒童和消瘦者用5.0MHz的探頭現(xiàn)在是13頁\一共有172頁\編輯于星期五仰臥、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、胸膝臥位、坐位或站立位。

1.體位(二)檢查方法現(xiàn)在是14頁\一共有172頁\編輯于星期五連續(xù)追蹤法探頭加壓法體位法飲水法脂餐法2.掃查方法(二)檢查方法現(xiàn)在是15頁\一共有172頁\編輯于星期五3.病人準備?檢查前需禁食8小時以上?若有胃腸造影或內(nèi)窺鏡檢查，應(yīng)先行超聲檢查后再進行上述檢查(二)檢查方法現(xiàn)在是16頁\一共有172頁\編輯于星期五正常膽系聲像圖

膽囊形態(tài)結(jié)構(gòu)：膽囊縱切面呈梨形，但個體差異大，少數(shù)呈圓形或橢圓形。輪廓光整，邊緣清晰。腔內(nèi)無回聲，后壁及后方回聲增強。超聲測量：前后徑≤3cm，長徑≤9cm，壁厚≤3mm前后徑>4cm為膽囊腫大現(xiàn)在是17頁\一共有172頁\編輯于星期五肝內(nèi)膽管左、右肝管內(nèi)徑約2mm，位于門靜脈左右支腹側(cè)，正常二級以上肝膽管難以顯示。肝外膽管聲像圖中分上、下兩段。上段易于顯示，伴行門脈主干走行，直徑<伴行門脈的1/3，縱斷面二者構(gòu)成雙管結(jié)構(gòu)。測量：成年人內(nèi)徑約4-7cm，老年人略大，小兒略小，12歲以下約2-3cm。正常膽系聲像圖現(xiàn)在是18頁\一共有172頁\編輯于星期五現(xiàn)在是19頁\一共有172頁\編輯于星期五正常膽囊正常膽囊壁光滑，膽囊腔內(nèi)呈無回聲，長徑≤9cm箭頭所指從左向右依次為:膽囊頸部、膽囊體部和膽囊底部現(xiàn)在是20頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊與膽總管現(xiàn)在是21頁\一共有172頁\編輯于星期五膽總管與門脈現(xiàn)在是22頁\一共有172頁\編輯于星期五膽系常見疾病的超聲診斷膽囊良性疾?。耗懩医Y(jié)石，急、慢性膽囊炎，膽囊息肉樣病變膽囊腫瘤：膽囊癌膽管良性疾?。耗懝芙Y(jié)石與炎癥，膽道蛔蟲，先天性膽管囊狀擴張癥，肝外膽道阻塞膽管腫瘤：膽管癌現(xiàn)在是23頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊結(jié)石病理及臨床概要好發(fā)于中年較胖女性，較大結(jié)石可無癥狀，結(jié)石越小越易引起膽絞痛。以膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石多見。膽固醇結(jié)石多呈球形或橢圓形，常單發(fā)，直徑越0.5-5cm?；旌闲越Y(jié)石由膽紅素鈣、膽固醇、碳酸鈣混合組成，常多發(fā)，直徑較小，約1cm左右，大小相似，堆積成多面體。單純膽色素結(jié)石多呈泥沙洋，較少見。膽囊結(jié)石多合并膽囊炎且互為因果?，F(xiàn)在是24頁\一共有172頁\編輯于星期五聲像圖表現(xiàn)典型表現(xiàn)膽囊腔內(nèi)強回聲團后方伴聲影結(jié)石回聲隨體位移動非典型表現(xiàn)充填型結(jié)石膽囊頸部結(jié)石泥沙洋結(jié)石膽囊壁內(nèi)結(jié)石（膽固醇結(jié)晶）易漏診：頸部結(jié)石及底部結(jié)石膽囊結(jié)石現(xiàn)在是25頁\一共有172頁\編輯于星期五充填型結(jié)石

即正常膽囊液性暗區(qū)消失，膽囊內(nèi)充滿結(jié)石。呈WES征，即增厚囊壁的弱回聲帶包繞結(jié)石強回聲，后方伴聲影。膽囊頸部結(jié)石有膽汁襯托時，結(jié)石強回聲易于顯示。結(jié)石嵌頓時，結(jié)石強回聲不明顯，僅表現(xiàn)膽囊腫大及局部聲影。膽囊結(jié)石現(xiàn)在是26頁\一共有172頁\編輯于星期五典型膽囊結(jié)石及膽囊頸部結(jié)石圖AS為膽囊內(nèi)兩枚結(jié)石光團，其后方為聲影，箭頭所指為增厚的膽囊壁圖B為上圖患者移動體位后，結(jié)石光團S移動，其后方為聲影AB現(xiàn)在是27頁\一共有172頁\編輯于星期五多發(fā)性膽囊結(jié)石現(xiàn)在是28頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊頸部結(jié)石現(xiàn)在是29頁\一共有172頁\編輯于星期五充填型膽囊結(jié)石

所指為W膽囊壁，E為膽囊內(nèi)充滿的結(jié)石，S為其后方為聲影，形成“WES三合征”E現(xiàn)在是30頁\一共有172頁\編輯于星期五充填型膽囊結(jié)石WES三合征現(xiàn)在是31頁\一共有172頁\編輯于星期五泥沙洋結(jié)石膽囊內(nèi)泥沙洋和碎小結(jié)石呈粗大顆粒狀強回聲沉積于后壁，后方可伴聲影。沉積層較薄時易漏診，需變動體位，仔細觀察沉積顆粒有無移動。膽囊壁內(nèi)結(jié)石（膽固醇結(jié)晶）膽囊壁可毛糙，內(nèi)壁見單、多發(fā)數(shù)毫米寬的強回聲點，后方伴“彗星尾征”。膽囊結(jié)石現(xiàn)在是32頁\一共有172頁\編輯于星期五箭頭所示為膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，其后方聲影不明顯膽囊泥沙樣結(jié)石現(xiàn)在是33頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊泥沙樣結(jié)石膽囊內(nèi)細小顆粒狀強回聲點，沉積于后壁，其后方聲影不明顯現(xiàn)在是34頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊膽固醇結(jié)晶圖中膽囊附壁見多個光點，其后方箭頭所指為彗尾征現(xiàn)在是35頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊結(jié)石的鑒別診斷1、腸道內(nèi)氣體強回聲團2、膽囊內(nèi)非結(jié)石性高回

聲病變3、膽囊內(nèi)回聲偽像4、彎曲的膽囊頸等現(xiàn)在是36頁\一共有172頁\編輯于星期五

偽

像現(xiàn)在是37頁\一共有172頁\編輯于星期五急性膽囊炎病因、病理及臨床概要由細菌侵襲或膽囊管阻塞（結(jié)石）引起，主要病因是膽汁滯留和細菌感染。早期粘膜輕度充血水腫，波及膽囊壁各層時囊壁增厚。膽囊管阻塞致膽囊壓力增高，體積增大。根據(jù)病理改變可分三型單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎現(xiàn)在是38頁\一共有172頁\編輯于星期五化膿性膽囊炎膽囊腫大；囊壁明顯增厚；膽囊與周圍組織粘連或形成膽囊周圍膿腫。壞疽性膽囊炎（少見）膽囊極度腫大發(fā)生壞死、穿孔時并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎急性膽囊炎現(xiàn)在是39頁\一共有172頁\編輯于星期五急性化膿性膽囊炎聲像圖表現(xiàn)：膽囊腫大，輪廓模糊。膽囊壁彌漫性增厚，呈強回聲帶，可呈“雙邊影”征。膽囊腔透聲差。膽囊積膿時腔內(nèi)充盈稀疏或密集的、細小或粗大的弱回聲斑點，無聲影，不隨重力方向移動。多伴有膽囊結(jié)石嵌頓于頸部。發(fā)生穿孔時伴周圍膿腫形成。超聲莫菲非氏征陽性。急性膽囊炎現(xiàn)在是40頁\一共有172頁\編輯于星期五急性膽囊炎1.膽囊腫大，膽囊內(nèi)膽汁淤積；2.膽囊壁增厚12現(xiàn)在是41頁\一共有172頁\編輯于星期五急性膽囊炎

膽囊穿孔現(xiàn)在是42頁\一共有172頁\編輯于星期五慢性膽囊炎病因、病理及臨床概要多與膽囊結(jié)石并存，互為因果。急、慢性膽囊炎是膽囊結(jié)石的兩個階段。病理改變：膽囊壁增厚，纖維組織增生，肌肉纖維萎縮致膽囊收縮功能減退。嚴重時，膽囊萎縮，充滿結(jié)石，與周圍組織粘連。臨床表現(xiàn):多不典型，亦不明顯，大多有膽

絞痛史現(xiàn)在是43頁\一共有172頁\編輯于星期五聲像圖表現(xiàn)：第一階段：聲像圖無特異性，超聲定性診斷困難。第二階段膽囊腫大，囊壁增厚>3mm，毛糙；囊腔透聲性差，后壁可見中等、弱回聲沉積物，隨體位改變緩慢移動。高脂餐后，膽囊收縮功能差。第三階段增殖型：膽囊壁明顯增厚，可達10-15mm。萎縮型：膽囊內(nèi)徑<15mm，壁明顯增厚，充滿結(jié)石時呈“WES征”。慢性膽囊炎現(xiàn)在是44頁\一共有172頁\編輯于星期五慢性膽囊炎現(xiàn)在是45頁\一共有172頁\編輯于星期五膽結(jié)石合并慢性膽囊炎現(xiàn)在是46頁\一共有172頁\編輯于星期五慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石膽囊壁增厚、毛糙，腔內(nèi)充滿沉積物現(xiàn)在是47頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊息肉樣病變膽固醇沉著癥（膽固醇性息肉）膽固醇代謝障礙，致膽汁內(nèi)膽固醇含量增高，沉積于膽囊粘膜下，突向腔內(nèi)，局限性多見。聲像圖表現(xiàn)膽囊形態(tài)、大小正常，壁可毛糙、輕度增厚；囊腔內(nèi)單個或多個乳頭狀、桑葚狀結(jié)節(jié)，高或等回聲，約2-10mm，有蒂，與囊壁相連，窄基底；不伴聲影，不隨體位改變而移動?，F(xiàn)在是48頁\一共有172頁\編輯于星期五膽固醇性息肉膽囊壁毛糙，囊腔內(nèi)乳頭狀等回聲點現(xiàn)在是49頁\一共有172頁\編輯于星期五膽固醇性息肉膽囊壁上中高回聲點，不隨體位移動，后方不伴聲影。現(xiàn)在是50頁\一共有172頁\編輯于星期五膽固醇性息肉膽囊壁上中等回聲團，有蒂，窄基底，不隨體位移動，后方不伴聲影。CDFI無血流信號?，F(xiàn)在是51頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊腺肌增生癥病理改變（書p382）聲像圖表現(xiàn)膽囊壁增厚，分三型（局限型、節(jié)段型、彌漫型），向腔內(nèi)隆起。增厚的囊壁內(nèi)有小圓形液性囊腔。常合并膽囊壁內(nèi)小結(jié)石，伴“彗星尾”征。膽囊收縮功能亢進。CDFI一般無彩色血流信號。膽囊息肉樣病變現(xiàn)在是52頁\一共有172頁\編輯于星期五現(xiàn)在是53頁\一共有172頁\編輯于星期五局限型：膽囊底部囊壁增厚，向腔內(nèi)突，內(nèi)見細小小囊性無回聲結(jié)構(gòu)。需與膽囊癌鑒別。膽囊腺肌增生癥現(xiàn)在是54頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊腺肌增生癥節(jié)段型：前壁增厚，向腔內(nèi)突起，內(nèi)可見小囊性結(jié)構(gòu)。現(xiàn)在是55頁\一共有172頁\編輯于星期五彌漫型（少見）：膽囊壁彌漫性增厚，壁內(nèi)囊腔明顯，

膽囊腔狹窄膽囊腺肌增生癥現(xiàn)在是56頁\一共有172頁\編輯于星期五慢性膽囊炎與膽囊腺肌增生癥的鑒別診斷增厚膽囊壁內(nèi)的小囊結(jié)構(gòu)是鑒別診斷的重要特征膽囊腺肌增生癥慢性膽囊炎現(xiàn)在是57頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊癌病理及臨床概要病因不明，但膽囊癌合并結(jié)石幾率高。目前認為膽囊腺瘤和腺肌瘤樣增生是癌前病變。最常發(fā)生于頸部或底部。按大體形態(tài)分為：浸潤型、結(jié)節(jié)型、混合型。按病理改變分為：硬化型癌、膠樣癌、鱗狀上皮癌、乳頭狀癌。硬化型癌最常見。多數(shù)病人臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎及膽石癥相似，早期無癥狀。膽囊癌較早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移較少、較晚?，F(xiàn)在是58頁\一共有172頁\編輯于星期五聲像圖表現(xiàn)聲像圖可分為五型：小結(jié)節(jié)型蕈傘型厚壁型混合型實體型膽囊癌現(xiàn)在是59頁\一共有172頁\編輯于星期五現(xiàn)在是60頁\一共有172頁\編輯于星期五小結(jié)節(jié)型為膽囊癌較早期表現(xiàn)。病灶較小，約1-2.5cm。典型圖像呈乳頭狀中等回聲，團塊自膽囊突向腔內(nèi)，基底較寬，表面不平整，本型好發(fā)于膽囊頸部，合并較多結(jié)石時易漏診。蕈傘型腫塊似蕈傘狀自囊壁突入囊腔，邊緣不整齊，基底寬，呈弱回聲或等回聲，可單發(fā)或多發(fā)。單發(fā)病灶以較寬的乳頭狀為基本圖像。膽囊癌現(xiàn)在是61頁\一共有172頁\編輯于星期五小結(jié)節(jié)型：乳頭狀中等回聲，突向腔內(nèi)，基底較寬，表面不平整，不移動?，F(xiàn)在是62頁\一共有172頁\編輯于星期五小結(jié)節(jié)型：腫塊內(nèi)部豐富條狀血流信號。現(xiàn)在是63頁\一共有172頁\編輯于星期五蕈傘型：囊壁蕈傘狀團塊突入囊腔，邊緣不整，基底寬，呈弱回聲或等回聲。現(xiàn)在是64頁\一共有172頁\編輯于星期五蕈傘型：膽囊體部蕈傘狀團塊?，F(xiàn)在是65頁\一共有172頁\編輯于星期五

蕈傘型

現(xiàn)在是66頁\一共有172頁\編輯于星期五蕈傘型：單發(fā)，與較寬的乳頭狀聲像圖類似。CDFI顯示內(nèi)部條帶狀彩色血流信號。現(xiàn)在是67頁\一共有172頁\編輯于星期五厚壁型膽囊壁不均勻性增厚，呈局限性或彌漫性分布，后者以頸部、體部增厚顯著，內(nèi)壁線多不規(guī)則，早期彌漫浸潤時需與慢性膽囊炎所致膽囊壁增厚鑒別?；旌闲图茨懩冶谠龊癜橛薪Y(jié)節(jié)狀或蕈傘狀腫塊突入腔內(nèi)。此型較多見，聲像圖較典型。膽囊癌現(xiàn)在是68頁\一共有172頁\編輯于星期五厚壁型現(xiàn)在是69頁\一共有172頁\編輯于星期五厚壁型：膽囊壁不均勻性增厚，呈彌漫性分布，內(nèi)壁線不規(guī)則，合并結(jié)石?，F(xiàn)在是70頁\一共有172頁\編輯于星期五混合型：體部壁局限性增厚，薄厚不均，見乳頭狀突起，寬基底，表面不平整。現(xiàn)在是71頁\一共有172頁\編輯于星期五混合型：壁局限性增厚，薄厚不均，見蕈傘狀突起，

寬基底，表面不平整，腔內(nèi)透聲差。現(xiàn)在是72頁\一共有172頁\編輯于星期五實體型膽囊腫大，正常膽囊及液性腔消失，呈低回聲不均質(zhì)實性腫塊。癌腫浸潤肝可使肝臟與膽囊之間正常強回聲帶破壞、中斷或消失；侵及周圍組織或腸袢時膽囊界限顯示不清，易誤診為肝腫瘤。本型系晚期表現(xiàn)，難以手術(shù)切除。以上五型CDFI表現(xiàn)可見腫塊內(nèi)部較豐富線狀或點狀血流，呈低阻頻譜。膽囊癌現(xiàn)在是73頁\一共有172頁\編輯于星期五實體型：膽囊腫大，形態(tài)不規(guī)則，正常膽囊及液性腔消失，內(nèi)呈低回聲不均質(zhì)實性腫塊?，F(xiàn)在是74頁\一共有172頁\編輯于星期五實性腫塊條狀及點狀血流信號?，F(xiàn)在是75頁\一共有172頁\編輯于星期五實性腫塊呈低阻血流頻譜。現(xiàn)在是76頁\一共有172頁\編輯于星期五膽管結(jié)石與炎癥肝內(nèi)膽管結(jié)石病因、病理多為膽色素混合結(jié)石，好發(fā)于左右肝管匯合部及左肝管，梗阻近側(cè)肝內(nèi)膽管可有不同程度擴張。聲像圖表現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)強回聲團，可呈斑點狀、條索狀、圓形或不規(guī)則簇狀，后方多伴聲影。結(jié)石強回聲團沿肝內(nèi)膽管走行分布，與伴行門脈分支平行分布。結(jié)石近端小膽管擴張，多與伴行門脈分支形成“平行管征”?，F(xiàn)在是77頁\一共有172頁\編輯于星期五常見并發(fā)癥聲像圖膽石性肝膿瘍：當合并膽汁淤積或炎癥感染時，肝臟腫大，邊緣變鈍，肝實質(zhì)回聲粗大不均，可見多發(fā)膿腫。膽汁性肝硬化：

肝臟體積縮小，實質(zhì)顆粒增粗、增強，分布不均，肝內(nèi)管系顯示不清，脾臟可增大。肝內(nèi)膽管狹窄：

因膽管慢性炎癥刺激，膽管壁呈不規(guī)則增厚強回聲，致膽管局限性狹窄，聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管節(jié)段性囊狀或梭狀擴張。肝門旋轉(zhuǎn)移位：慢性炎癥浸潤致結(jié)石梗阻的葉、段肝膽管以上的肝

實質(zhì)萎縮，其余肝葉代償性增大致肝臟變性，肝門

移位。膽管結(jié)石與炎癥現(xiàn)在是78頁\一共有172頁\編輯于星期五膽管結(jié)石與炎癥肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別正常的肝圓韌帶。小的海綿狀血管瘤。肝內(nèi)膽管積氣。鈣化灶及肝內(nèi)組織局部壞死纖維化瘢痕?，F(xiàn)在是79頁\一共有172頁\編輯于星期五多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石現(xiàn)在是80頁\一共有172頁\編輯于星期五肝內(nèi)膽管結(jié)石伴擴張現(xiàn)在是81頁\一共有172頁\編輯于星期五肝內(nèi)膽管結(jié)石現(xiàn)在是82頁\一共有172頁\編輯于星期五肝外膽管結(jié)石以原發(fā)膽總管結(jié)石為多見，多有長期反復發(fā)作的膽系感染等病史

聲像圖表現(xiàn)?有結(jié)石的膽管一般多擴張?膽管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團?強回聲團與膽管壁之間分界清晰?強回聲團后方伴聲影?胸膝位或脂餐后結(jié)石強回聲團位置

發(fā)生變動現(xiàn)在是83頁\一共有172頁\編輯于星期五膽總管結(jié)石現(xiàn)在是84頁\一共有172頁\編輯于星期五提高膽總管下端顯示率的方法采用以下幾種方法，可提高膽管下段的顯示率。（1）脂餐后探測，禁食12小時后，先檢查肝外膽管上下段，然后進脂餐，45分鐘至1小時內(nèi)復查。

（2）胸膝位探測，當疑為肝外膽管結(jié)石者，脂餐后取膝位，探頭反復擠壓膽總管部位，有時可顯示結(jié)石，并可見結(jié)石移動。

（3）飲水后探測，胃腸氣體干擾較重者，飲水500ml,取右側(cè)臥位，邊探測邊側(cè)動探頭，擠壓氣體，有時膽總管下段及胰頭得到較好的顯示。現(xiàn)在是85頁\一共有172頁\編輯于星期五肝外膽管結(jié)石鑒別（1）位于膽總管下段前方的十二指腸上部的氣體。

（2）膽囊頸部嵌頓的結(jié)石。

（3）膽管腫瘤。

（4）膽總管下段炎性狹窄?，F(xiàn)在是86頁\一共有172頁\編輯于星期五肝外膽管多發(fā)結(jié)石伴擴張現(xiàn)在是87頁\一共有172頁\編輯于星期五肝外膽管下段結(jié)石縱切面現(xiàn)在是88頁\一共有172頁\編輯于星期五肝外膽管下段結(jié)石現(xiàn)在是89頁\一共有172頁\編輯于星期五膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲病是我國常見的疾病?；紫x習居一小腸下段，膽道蛔蟲病是由于蛔蟲自腸道上竄鉆入膽道而引起。現(xiàn)在是90頁\一共有172頁\編輯于星期五膽管蛔蟲聲像圖特點：（１）膽管擴張。

（２）在擴張之膽管內(nèi)出現(xiàn)長條狀平行的回聲帶，其前端圓鈍，邊緣光滑，有時可在中間見到由蛔蟲體腔形成的長條狀低回聲帶。

（３）蟲體存活時可見蠕動。

（４）蛔蟲死后，萎縮之蟲體容易與膽管結(jié)石混淆。當膽總管縱切面顯示不滿意或難以診斷時，行膽總管的橫斷面探測，在門靜脈圓形或橢圓形的切面前方，可顯示膽總管的橫斷面圖，如有蛔蟲，則在圓形的無回聲暗區(qū)內(nèi)有點狀增強回聲。現(xiàn)在是91頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊蛔蟲聲像圖特點：（１）膽囊腫大。

（２）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)蛔蟲之蟲體回聲，其形狀大多呈弧形或蜷曲狀。

（３）蟲體存活時，可見其蠕動?，F(xiàn)在是92頁\一共有172頁\編輯于星期五膽道蛔蟲擴張的膽管內(nèi)可見雙線狀長條形平行的高回聲帶現(xiàn)在是93頁\一共有172頁\編輯于星期五先天性膽管囊狀擴張癥病理：先天性膽管壁薄弱，膽道有輕重不等的阻塞

使膽管腔內(nèi)壓增高，擴大形成囊腫分型：1.膽總管囊腫、節(jié)段型膽總管擴張和

彌漫型梭型擴張

2.肝膽管憩室

3.膽總管末端囊腫

4.肝內(nèi)及肝外膽管多發(fā)囊腫、肝外膽管多發(fā)

囊腫

5.肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)囊腫(Caroli病)現(xiàn)在是94頁\一共有172頁\編輯于星期五現(xiàn)在是95頁\一共有172頁\編輯于星期五先天性膽管囊性擴張癥(Caroli病)現(xiàn)在是96頁\一共有172頁\編輯于星期五膽總管囊腫現(xiàn)在是97頁\一共有172頁\編輯于星期五先天性膽總管囊狀擴張癥現(xiàn)在是98頁\一共有172頁\編輯于星期五肝外膽道阻塞現(xiàn)在是99頁\一共有172頁\編輯于星期五肝外膽道阻塞（梗阻性黃疸）現(xiàn)在是100頁\一共有172頁\編輯于星期五一.關(guān)于膽管梗阻有無的判斷現(xiàn)在是101頁\一共有172頁\編輯于星期五

1.肝內(nèi)膽管擴張：超聲檢查見到肝內(nèi)膽管擴張是診斷膽管梗阻的重要標準。正常左右肝管的超聲測量，其內(nèi)徑一般<2mm，>3mm提示擴張?，F(xiàn)在是102頁\一共有172頁\編輯于星期五肝內(nèi)的二級以上膽管受目前超聲分辨率的限制，多數(shù)不顯示。若肝內(nèi)出現(xiàn)伴行門靜脈支管徑相似的管腔，形成“平行管征”，是肝內(nèi)膽管輕度至中度擴張的特征。中度擴張時，往往相應(yīng)的門靜脈支受壓而不顯示。現(xiàn)在是103頁\一共有172頁\編輯于星期五肝內(nèi)膽管輕度擴張現(xiàn)在是104頁\一共有172頁\編輯于星期五肝內(nèi)膽管中度擴張現(xiàn)在是105頁\一共有172頁\編輯于星期五肝內(nèi)膽管擴張，呈“平行管征”現(xiàn)在是106頁\一共有172頁\編輯于星期五肝內(nèi)膽管重度擴張現(xiàn)在是107頁\一共有172頁\編輯于星期五膽管極度擴張，呈樹叉狀或呈“星芒狀”，“叢狀”向肝門部匯聚。在肝外周可看到許多扭曲管狀結(jié)構(gòu)，即所謂“多管征”。現(xiàn)在是108頁\一共有172頁\編輯于星期五肝門部膽管癌現(xiàn)在是109頁\一共有172頁\編輯于星期五“星芒狀”擴張肝門部膽管癌現(xiàn)在是110頁\一共有172頁\編輯于星期五

應(yīng)當指出的是，近年來應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)發(fā)現(xiàn)，肝動脈擴張也可表現(xiàn)為“平行管征”或“雙筒獵槍征”。當辨認困難時，可用彩色多普勒加以協(xié)助鑒別，血管內(nèi)有血流可出現(xiàn)彩色信號，膽管則無彩色信號。

現(xiàn)在是111頁\一共有172頁\編輯于星期五2.肝外膽管擴張：肝外膽管顯示擴張，是超聲診斷阻塞性黃疸的靈敏指征?！半p筒獵槍征”或肝外膽管內(nèi)徑>8mm提示擴張。10mm為輕度擴張，10mm以上為明顯擴張。現(xiàn)在是112頁\一共有172頁\編輯于星期五“雙筒獵槍征”現(xiàn)在是113頁\一共有172頁\編輯于星期五“雙筒獵槍征”現(xiàn)在是114頁\一共有172頁\編輯于星期五

由于膽管本身的內(nèi)徑可以隨年齡及生理狀況特別是膽管內(nèi)壓力變化而改變，老年人尤其如此。除重復檢查外，脂餐試驗有助于進一步鑒別。進脂餐或服用刺激膽汁分泌的藥物后膽汁分泌增加，奧狄氏括約肌開放，使膽汁排空，若在進食40—60分鐘后測量肝外膽管內(nèi)徑減小或不變，說明膽管末端通暢，反之有阻塞時，膽汁分泌增加，但排空不良，再測量時肝外膽管內(nèi)徑增加或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)擴張，說明梗阻存在。現(xiàn)在是115頁\一共有172頁\編輯于星期五

膽管梗阻與黃疸——膽管擴張是超聲診斷梗阻性黃疸的主要依據(jù)。但它與黃疸并不等同，并非有梗阻就有黃疸；而梗阻與膽管擴張也并非同義詞，并非有梗阻就一定有膽管擴張?，F(xiàn)在是116頁\一共有172頁\編輯于星期五現(xiàn)在是117頁\一共有172頁\編輯于星期五

超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張的靈敏度，即先于高膽紅素血癥出現(xiàn)的時間，又先于黃疸癥狀出現(xiàn)的時間。因為，不論何種原因引起的膽管梗阻，其近側(cè)膽管由于內(nèi)壓增高常引起擴張。現(xiàn)在是118頁\一共有172頁\編輯于星期五

正常時膽管內(nèi)壓介于1.18——2.45Kpa，在此壓力下，膽汁成分順利地由肝細胞及毛細膽管向遠側(cè)膽管分泌。一旦膽管發(fā)生梗阻，尤其是膽管下端的梗阻，必將導致膽管內(nèi)壓升高，當內(nèi)壓升至2.94——3.43Kpa時，肝膽汁分泌將完全停止，肝內(nèi)淤滯的膽汁返流入淋巴管和肝血竇。膽囊功能完好時，對膽壓的升高具有緩沖作用，經(jīng)48小時始出現(xiàn)黃疸，而膽囊已切除者，30分鐘即可顯示黃疸。現(xiàn)在是119頁\一共有172頁\編輯于星期五

膽管梗阻分期功能期——即早期，已從動物實驗中獲得，肝內(nèi)的堿性磷酸酶（AST）升高，而膽紅素仍在正常范圍內(nèi)。解剖期——隨著梗阻加重，出現(xiàn)了解剖期形態(tài)學上的改變——膽管擴張。黃疸期——病人出現(xiàn)黃疸，膽紅素升高，膽管彌漫性擴張。現(xiàn)在是120頁\一共有172頁\編輯于星期五

超聲鑒別阻塞性黃疸的準確率在96%以上，是公認的黃疸鑒別診斷中的首選方法。現(xiàn)在是121頁\一共有172頁\編輯于星期五二．關(guān)于梗阻部位的判定（準確率94%左右）

現(xiàn)在是122頁\一共有172頁\編輯于星期五在分析判斷梗阻部位時應(yīng)注意觀察下列指征：肝內(nèi)膽管擴張的范圍。左右肝管有無擴張和連通。肝外總管擴張范圍。膽囊有無腫大和其他病變。胰管有無擴張?，F(xiàn)在是123頁\一共有172頁\編輯于星期五判定梗阻部位的要點：現(xiàn)在是124頁\一共有172頁\編輯于星期五?一側(cè)肝內(nèi)膽管擴張，提示該側(cè)肝管梗阻現(xiàn)在是125頁\一共有172頁\編輯于星期五?左右肝內(nèi)膽管擴張且不相通，提示肝門部梗阻現(xiàn)在是126頁\一共有172頁\編輯于星期五膽總管擴張?zhí)崾灸懙老露喂Ｗ琛馗拱┈F(xiàn)在是127頁\一共有172頁\編輯于星期五膽總管末端結(jié)石現(xiàn)在是128頁\一共有172頁\編輯于星期五多數(shù)情況下膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，膽囊腫大提示其下端梗阻，膽囊不大提示上端梗阻。膽囊增大壺腹癌現(xiàn)在是129頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊增大壺腹癌現(xiàn)在是130頁\一共有172頁\編輯于星期五胰頭癌膽囊增大現(xiàn)在是131頁\一共有172頁\編輯于星期五肝門部膽管癌膽囊空虛現(xiàn)在是132頁\一共有172頁\編輯于星期五肝門部膽管癌膽囊空虛現(xiàn)在是133頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊與肝外膽管下段顯示為不同的張力狀態(tài)，即膽囊大而下段膽管不擴或者膽囊小而下段膽管擴張則提示膽囊頸管部梗阻（癌浸潤）或膽囊本身病變（膽囊癌，膽囊炎）?，F(xiàn)在是134頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊癌（頸管部）現(xiàn)在是135頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊癌侵及肝門部膽管現(xiàn)在是136頁\一共有172頁\編輯于星期五膽囊癌侵及肝門部膽管現(xiàn)在是137頁\一共有172頁\編輯于星期五膽總管和胰管均擴張，提示Vater壺腹水平發(fā)生梗阻。現(xiàn)在是138頁\一共有172頁\編輯于星期五三．關(guān)于梗阻病因的判定（總符合率73——81%）

準確率取決于病種、儀器分辨率、醫(yī)生經(jīng)驗等三個方面的因素。膽管的病理征象對梗阻的病因診斷有重要幫助。現(xiàn)在是139頁\一共有172頁\編輯于星期五膽管擴張：阻塞水平的擴張多為均勻性擴張，但下段梗阻較上段、肝外較肝內(nèi)明顯。現(xiàn)在是140頁\一共有172頁\編輯于星期五先天異常則表現(xiàn)為囊狀或柱狀節(jié)段性擴張，如先天性膽總管囊腫和Caroli氏病現(xiàn)在是141頁\一共有172頁\編輯于星期五Caroli氏病現(xiàn)在是142頁\一共有172頁\編輯于星期五先天性膽總管囊腫現(xiàn)在是143頁\一共有172頁\編輯于星期五管壁異常：炎癥時膽管壁可毛糙增厚，腫瘤時則可能形成管壁局限性增厚，狹窄及至堵塞管腔。現(xiàn)在是144頁\一共有172頁\編輯于星期五腫瘤形成管壁局限性增厚，狹窄及至堵塞管腔。現(xiàn)在是145頁\一共有172頁\編輯于星期五腔內(nèi)異常：膽管結(jié)石或蛔蟲均有特征性圖像，炎癥或阻塞時管腔內(nèi)可出現(xiàn)沉積物回聲，腫瘤也有多種不同的特征性表現(xiàn)?，F(xiàn)在是146頁\一共有172頁\編輯于星期五膽總管結(jié)石現(xiàn)在是147頁\一共有172頁\編輯于星期五膽總管結(jié)石現(xiàn)在是148頁\一共有172頁\編輯于星期五膽道蛔蟲現(xiàn)在是149頁\一共有172頁\編輯于星期五現(xiàn)在是150頁\一共有172頁\編輯于星期五第四部分——

膽道梗阻超聲診斷的臨床評價現(xiàn)在是151頁\一共有172頁\編輯于星期五絕大多數(shù)患胰頭癌、壺腹癌、肝門部膽管癌的患者表現(xiàn)為梗阻性黃疸，超聲是首選的影像學檢查方法，90%以上病例可以確切診斷和分期，對于胰頭癌和壺腹癌，血管是否受侵是能否局部切除的決定因素，彩色多普勒超聲可用作評估手段?，F(xiàn)在是152頁\一共有172頁\編輯于星期五超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽道擴張的靈敏度既先于患者高膽紅素血癥的時間，又先于黃疸體征出現(xiàn)的時間，超聲鑒別肝內(nèi)或肝外梗阻的準確率可達95%左右，判斷梗阻部位的準確率達94%，病因診斷總符合率約為81%。現(xiàn)在是153頁\一共有172頁\編輯于星期五近年開展起來的內(nèi)鏡超聲除可以對梗阻性黃疸進行準確診斷外，還可同時進行經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導下穿刺活檢及經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導下引流，膽管內(nèi)超聲術(shù)前可準確診斷膽道梗阻并進行腫瘤分期?，F(xiàn)在是154頁\一共有172頁\編輯于星期五超聲對診斷膽道疾病也存在一定局限性，超聲難于顯示膽管系統(tǒng)的立體形態(tài)和全貌，總體病變定位不如ERCP和PTC清楚，顯示肝外膽管下段病變也不如兩者清楚。膽管腫瘤由于邊界不清或受氣體干擾，其范圍不好精確確定。現(xiàn)在是155頁\一共有172頁\編輯于星期五為了減輕膽管壓力，特別是化膿性膽管炎的感染中毒癥狀或阻塞造成的黃疸癥狀，提高患者的手術(shù)耐受性，超聲引導下的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊或膽管置管引流術(shù)有一定的臨床價值。現(xiàn)在是156頁\一共有172頁\編輯于星期五膽管癌現(xiàn)在是157頁\一共有172頁\編輯于星期五膽道腫瘤分哪兩種？膽道腫瘤可分良性腫瘤和惡性腫瘤兩種。良性腫瘤如：乳頭狀瘤、腺瘤、和纖維瘤等。惡性腫瘤以癌為主。約2/3發(fā)生于膽囊，1/3左右發(fā)生于膽管。現(xiàn)在是158頁\一共有172頁\編輯于星期五什么是膽管癌？其聲象圖有何特點？膽管癌可發(fā)生于肝外膽管的任何部位，膽囊管與膽總管匯合處以及膽總管下段膽道口壺腹部為最常見，一般較小，多為單發(fā)，腫瘤可浸泣管壁，使管壁增厚，管腔變窄，導致秘腔部分或完全阻塞，也可呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀和生長，膽總管最易受累，約80%為腺癌，未分化癌和鱗癌較罕見。肝外膽管癌聲象圖表現(xiàn)：現(xiàn)在是159頁\一共有172頁\編輯于星期五（1）膽管壁呈不均勻增厚。

（2）膽管擴張，因病灶的部位不同，出現(xiàn)不同類型的擴張。病灶位于總肝管平面以上時，僅肝內(nèi)膽管擴張。病灶位于膽總管時，則表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管，肝外膽管上段擴張，膽囊體積增大。內(nèi)有膽汁淤積物沉淀。

（3）管腔內(nèi)出現(xiàn)弱回聲或中等強度回聲的實質(zhì)性腫塊。常位于擴張膽管的起始部，其外形不規(guī)則，該段膽管正常聲象圖消失，而呈現(xiàn)管壁增厚，管腔變窄或閉塞，外徑增大。

（4）膽總管膽道口壺腹部癌，除上述變化外，還可出現(xiàn)胰管擴張。（5）部分病例可出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在是160頁\一共有172頁\編輯于星期五膽管癌需與哪些聲象圖進行鑒別？（1）肝外膽管結(jié)石。

（2）肝門部轉(zhuǎn)移必腫瘤。

（3）胰頭癌。

（4）膽總管炎性腫瘤。

（5）膽總管腺肌增生癥（腺肌?。，F(xiàn)在是161頁\一共有172頁\編輯于星期五什么是壺腹癌？其聲象圖有何特點？生長在十二指腸乳頭或膽道口壺腹部的惡性腫瘤為壺腹癌，由于受腸道報導體干擾，該段的超聲顯示率很低。聲象圖特點：分兩種形式的征象。（1）直接征象：a.胰頭外下方，下腔靜脈右側(cè)可見腫塊影。形態(tài)不規(guī)則，能呈分葉狀；b.內(nèi)部多為低回聲。突入十二指腸腔的腫塊可呈強回聲或混合回聲；c.胰頭正常。

(2)

間接征象：a.膽總管擴張明顯，b.胰管擴張，程度不等?，F(xiàn)在是162頁\一共有172頁\編輯于星期五什么是膽總管囊腫？其聲象圖有何特點？膽總管囊腫，近年來文獻報導日益增多，女與男之比約為3：1。多數(shù)病人在２歲以前出現(xiàn)癥狀，30歲以前獲得診斷，多數(shù)學者認為，本病是一種先天性病變，可能是部分膽總管的管壁有先天性薄弱，幫當膽管末端受阻以致管內(nèi)壓力增高時，管壁薄弱的膽管即擴大成囊狀。亦有學者認為本病