臨床生理學(xué)呼吸衰竭案例分析PPT演示課件

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒案例分析2023/4/31[案例]女性，35歲，昏迷1小時?；颊?個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物

過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。查體:T36.5*C,P60次1分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次1分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾末觸及，下肢不腫。驗:血Hb125g/L,WBC7.4x10%/L,N68%,L30%，M2%，PLT156x109/L西醫(yī)診斷:有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2遞質(zhì)要素乙酰膽堿定義

1.什么是遞質(zhì)，如何判定遞質(zhì)，或者鑒定遞質(zhì)的有什么要素?乙酰膽堿符合遞質(zhì)的什么要素？遞質(zhì)：在突觸傳遞中是擔(dān)當(dāng)“信使”的特定化學(xué)物質(zhì)。3遞質(zhì)的要素：①.在突觸前神經(jīng)元內(nèi)具有合成遞質(zhì)的前體物質(zhì)和合成酶系，能夠合成這一遞質(zhì)；②遞質(zhì)貯存于突觸小泡中，以防止被胞漿內(nèi)其它酶系所破壞，當(dāng)興奮沖動抵達(dá)神經(jīng)末梢時，小泡內(nèi)遞質(zhì)能釋放入突觸間隙；③遞質(zhì)通過突觸間隙作用于突觸后膜的特殊受體，發(fā)揮其生理作用，用電生理微電泳方法將遞質(zhì)離子施加到神經(jīng)元或效應(yīng)細(xì)胞旁，以模擬遞質(zhì)釋放過程能引致相同的生理效應(yīng)；④存在使這一遞質(zhì)失活的酶或其他環(huán)節(jié)（攝取回收）；⑤用遞質(zhì)擬似劑或受體阻斷劑能加強(qiáng)或阻斷這一遞質(zhì)的突觸傳遞作用。在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在許多化學(xué)物質(zhì)，但不一定都是神經(jīng)遞質(zhì)，只有符合或基本上符合以上條件的化學(xué)物質(zhì)才能認(rèn)為它是神經(jīng)遞質(zhì)。4乙酰膽堿符合的遞質(zhì)要素：1.在神經(jīng)細(xì)胞中，乙酰膽堿是由膽堿和乙酰輔酶A在膽堿乙酰移位酶（膽堿乙酰化酶）的催化作用下合成的（有合成乙酰膽堿的前體物質(zhì)和合成酶系）。由于該酶存在于胞漿中，因此乙酰膽堿在胞漿中合成，合成后由小泡攝取并貯存起來（遞質(zhì)儲存于突觸小泡中）。2.進(jìn)入突觸間隙的乙酰膽堿作用于突觸后膜發(fā)揮生理作用后（乙酰膽堿可引起受體膜產(chǎn)生動作電位）【小泡內(nèi)遞質(zhì)能釋放入突觸間隙】，就被膽堿酯酶水解成膽堿和乙酸，這樣乙酰膽堿就被破壞而失去作用（迅速分解是為了避免受體細(xì)胞膜持續(xù)去極化而造成的傳導(dǎo)阻滯），這一過程稱為失活【存在使這一遞質(zhì)失活的酶或其他環(huán)節(jié)】

5乙酰膽堿受體分布特點(diǎn)M受體N受體

2.乙酰膽堿有哪些受體?主要分布特點(diǎn)?毒蕈堿型受體（M受體---G蛋白偶聯(lián)型受體）煙堿型受體（N受體---離子通道型受體）6毒蕈堿型受體（M受體---G蛋白偶聯(lián)型受體）：分布：在外周，M受體分布于大多數(shù)副交感節(jié)后纖維（除少數(shù)釋放肽類或嘌呤類遞質(zhì)的纖維外）支配的效應(yīng)細(xì)胞、交感節(jié)后纖維支配的汗腺和骨骼肌血管的平滑肌細(xì)胞膜上。作用：產(chǎn)生副交感神經(jīng)興奮效應(yīng)，即心臟活動抑制，支氣管胃腸平滑肌和膀胱逼尿肌收縮，消化腺分泌增加，瞳孔縮小等。阻斷劑：阿托品為毒蕈堿受體阻斷劑。7煙堿型受體（N受體---離子通道型受體）：分布：N受體可分為N1和N2受體兩種亞型，前者分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元上，因而又稱為神經(jīng)元型煙堿受體；后者位于骨骼肌神經(jīng)-肌接頭處的終板膜中，所以也稱肌肉型煙堿受體。作用：N1位于神經(jīng)節(jié)突觸后膜，可引起自主神經(jīng)節(jié)的節(jié)后神經(jīng)元興奮；N2受體位于骨骼肌終板膜，可引起運(yùn)動終板電位，導(dǎo)致骨骼肌興奮。兩種N受體都是促離子型受體，具有遞質(zhì)門控特點(diǎn)，也稱N型Ach受體陽離子通道。阻斷劑：六烴季胺主要阻斷N1受體功能，十烴季胺阻斷N2受體功能，筒箭毒堿可同時阻斷N1，N2受體功能。8膽堿能神經(jīng)纖維腎上腺素能神經(jīng)纖維支配情況

3.什么是膽堿能神經(jīng)纖維?什么是腎上腺素能神經(jīng)纖維?他們的支配情況如何?9

膽堿能神經(jīng)纖維：定義：指自末梢釋放乙酰膽堿作為化學(xué)傳遞物質(zhì)的神經(jīng)纖維。支配情況：其主要包括支配汗腺的分泌神經(jīng)和骨骼肌的血管舒張神經(jīng)、全部副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維和節(jié)后纖維、全部交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、極少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、運(yùn)動神經(jīng)、軀體神經(jīng)屬膽堿能神經(jīng)。10腎上腺素能神經(jīng)纖維：定義：在周圍神經(jīng)系統(tǒng)，以去甲腎上腺素為遞質(zhì)的神經(jīng)纖維。支配情況：以E為遞質(zhì)的神經(jīng)元稱為腎上腺素能神經(jīng)元，其胞體主要分布在延髓，，其纖維投射也有上行和下行部分。在外周，NE是多數(shù)交感節(jié)后纖維（除支配汗腺和骨骼肌血管的交感膽堿能纖維外）釋放的遞質(zhì)。11平滑肌1.瞳孔針尖狀：瞳孔括約肌的收縮，深度昏迷，瞳孔對光反射遲鈍或消失2.消化道平滑肌：嘔吐數(shù)次3.氣道平滑?。篟30次/分心肌P60次/分：

骨骼肌肌肉顫動：農(nóng)藥與膽堿酯酶結(jié)合，阻礙膽堿酯酶水解乙酰膽堿，乙酰膽堿堆積引起的癥狀4.骨骼肌，心肌，平滑肌在本案出現(xiàn)在什么地方?12有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒臨床表現(xiàn)均與神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的作用機(jī)制有關(guān)13乙酰膽堿受體的分布情況:1、M受體;主在分布在心肌、平滑肌及外分泌腺等副交感節(jié)后纖維及部分交感神經(jīng)支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜2、N受體:N1型:植物神經(jīng)結(jié)突觸后膜上。使突觸后神經(jīng)元興奮N2型:終板膜上，骨骼肌收縮。3、在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，M、N型受體也分布廣泛。14周圍膽堿能系統(tǒng)則主要涉及自主神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌活動的調(diào)節(jié)。M樣作用(毒蕈堿樣作用):M受體激活時的效應(yīng)包括心臟活動抑制，支氣管平滑肌胃腸平滑肌膀胱逼尿肌、虹膜環(huán)行肌收縮，消化腺、汗腺分泌增加和骨骼肌血管舒張等?？杀籑受體拮抗劑阿托品阻斷。N樣作用(煙堿樣作用)在自主神經(jīng)節(jié),小劑量ACh能激活N受體,而興奮節(jié)后神經(jīng)元，也能激活N2,受體而使骨骼肌收縮，但大劑量ACh則可阻斷自主神經(jīng)節(jié)的突觸傳遞。15如何理解神經(jīng)遞質(zhì)和興奮收縮藕聯(lián)的關(guān)系，描述乙酰膽堿如何起興奮收縮耦聯(lián)貯存及作用部位標(biāo)題文字存于小泡；進(jìn)入突觸間隙的乙酰膽堿作用于突觸后膜發(fā)揮生理作用后迅速失活被分解合成乙酰膽堿由膽堿和乙酰輔酶A在膽堿乙酰移位酶（膽堿乙?；福┑拇呋诎麧{中合成乙酰膽堿再進(jìn)一步作用于肌細(xì)胞導(dǎo)致肌細(xì)胞收縮釋放關(guān)鍵因素神經(jīng)末梢去極化引起的Ca2+內(nèi)流神經(jīng)遞質(zhì)是興奮收縮藕聯(lián)的指令和前提16描述M樣作用ACh激動M膽堿受體M受體激活時引起心臟活動抑制，支氣管平滑肌、胃腸平滑肌、膀胱逼尿肌、虹膜環(huán)行肌收縮，消化腺、汗腺分泌增加和骨骼肌血管舒張等效應(yīng)統(tǒng)稱為M樣作用17M樣作用

具體表現(xiàn)平滑肌收縮，包括支氣管、胃腸道及膀胱等平滑肌收縮，增加其收縮頻率、收縮幅度和張力。瞳孔括約肌和睫狀肌收縮，瞳孔縮小，調(diào)節(jié)于近視。促進(jìn)唾液腺、汗腺、淚腺和消化道等腺體的分泌。心血管功能抑制。小劑量ACh靜脈注射可擴(kuò)張全身血管使血壓暫時性下降，伴有反射性心率加快。其舒張血管作用機(jī)制主要是通過激動血管內(nèi)皮細(xì)胞M3受體，導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性舒張因子，即一氧化氮（NO）水平升高并促進(jìn)其釋放，從而使鄰近血管平滑肌擴(kuò)張，骨骼肌血管舒張。ACh抑制心臟，產(chǎn)生負(fù)性肌力作用、負(fù)性頻率作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用。18

描述N樣作用

N樣作用激動N膽堿受體，產(chǎn)生與自主神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動神經(jīng)興奮相似的作用還可激動腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的N1受體，促使腎上腺素釋放大劑量ACh主要激動運(yùn)動神經(jīng)終板上的N2受體，可阻斷自主神經(jīng)節(jié)的突觸傳遞，表現(xiàn)為骨骼肌收縮，并可導(dǎo)致肌肉麻痹，嚴(yán)重時可引起呼吸肌麻痹198.請描述自主神經(jīng)系統(tǒng)如何調(diào)節(jié)心肌、平滑肌、腺體的活動。是指支配著各個內(nèi)臟器官活動的神經(jīng)系統(tǒng)，但一般指支配內(nèi)臟器官的傳出神經(jīng)，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩大類。自主神經(jīng)由節(jié)前和節(jié)后兩個神經(jīng)元組成。節(jié)前神經(jīng)元的胞體位于中樞，節(jié)前纖維進(jìn)入外周神經(jīng)節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元;節(jié)后神經(jīng)元的軸突組成節(jié)后纖維，支配效應(yīng)器官。交感和副交感神經(jīng)的主要體質(zhì)是乙酰膽堿和去甲腎上腺素。自主神經(jīng)分布在心肌、全身各內(nèi)臟器官（包括血管）的平滑肌和腺體等處，調(diào)節(jié)機(jī)體的營養(yǎng)、呼吸、分泌、生長和生殖等生理功能。自主神經(jīng)系統(tǒng):20自主神經(jīng)調(diào)節(jié)均與神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的作用機(jī)制有關(guān)21△3自主神經(jīng)對內(nèi)臟的活動的調(diào)節(jié)，要受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)中各級神經(jīng)中樞的控制。自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的低級中樞在脊髓和腦干，可以完成一些調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能的基本反射活動；比較高級的中樞在下丘腦，主要是在情緒反映中調(diào)節(jié)內(nèi)臟與軀體的活動；高級中樞在大腦皮層，可以協(xié)調(diào)整體行為中的內(nèi)臟活動。1、下丘腦核發(fā)出的下行傳導(dǎo)束到達(dá)腦干和脊髓的自主神經(jīng)中樞，再通過自主神經(jīng)（副神經(jīng)和交感神經(jīng)）傳導(dǎo)沖動調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動2、下丘腦分泌多種多肽類神經(jīng)激素對腺垂體的分泌起特異性刺激作用或抑制作用，稱為釋放激素或抑制釋放激素。下丘腦也可以通過上述途徑，調(diào)節(jié)人體的體溫、攝食、水平衡、血壓、內(nèi)分泌和情緒反應(yīng)等重要生理過程。229.根據(jù)臨床檢查結(jié)果腹痛、惡心，并嘔吐一次，分析原因。因病人服用有機(jī)磷農(nóng)藥后引起膽堿能神經(jīng)興奮和毒蕈堿樣癥狀，其中副交感神經(jīng)末梢興奮導(dǎo)致胃腸平滑肌興奮進(jìn)而引起痙攣，胃腸痙攣導(dǎo)致內(nèi)臟痛，內(nèi)臟痛伴有惡心、嘔吐的癥狀。2023/4/32310.根據(jù)臨床檢查結(jié)果心律降低，大小便失禁，出汗多分析原因大小便失禁心率降低出汗多有機(jī)磷酸酯的結(jié)構(gòu)類似于乙酰膽堿，進(jìn)入人體后與乙酰膽堿酯酶結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，失去其分解乙酰膽堿的能力，造成膽堿能神經(jīng)的化學(xué)遞質(zhì)乙酰膽堿儲蓄過多，臨床出現(xiàn)以毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一系列的膽堿能神經(jīng)興奮癥狀24

11.根據(jù)臨床檢查結(jié)果分析瞳孔縮小，口腔流涎，皮膚濕冷原因。

有機(jī)磷在體內(nèi)可抑制許多酶的活性，但主要作用機(jī)制是抑制膽堿酯酶的活性。2023/4/325乙酰膽堿

膽堿+乙酸

（這樣乙酰膽堿就被破壞而失去了作用）正常情況下，乙酰膽堿發(fā)揮作用后：

膽堿酯酶

2023/4/326

★當(dāng)發(fā)生有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致神經(jīng)纖維末梢釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿不能及時降解失活，造成乙酰膽堿堆積過多而出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)過度興奮。2023/4/327單擊此處添加大標(biāo)題2023/4/328乙酰膽堿受體的分布情況:1、M受體:主在分布在心肌、平滑肌及外分泌腺等副交感節(jié)后纖維及部分交感神經(jīng)支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜2、N受體:分布于所有自主神經(jīng)元的突觸后膜和神經(jīng)-肌肉接頭的終板上。3、在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，M、N型受體也分布廣泛。2023/4/329瞳孔縮小，口腔流涎，皮膚濕冷原因:

乙酰膽堿與M受體結(jié)合后產(chǎn)生的癥狀（又稱M樣癥狀）

↓分布于副交感神經(jīng)節(jié)后纖維

↓持續(xù)興奮瞳孔括約肌收縮、虹膜環(huán)形肌收縮→瞳孔縮小，口腔流涎；刺激唾液腺、汗腺→腺體分泌功能亢進(jìn)，大汗淋漓（進(jìn)而導(dǎo)致皮膚濕冷）2023/4/33012.根據(jù)臨床檢查結(jié)果分析患者肌肉顫抖的原因乙酰膽堿與骨骼肌細(xì)胞膜上的N受體結(jié)合后不能及時被滅活，使骨骼肌興奮性增加，導(dǎo)致全身肌肉顫抖而產(chǎn)生的癥狀（又稱N樣癥狀）2023/4/331有機(jī)磷農(nóng)藥中毒處理要點(diǎn)：(1)清除毒物和防止毒物繼續(xù)吸收:立即使患者脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣服，用肥皂水徹底清洗。經(jīng)口服中毒者立即行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、注人活性炭以吸附毒物。(2)應(yīng)用特效解毒劑:①阿托品;②膽堿酯酶復(fù)能劑。(3)血漿置換、血液灌流。(4)對癥支持;呼吸肌麻痹者應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，給子機(jī)械通氣，維持呼吸功能，并防治呼吸道感染，積極防治腦水腫等并發(fā)癥。2023/4/33213.T36.5C,P60次1分，R30次1分,Bp110/80mmHg，給我什么提示?

體溫Temperature脈搏Pulse呼吸頻率Respiratoryrate血壓bloodpressure33人體腋窩溫度的正常值為36.0~37.4℃健康成人在安靜狀態(tài)下脈率為60~100次/min女性稍快正常成年人每分鐘呼吸大約16-20次正常114/74mmHg正常數(shù)值范圍：案例中：T36.5C,P60次1分，R30次1分,Bp110/80mmHg正常正常偏快脈壓偏低34

病人呼吸急促、血壓降低提示我們：35有機(jī)磷農(nóng)藥中毒磷?；憠A酯

生成膽堿酯酶失活膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)

大量積聚肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞麻痹呼吸衰竭死亡導(dǎo)致嚴(yán)重時會2023/4/336○2大量積累的乙酰膽堿與N1受體結(jié)合直接阻斷自主神經(jīng)的突觸傳遞，以及對呼吸?。ㄖ饕请跫『屠唛g外肌）的神經(jīng)-肌肉接頭的麻痹作用，阻斷了其正常的信息傳遞，造成呼吸肌麻痹?！?多數(shù)有機(jī)磷毒物脂溶性較強(qiáng)，容易通過血腦屏障。重度中毒時腦內(nèi)乙酰膽堿蓄積，直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞突觸間沖動傳導(dǎo)，引起呼吸中樞抑制或麻痹，也可繼發(fā)于肺水腫、呼吸肌麻痹、腦缺氧、腦水腫、心律失常、休克、水電解質(zhì)平衡紊亂。患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡○1由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，支氣管痙攣，大量分泌物堵塞支氣管、肺泡，引起通氣功能障礙和換氣功能障礙，缺氧，肺毛細(xì)血管通透性增加大量液體進(jìn)入肺間質(zhì)和肺泡，造成嚴(yán)重的肺水腫，加重了缺氧。2023/4/337標(biāo)題文字有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗較多、胸悶、視力模糊、無力等癥狀。瞳孔可能有縮小。全血膽堿酯酶活性一般在70%50%除輕度中毒癥狀外，有肌束震顫、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、大汗、流涎、腹痛、腹瀉、行路蹣跚、神志清楚或模糊，血壓升高或下降。全血膽堿酯酶活性一般在50%~30%。除上述癥狀外，瞳孔小如針尖，呼吸極度困難，發(fā)紺，肺水腫，肌束震顫更明顯，大小便失禁，昏迷，驚厥或呼吸麻痹，少數(shù)病人可出現(xiàn)腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷中度急性中毒38可為診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒提供一項依據(jù)！3914.為什么嚴(yán)重會造成呼吸衰竭死亡，與什么有關(guān)？有機(jī)磷毒物進(jìn)入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動。2023/4/340有機(jī)磷農(nóng)藥中毒磷?；憠A酯

生成膽堿酯酶失活膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)

大量積聚肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞麻痹呼吸衰竭死亡導(dǎo)致嚴(yán)重時會2023/4/341○2大量積累的乙酰膽堿與N1受體結(jié)合直接阻斷自主神經(jīng)的突觸傳遞，以及對呼吸肌（主要是膈肌和肋間外?。┑纳窠?jīng)-肌肉接頭的麻痹作用，阻斷了其正常的信息傳