心律失常射頻消融治療新進(jìn)展

正常心臟起搏點及傳導(dǎo)系統(tǒng)第一頁，共78頁。心律失常的分類按病理生理分類臨床心率變化分類沖動起源異常沖動傳導(dǎo)異?？焖傩托穆墒С＞徛托穆墒С５诙?，共78頁。心律失常的分類---按其發(fā)作時心率的快慢分

第三頁，共78頁。心律失常的癥狀評估心悸胸悶氣短疲乏活動耐量降低心衰頭暈眼花眩暈黑朦暈厥抽搐精神錯亂第四頁，共78頁。心律失常治療

病因?qū)W治療藥物治療非藥物治療藥物治療可逆性不可逆性心律失常非藥物治療對癥治療．．．．．．第五頁，共78頁。心律失常的治療1.藥物治療2.非藥物治療（1）興奮與刺激迷走神經(jīng)（2）電學(xué)：①起搏器：根治緩慢性治療快速性②除顫：體外手動：DC

體外自動：AED

穿戴式：WCD

體內(nèi)自動：ICD③消融術(shù)：射頻、冷凍、超聲…….

根治某些快速心律失常（3）外科第六頁，共78頁。心律失常的治療藥物治療第七頁，共78頁。心律失常的治療藥物治療第八頁，共78頁。心律失常的藥物治療抗心律失常藥物VaughanWilliams分類法類別機(jī)制藥物Ⅰ阻斷鈉通道（向內(nèi)）利多卡因、心律平Ⅱ阻斷b受體倍他樂克Ⅲ阻斷鉀通道（向外）胺碘酮Ⅳ阻斷鈣通道（向內(nèi)）異搏定第九頁，共78頁。藥物治療心律失常，至今仍是各種心律失常最廣泛應(yīng)用的治療方法；但藥物研發(fā)、應(yīng)用與社會和醫(yī)學(xué)對抗心律失常藥物的渴望、需求相比：

相形見絀，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后。

心律失常的藥物治療第十頁，共78頁。1.抗心律失常藥物的安全性令人憂心忡忡

各種抗心律失常藥物幾乎都有心臟副作用、致心律失常作用、程度不同的心外副作用。最令人擔(dān)心的是其能增加用藥者總死亡率。第十一頁，共78頁。CAST試驗：心律失常藥物抑制試驗

正式試驗（1987-1992年）

藥物:英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪

結(jié)果：（1）入組人數(shù)：1455例（2）CASTI：（英卡胺和氟卡胺）死亡率7.7%vs3%，英卡胺、氟卡胺停止試驗（3）CASTII：（乙嗎噻嗪）死亡率2.3%vs0.3%，乙嗎噻嗪停止試驗結(jié)論：I類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率

Ⅰ類抗心律失常藥物受到質(zhì)疑第十二頁，共78頁。CAST試驗影響與評價：（1）CAST試驗的意外結(jié)果震驚中外，是心臟病學(xué)史的里程碑。（2）藥物增加死亡率的機(jī)制至今不清，可能與負(fù)性肌力、致命性心律失常有關(guān)（3）美國FDA規(guī)定：I類藥物不能用于心梗后無癥狀的室性心律失常患者，僅限于治療威脅生命的惡性室性心律失常

抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑與挑戰(zhàn)Ⅰ類抗心律失常藥物受到質(zhì)疑第十三頁，共78頁。CAST試驗后的幾項藥物試驗結(jié)果相似IMPACT試驗：美西律治療心梗病人心律失常時，隨訪12個月中死亡率7.6%，明顯高于安慰劑組（4.8%）。提示：

1.評價抗心律失常藥物的療效不僅要看急性短期療效，還要重視遠(yuǎn)期預(yù)后（死亡率等）。種類多時間長經(jīng)驗多

※2.藥物治療的天平似乎向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜III類I類種類少時間短經(jīng)驗少質(zhì)疑?、耦惪剐穆墒СＫ幬锸艿劫|(zhì)疑第十四頁，共78頁。

2.抗心律失常藥物開發(fā)進(jìn)展緩慢抗心律失常藥物與20－30年前臨床應(yīng)用的幾乎一樣，除個別藥物外，幾乎沒有新藥出現(xiàn)；目前口服與靜脈抗心律失常藥物的總數(shù)不超過20個品種；隨國內(nèi)目前已經(jīng)不再生產(chǎn)如：奎尼丁、普魯卡因酰胺等療效不錯、至今在2006年國際抗心律失常治療指南中尚屬重要的藥物，中國醫(yī)生在臨床可以選擇的抗心律失常藥物的種類，不但沒有增加，反而明顯減少了。

第十五頁，共78頁。3.沒有一個十分理想的新藥橫空出世目前仍和20年前一樣，幾乎所有的抗心律失常藥物，都有不同程度地抑制心臟的自律性、傳導(dǎo)性及收縮性；幾乎所有抗心律失常藥都有致心律失常的副作用。這些藥物臨床應(yīng)用后對患者預(yù)后及疾病病程“凈效應(yīng)”是有益還是有害，仍然是個謎。第十六頁，共78頁。4.新研發(fā)的Ⅲ類藥物令人失望CAST試驗后，Ⅰ類抗心律失常藥威信下降；人們把希望寄托到Ⅲ類抗心律失常藥（鉀通道阻滯劑）；幾種新的Ⅲ類抗心律失常藥物已經(jīng)應(yīng)用到臨床，包括：

依布利特、多菲利特、阿齊利特經(jīng)證實，這些新藥對終止心房撲動，對心房顫動的治療有一定的突破，其應(yīng)用后所產(chǎn)生的心外副作用比胺碘酮低；但這些藥物引起的致命性尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp）發(fā)生率不低于胺碘酮抗心律失常藥物的安全性受到極大的沖擊。第十七頁，共78頁。5.藥物僅治標(biāo)不治本，而且不降低猝死率抗心律失常藥能改變心臟的電生理特性、改變傳導(dǎo)、降低自律性，起到抑制心律失常的作用；但針對心律失常的致病原因，其作用幾乎為零；治療心律失常的過程中，藥物需持續(xù)應(yīng)用到致病因素減弱或消除后，心律失常才能被藥物“根治”；病因不去除而患者過早的停藥后可能出現(xiàn)心律失常反跳；多項大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證實，現(xiàn)有抗心律失常藥物，除β受體阻滯劑之外，尚無一個抗心律失常藥物能夠降低有猝死高危因素患者的死亡率和猝死率。第十八頁，共78頁。6.多項循證醫(yī)學(xué)的資料證實，對心肌或心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)沒有直接電生理作用的藥物，不僅能有效的治療房顫，而且能有效的預(yù)防猝死,降低總死亡率。

主要包括：ACEI、ARB、降脂藥、螺內(nèi)脂、抗栓藥、溶栓藥等。

第十九頁，共78頁。心律失常的治療非藥物治療：

射頻消融術(shù)及心內(nèi)電生理檢查第二十頁，共78頁。高位心房電極-股靜脈右室尖部電極-股靜脈希氏束電極-股靜脈冠狀竇電極-頭靜脈或 左鎖骨下靜脈大頭消融電極-股動靜脈HALO電極-股靜脈常規(guī)電生理導(dǎo)管介入部位第二十一頁，共78頁。導(dǎo)管在心內(nèi)的安放位置第二十二頁，共78頁。正常心臟起搏點及傳導(dǎo)系統(tǒng)第二十三頁，共78頁。

心臟射頻消融術(shù)是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點的介入性技術(shù)。直接損傷區(qū)熱傳導(dǎo)損傷區(qū)射頻消融術(shù)（RFCA）

第二十四頁，共78頁。一、房室折返型心動過速（預(yù)激綜合征）二、房室結(jié)折返型心動過速（雙徑路）三、心房撲動（房撲）四、房性心動過速（房速）/期前收縮（房早）五、室性期前收縮（室早）六、室性心動過速（室速）/室顫：包括特發(fā)性、束支折返性和疤痕性室速等七、心房顫動(房顫)射頻消融術(shù)適應(yīng)征：所有快速性心律失常

第二十五頁，共78頁。一：房室折返性心動過速第二十六頁，共78頁。一：房室折返性心動過速成功率：>99%，復(fù)發(fā)率<1%第二十七頁，共78頁。二：房室結(jié)折返性心動過速第二十八頁，共78頁。二：房室結(jié)折返性心動過速成功率：>99%，復(fù)發(fā)率<2%第二十九頁，共78頁。二：房室結(jié)折返性心動過速第三十頁，共78頁。三維射頻消融術(shù)二維：X線下透視呈平面圖三維：心臟立體重建零X線或少X線第三十一頁，共78頁。三維射頻消融術(shù)

第三十二頁，共78頁。三維射頻消融術(shù)原理美國強(qiáng)生公司美國圣猶達(dá)公司第三十三頁，共78頁。CARTO?3磁電雙定位的定位機(jī)制第三十四頁，共78頁。使用應(yīng)用內(nèi)置磁場感應(yīng)器的導(dǎo)管，精度達(dá)到(+/-1mm)不受生理因素影響將磁場與電場技術(shù)相結(jié)合，使每個電極都能達(dá)到1mm精度的標(biāo)測利用電場可顯示金屬的特性

CARTO?3保持標(biāo)測的高精確性—磁電雙定位35第三十五頁，共78頁。CARTO?3磁電雙定位的定位機(jī)制第三十六頁，共78頁。非接觸式標(biāo)測系統(tǒng)ENSITE3000第三十七頁，共78頁。靶點圖出口處提前31ms非接觸式標(biāo)測系統(tǒng)ENSITE3000第三十八頁，共78頁。建模----如同建房第三十九頁，共78頁。三維建模右心房模型第四十頁，共78頁。左心房模型第四十一頁，共78頁。標(biāo)測可以看到最紅的區(qū)域是異位激動的起源點，也就是消融的靶點第四十二頁，共78頁。三：心房撲動第四十三頁，共78頁。三：心房撲動第四十四頁，共78頁。三：心房撲動第四十五頁，共78頁。四：房性心動過速第四十六頁，共78頁。四：房性心動過速第四十七頁，共78頁。五、室性期前收縮（室早）

第四十八頁，共78頁。顛覆傳統(tǒng)觀念頻發(fā)的室性早搏會誘發(fā)心肌病第四十九頁，共78頁。單純消除室性早搏可逆轉(zhuǎn)心肌病的治療效果證實

頻發(fā)的室性早搏會誘發(fā)心肌病治療病例1

26歲女性以心悸，易疲勞以及心功能低下入院；2D心臟彩超顯示擴(kuò)張性心肌病及LVEF：43%；心臟監(jiān)示：24小時有25000到56000個室性早搏。室性早搏起源于右室流出道間隔部的室性早搏(左束支傳導(dǎo)阻滯,inferioraxis)33.Chughetal.JCE2000;11:328-329第五十頁，共78頁。單純消除室性早搏可逆轉(zhuǎn)心肌病的治療效果證實

頻發(fā)的室性早搏會誘發(fā)心肌病

進(jìn)行射頻消融治療后，室性早搏的數(shù)目顯著減少（每天1100至1800個）。6個月后隨訪，該女性心悸及易疲勞的臨床癥狀消失，擴(kuò)大的左心室恢復(fù)正常，LVEF：58%33.Chughetal.JCE2000;11:328-329第五十一頁，共78頁。單純消除室性早搏可逆轉(zhuǎn)心肌病的治療效果證實

頻發(fā)的室性早搏可誘發(fā)心肌病治療病例2

34歲女性以心悸,易疲勞以及頭暈入院；2D心臟彩超顯示擴(kuò)張性心肌病及LVEF：40%；心臟監(jiān)示：24小時有40300個室性早搏。室性早搏起源于左室側(cè)間隔部的室性早搏(右束支傳導(dǎo)阻滯,superioraxis)44.BlaauwetalNethHeartJ2010;18:493-8.第五十二頁，共78頁。單純消除室性早搏可逆轉(zhuǎn)心肌病的治療效果證實

頻發(fā)的室性早搏可誘發(fā)心肌病進(jìn)行射頻消融治療后，室性早搏的數(shù)目顯著減少。2個月后隨訪，LVEF：45%。6個月后隨訪，該女性心悸及易疲勞的臨床癥狀消失，擴(kuò)大的左心室恢復(fù)正常，LVEF：59%44.BlaauwetalNethHeartJ2010;18:493-8.第五十三頁，共78頁。室性早搏心肌病的可能機(jī)制任何情況下的改變,如心室起搏，室性早搏，甚至完全左束支傳導(dǎo)阻滯以及預(yù)激綜合癥可導(dǎo)致擴(kuò)張性左室心肌病及功能下降QRS增寬T波與QRS波群的主方向相反非同步收縮及正常復(fù)極順序的反轉(zhuǎn)室壁張力及心肌耗氧增加(BNP上升),慢性缺血擴(kuò)張性左室心肌病第五十四頁，共78頁。室性早搏心肌病的臨床特征第二個臨床特征：有頻發(fā)室早癥狀的患者在若干年（約4-8年）之后會發(fā)生室性早搏性心肌病室性早搏導(dǎo)致心肌病只占少數(shù)室性早搏越頻發(fā)，風(fēng)險越高；室性早搏≥20000/天是一個界限第五十五頁，共78頁。室性早搏性心臟病的臨床特征第三個臨床特征：

左束支傳導(dǎo)阻滯

似乎更容易造成

心肌損害5LBBBLBBBRBBB5.Gertieetal:Europace2008:10,998–1003.第五十六頁，共78頁。室早消融指征頻發(fā)室早>1萬/24hHolter有明顯自覺癥狀/藥物無效或不愿服藥希望根治消融無癥狀性室早以預(yù)防或治療心動過速性心肌?。↖Ib）非頻發(fā)的室早、無癥狀者不屬適應(yīng)征第五十七頁，共78頁。流出道室速、室早第五十八頁，共78頁。流出道室速、室早第五十九頁，共78頁。左室特發(fā)性室速,室早（束支折返性）第六十頁，共78頁。左室特發(fā)性室速,室早（束支折返性）中后間隔第六十一頁，共78頁。特發(fā)室顫室早第六十二頁，共78頁。致心律失常右室心肌病第六十三頁，共78頁。心肌梗死后室速、室顫第六十四頁，共78頁。心電圖P波消失，代之以紊亂的f波R-R間期絕對不等六：房顫第六十五頁，共78頁。射頻消融VS.藥物治療維持竇性成功率50%-65%1年后35%復(fù)發(fā)5年內(nèi)30%以上因副作用停藥藥物治療…PAF:1st70－80%;10%recur.2nd>90%;CAF:1st60-80%;30%recur.2nd80-85%射頻消融第六十六頁，共78頁。導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫

房顫的機(jī)制

Thekeyreport

onthePVstoryHaissaguerreMetal.NEnglJMed1998;339:659-666起源于肺靜脈的異位激動觸發(fā)房顫的發(fā)生第六十七頁，共78頁?！俺青l(xiāng)結(jié)合部”學(xué)說第六十八頁，共78頁。SaitoetalJCE2001IIV1Map肺靜脈腔肌纖維LA內(nèi)膜PV外膜LAPV解剖學(xué)基礎(chǔ)第六十九頁，共78頁。以PV隔離為核心的消融策略第七十頁，共78頁。指南中關(guān)于手術(shù)策略的推薦2010ESC房顫指南提到肺靜脈是陣發(fā)性房顫維持的基礎(chǔ)：2012ESC房顫指南則明確指出房顫導(dǎo)管消融的目標(biāo)是肺靜脈隔離（IIa，A）關(guān)于導(dǎo)管術(shù)式的建議2010ESC房顫指南2012HRS/EHRA/ECAS共識①環(huán)肺靜脈電隔離優(yōu)于節(jié)段隔離；②線性消融在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上進(jìn)行；③不傾向于CFAEs消融，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)未見明顯優(yōu)勢；④肺靜脈消融基礎(chǔ)上的神經(jīng)叢消融價值有待研究。①陣發(fā)性房顫實