巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論課件

巨大縱隔腫瘤

麻醉病例討論

病史摘要女性，20歲，術(shù)前診斷為“前上縱隔頸部腫瘤”，擬行腫瘤切除術(shù)術(shù)前訪視自訴發(fā)現(xiàn)頸部腫物半年余，近日增大明顯，安靜及活動或體位變化時無呼吸困難及咳嗽癥狀術(shù)前評估ASAＩ級插管氣道評級：MallampatiＩ級心功能I級實驗室檢查化驗檢查大致正常影像學檢查（1）MR：前上縱隔至頸根前部見巨大團塊樣異常信號，形態(tài)不規(guī)則，類葫蘆樣，邊緣尚清晰，前上縱隔內(nèi)腫塊大小為75*50*64mm,下頸根至胸廓入口前部腫塊大小80*52*64mm。前上縱隔與頸根部腫塊中心相連主動脈弓及其主要分支受壓后移，氣管受壓后移，所見雙肺未見明顯異常（2）心血管/冠脈造影：無名動脈、右頸總動脈、右椎動脈及左頸總動脈遠端呈弧形受壓向兩側(cè)推移，未見血管受壓變窄，病變主要供血血管為右甲狀腺上動脈與下動脈（3）胸部X線未見氣管明顯受壓移位回答問題----術(shù)前了解內(nèi)容對縱隔腫瘤病人麻醉前要詳細了解病情,呼吸情況、體位對呼吸的影響縱膈腫瘤與甲狀腺關(guān)系如何？是否隨吞咽而運動是否存在上腔靜脈梗阻征象通過X線、CT、MRI、纖支鏡檢查了解氣管、支氣管和主要血管受壓程度了解腫瘤的性質(zhì)、部位、大小等了解氣管軟化情況術(shù)前清醒時，能否用面罩通氣使胸廓隆起麻醉前準備血液制品術(shù)前準備冰帽以防止瘀血性腦缺氧發(fā)生氣道管理設(shè)備需做多手準備,如纖維支氣管鏡、緊急氣管切開用具等靜脈開放最好上肢、下肢各一條外科醫(yī)生到場討論問題——麻醉誘導您將立即誘導此病人嗎？為什么？您將如何誘導此病人？如何選擇氣管導管類型？為什么？

麻醉誘導情況手控呼吸右側(cè)胸廓起伏，左胸無呼吸動作，聽診右側(cè)呼吸音清，左側(cè)無。逐步退導管直到18cm仍無改變。插管后2分鐘出現(xiàn)頭面部及雙上肢明顯紫紺，左手測SpO2由98%降至30%，手控呼吸氣道阻力不大，加快頻率及潮氣量患者體征無改善，將血氧探頭換至右腳，SPO2初為100%，之后迅速降到30%，討論問題這時病人出現(xiàn)何種情況，如何處理？手術(shù)經(jīng)過急行右股靜脈和左足背靜脈穿刺置管，并催促外科醫(yī)生盡快開刀。同時做血氣分析，頭部冰敷降溫，靜注地塞米松20mg及5%碳酸氫鈉60ml，持續(xù)手控呼吸。手術(shù)開始前用纖支鏡檢查導管位置正確，且導管尖端至隆突通路通暢，左主支氣管入口稍窄，右側(cè)入口無異常。手術(shù)經(jīng)過10AM手術(shù)自頸部開始，切開腫塊吸出黃色混濁液體400~500ml，SPO2即升至98%，頭面部及上肢紫紺消失，HR降至正常范圍。肺部聽診兩側(cè)呼吸音均佳。改行機控IPPV，異丙酚、異氟醚、芬太尼、阿曲庫銨等維持麻醉，靜脈補晶體、膠體及紅細胞。手術(shù)經(jīng)過10：35開始因病人情況穩(wěn)定，改行右單肺通氣，TV350ml，f:16bpm，40min生命體征平穩(wěn)，退導管于氣管內(nèi)續(xù)行雙肺通氣。麻醉過程12：30尿量500ml，給予速尿20mg，術(shù)中輸平衡液3000ml，菲克雪濃1000ml，紅懸2單位，整個麻醉過程中血壓一直平穩(wěn)。2：20Pm手術(shù)結(jié)束，自主呼吸恢復，潮氣量足夠，脫氧5min血氧飽和度維持良好，送入麻醉蘇醒室1小時后拔管。術(shù)中所見頸部為液性囊塊，縱膈腫物為主體瘤，腫瘤大小7*4cm，表面有毛發(fā)，周圍有許多渣樣物質(zhì)，腫瘤與周圍組織關(guān)系密切。預后：隨訪病人情況穩(wěn)定，無異常。提出問題第一次血氣分析存在哪些問題?如何診斷?

第一次病人血氣分析示PH：7.28；PCO248.5mmHg,SB

18.2mmol/LBE-6mmol/LPaO225mmhg;SPO237.7%.提示為代謝性酸中毒,I型呼吸衰竭。什么原因？如何解釋右肺通氣正常，而依然存在I型呼吸衰竭？1.如按病程可分為急性與慢性2.按病理可分為通氣功能衰竭和換氣功能衰竭;3.按部位可分為中樞性和周圍性;4.按血氣改變可分為Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼衰即PaO2<8.0kPa而無PaCO2增高者;多為急性呼衰，表現(xiàn)為換氣功能障礙為主。Ⅱ型呼衰指PaO2<8.0kPa而同時PaCO2>6.67kPa者。多為慢性呼衰，表現(xiàn)為通氣功能障礙為主。

討論問題——呼吸衰竭分類各型呼衰主要病生基礎(chǔ)

Ⅰ型呼衰

V/Q比例失調(diào)（主要）

右→左肺內(nèi)分流

Ⅱ型呼衰有效肺泡通氣不足（主要）

V/Q比例失調(diào)

彌散障礙

通氣/血流比例圖表：

V/Q失調(diào)主要影響O2↓，無CO2↑原因：

1.A－V氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍。

2.氧離曲線S形已達平臺，無法多帶O2，而CO2解離曲線呈直線。

HPV(缺氧性肺血管收縮)屬V/Q之間的自身調(diào)節(jié)機制當PAO2<70mmHg時可造成血管收縮,此現(xiàn)象稱HPV.(局部肺缺氧時,肺泡低通氣區(qū)肺血管收縮,從而減少該區(qū)血流量,從而調(diào)節(jié)V/Q比值,減少肺內(nèi)分流,維持PaO2.抑制HPV常見因素:增加肺動脈壓因素(左房室瓣狹窄\血容量增加\低溫\血管活性藥物)抑制PaCO2下降抑制局部HPV,常用血管擴張藥也可抑制局部HPVENF抑制局部HPV,INF可能抑制HPVFIO2增加可抑制HPV.總結(jié)------縱膈解剖

縱隔分區(qū)

縱膈腫瘤的種類

神經(jīng)原性腫瘤、胸腺、畸胎瘤最為常見1、神經(jīng)原腫瘤為最常見的一種類型的縱膈腫瘤。有四種類型：

神經(jīng)鞘瘤；神經(jīng)纖維瘤；神經(jīng)節(jié)瘤；神經(jīng)細胞瘤。2、胸腺瘤是前縱隔最常見的腫塊，為實性的淋巴上皮瘤，大多有完整的包膜，呈現(xiàn)結(jié)節(jié)分葉狀，腫瘤大小不等，在2cm—30cm以上。早期無明顯癥狀，腫瘤壓迫氣管可以出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸痛；壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難，上腔靜脈壓迫綜合征少見腫瘤增長較快，胸腺瘤與重癥肌無力有一定的關(guān)系?？v膈腫瘤的種類3、胚細胞瘤起源于原始胚胎細胞。以畸胎瘤最為常見?；チ?0%為良性；30%為惡性?；チ龀Ｒ娪谇嗄?，無性別差異。囊性無感染者呈現(xiàn)圓形，邊緣光滑，內(nèi)含有混濁黃色黏液和毛發(fā)、皮質(zhì)腺等。囊腫常不對稱，可引起胸部不適或疼痛、咳嗽、氣急等。巨大的腫瘤可能壓迫上腔靜脈導致上腔靜脈綜合征和膈神經(jīng)麻痹。有的可引起肺炎和肺不張。X線片和CT及核磁有助于診斷縱膈腫瘤的種類

4、胸內(nèi)甲狀腺腫塊女性>男性，約為2∶1，胸部甲狀腺原位于頸部，因其下部或峽部的腺瘤或結(jié)節(jié)受重力的作用，以及頸部屈伸、吞咽活動和胸腔負壓的作用，逐漸使甲狀腺沿椎體前下墜入胸骨的上縱膈。多在右側(cè)，且在氣管前。也有的是甲狀腺的胚胎異位。

患者可出現(xiàn)呼吸困難，少數(shù)有甲亢和上腔靜脈受壓的癥狀和體征。腫塊邊緣清楚，可見囊性變成鈣化點，側(cè)位片可顯示塊影與氣管的關(guān)系。透視可見胸內(nèi)甲狀腺隨吞咽而上下移動，確診依靠同位素掃描?？v膈腫瘤的種類5、副甲狀腺腫塊6、脂肪瘤7、纖維瘤8、縱隔血管瘤。9、囊性水瘤10、腦脊膜突出少見11、縱隔淋巴結(jié)腫大12、淋巴瘤一般陽性體征不多，癥狀常與腫瘤大小、部位、生長方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)。壓迫神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)干受壓（Horner綜合征）、喉返神經(jīng)受壓（聲嘶）、臂叢受壓（上臂麻木、肩胛區(qū)疼痛及向上肢放射性疼痛)脊髓受壓(截癱)刺激或壓迫呼吸系統(tǒng):劇烈咳嗽、呼吸困難甚至發(fā)紺。破入呼吸系統(tǒng)可發(fā)熱、膿痰、咯血壓迫大血管：壓迫無名靜脈可致單側(cè)上肢及頸靜脈壓增高；壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)包括有面部上肢腫脹發(fā)紺、頸淺靜脈怒張、前胸靜脈迂曲等征象；壓迫食管：可引起吞咽困難；特異性癥狀：對確診意義較大，如隨吞咽運動上下為胸骨后甲狀腺腫；咳出頭發(fā)樣細毛等痰液多為畸胎瘤;如合并有重癥肌為瘤多為胸腺瘤縱膈腫瘤臨床表現(xiàn)清醒狀態(tài)下插管使病人尚有一定的配合能力和尚有一定肌張力減輕腫物的移位快速誘導或者未打開胸腔前使用肌松藥是冒險的,因為快速誘導,尤其肌松藥使用使支持、牽拉腫瘤的肌肉松弛,可壓迫心臟、血管和氣管;膈肌和肋間肌固有張力降低,膈肌向頭側(cè)移動,功能殘氣量減少;正壓通氣使胸腔負壓降低,跨壁壓增加,氣道跨壁壓和上腔靜脈承受的壓力超過自身彈性回力而產(chǎn)生對腔靜脈的外在壓迫麻醉和手術(shù)中用藥或操作都有可能加重氣管和支氣管受壓而氣道壓力急劇增高如何解釋上述麻醉過程?如果發(fā)生氣道、大血管、心臟受壓，應盡快開胸或?qū)⒛[瘤抬起解除腫物的壓迫，必要時采用股動靜脈部分轉(zhuǎn)流方式的體外循環(huán)來解決氧合問題改變體位可能緩解腫瘤對重要組織結(jié)構(gòu)的壓迫。曾有報道氣管內(nèi)插管后加深麻醉和肌松即出現(xiàn)氣道壓力驟升和SpO2

驟降,改60度坐位后得以改善上縱隔腫瘤最好采用鋼絲導管出現(xiàn)上述問題如何處理?出現(xiàn)意外情況后的及時處理加強監(jiān)測酸中毒的處理和糾正臟器功能的保護嚴格掌握拔管指征，密切關(guān)注拔管后呼吸功能變化(1)術(shù)前明確腫瘤部位、大小及氣道心肺血管受壓移位情況和氣管、支氣管有無畸形或狹窄等，估計插管難易，依次確定誘導插管方式。（2）由于腫瘤巨大，壓迫縱膈，心臟移位，大血管扭曲變形，循環(huán)功能受損，因此麻醉應力求平穩(wěn)，選擇用藥以不增加循環(huán)、呼吸抑制為原則（3）因腫瘤靠近心臟和上下腔靜脈，故擺體位及術(shù)中要警惕腫瘤直接壓迫心臟，特別是腫瘤重力牽拉上下腔靜脈而扭曲，造成回心血量驟減和血壓劇降，嚴重心律失常甚至心搏驟停，此時需囑術(shù)者暫停手術(shù)操作，托起腫瘤或調(diào)整體位，以解除壓迫；巨大縱膈畸胎瘤切除術(shù)麻醉1例報告,王慶德等,第四軍醫(yī)大學學報,1995;16(5)（4）縱膈腫瘤患者常有肺壓縮，常需單肺通氣，術(shù)中要注意監(jiān)測PETCO2、PaO2以及氣道壓調(diào)節(jié)潮氣量及其各呼吸參數(shù),術(shù)中要定時肺膨脹和氣道吸引,避免缺氧和CO2