ICU患者識別和評價-cl

重癥患者的識別和評價精選課件重癥患者時間通常很緊迫，判斷評估所需要的時間非常重要。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行，甚至與搶救治療同步進行，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭取時間。而由專業(yè)的ICU醫(yī)生對患者進行判斷，采用評分系統(tǒng)對于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者更為重要。精選課件危重病患者的初期評估

從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥一般外觀生命體征（T、P、R、BP

）神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜精選課件精選課件從輔助檢查監(jiān)測量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析乳酸監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測床旁X線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機制等）精選課件

動脈血氣監(jiān)測

是監(jiān)測呼吸衰竭和機械通氣效果的重要指標，通過血氣分析可以：確定有無呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機治療的指征判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機治療的指征了解有無酸堿平衡紊亂及類型精選課件乳酸監(jiān)測

乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達60%~90%。精選課件A型(缺氧型)：常見，與組織氧合作用降低有關(guān)，如休克、低血容量和左心室衰竭B型：與某些疾病(如糖尿病、腫瘤、肝病)、藥物或毒物如乙醇、甲醇、水楊酸或先天代謝紊亂(如甲基丙二酸血癥，丙酮酸血癥和脂肪酸氧化缺陷)有關(guān)。精選課件重癥醫(yī)學(xué)科患者收治標準1.急性、可逆、危及生命的器官功能不全,經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療，短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險,經(jīng)過ICU嚴密的監(jiān)護和有效治療，可能減少死亡風(fēng)險的患者。3.在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU到嚴密監(jiān)護和治療，可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。精選課件心搏驟停

心搏驟停經(jīng)搶救心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心律，應(yīng)收入ICU繼續(xù)進行監(jiān)護與治療（要求心率、律、血壓基本穩(wěn)定，適合搬運轉(zhuǎn)移。不包括病程晚期的心臟停搏如腫瘤晚期、疾病終末期的心臟停搏者）精選課件休克各類休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克等），經(jīng)積極液體復(fù)蘇及初步病因治療后，生命體征仍不平穩(wěn)?；虬橄铝星闆r者：1.意識障礙；2.血壓依賴大劑量血管活性藥物維持；3.少尿6小時以上，無尿2小時以上；

4.嚴重的代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。精選課件急性呼吸功能不全

（一）臨床有明顯呼吸困難或紫紺的急性發(fā)作，危及生命，需要呼吸機治療搶救；

（二）血氣分析有下列任何一項異常且經(jīng)內(nèi)科對癥處理后無緩解或加重者，如伴有昏迷、休克、心衰等：1)PaO2＜8kPa（60mmHg）；2)PaCO2＞6.6kPa（50mmHg）；（三）慢性呼吸功能不全失代償，出現(xiàn)嚴重缺氧、肺性腦病，需開放氣道和機械通氣者。精選課件急性心功能不全具有以下情況之一者：急性左心功能衰竭；急性肺水腫；

心源性休克（泵衰竭）

急性心包填塞（心臟壓塞）

伴有心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的惡性心律失常。精選課件血性疾病引起的嚴重急性出血并發(fā)癥：如消化道、呼吸道、泌尿道、顱內(nèi)出血等；上消化道出血：突發(fā)大量嘔血，或低血壓（收縮壓<10.7kPa或80mmHg），面色蒼白，皮膚濕冷等休克表現(xiàn)者；

咯血引起突發(fā)窒息或呼吸困難、紫紺等危重癥狀；各部位創(chuàng)傷后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，腎挫裂傷，血胸等。精選課件危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷

危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷在傷后24時內(nèi)，出現(xiàn)下列情況之一者：1.危重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷后休克，收縮壓小于10.7kPa（80mmHg）；2.有窒息史，呼吸異常，需手術(shù)開放氣道或機械通氣者；3.有心跳驟停者；4.瞳孔散大，或仍表現(xiàn)意識障礙者；5.多發(fā)傷，傷情危重者。精選課件各種高危病人（包括老年人）手術(shù)后監(jiān)護1.各種復(fù)雜、大型手術(shù)后的危重病人；2.圍手術(shù)期心功能不全或有嚴重心律紊亂、急性肺功能不全、難以糾正酸堿或電解質(zhì)紊亂者；3.術(shù)中大出血、有缺氧表現(xiàn)者；4.需行呼吸管理和（或）呼吸支持的病人精選課件重型顱腦外傷及伴有意識障礙的腦血管意外重癥胰腺炎嚴重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)（如糖尿病酮癥酸中毒，高滲昏迷等）精選課件危重癥的評分系統(tǒng)重癥患者評分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標，用以評價疾病嚴重程度，以及評價不同ICU單位之間的治療效果，評價臨床研究中不同組別的病情危重程度，評價新藥及新治療措施的有效性，或者用來進行質(zhì)量控制，資源分配等。常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴重程度評分，如改良早期預(yù)警評分（ModifiedEarlyWarningScore）、急診潛在危重病評分、APACHEII；多臟器功能障礙病情評分如：MODS，SOFA；特定器官功能障礙評分如Ranson，Ramsay等精選課件改良早期預(yù)警評分（ModifiedEarlyWarningScore）項目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≤30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)精選課件格拉斯哥昏迷評分(GCS)

睜眼反應(yīng)得分言語反應(yīng)

得分運動反應(yīng)得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼

3回答錯誤

4對疼痛刺激能定位5刺痛睜眼

2言語錯亂3對刺痛有躲避反應(yīng)4無睜眼1含糊不清2刺痛時肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時肢體過伸2無反應(yīng)1精選課件輕型：總分為13~15

分，傷后意識障礙20

分鐘以內(nèi)。中型：總分為9~12

分，傷后意識障礙20

分鐘~6

小時。

重型：總分為3

~

8

分，傷后昏迷或再次昏迷6

小時以上精選課件APACHE（急性生理與慢性健康評分）

2012年APACHE評分系統(tǒng)

急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)——APACHEⅡ(acute

physiology

and

chronic

health

evaluation

scoring

system)是目前臨床上重癥監(jiān)護病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)。它經(jīng)對入ICU的患者的病情評定和病死率的預(yù)測可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護理計劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時機或選擇治療的時間，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。究竟是患者入ICU后的最初APS更有意義,還是前24小時內(nèi)最差的APS更有價值,有待進一步的研究

精選課件APACHE-Ⅱ由急性生理學(xué)評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分（CPS）3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重.A項：急性生理學(xué)評分。共12項，前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標構(gòu)成，各項指標依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為1～4分，正常為0分。第12項為Glasgow評分（GCS），主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常為15分以15減去GCS實際得分后再計入急性健康評分。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。精選課件A-aDO2為肺泡動脈氧分壓差（指肺泡氣氧分壓與動脈血氧分壓之間存在的差值。A-aDO2是非直接測定數(shù)據(jù)。）臨床意義：A-aDO2是判斷氧彌散的重要指標，肺換氣功能正常與否的一個依據(jù)，心肺復(fù)蘇中反映預(yù)后的一項重要指標。（正常值6mmHg，最高不超過15mmHg，隨年齡增長而增高）當(dāng)A-aDO2顯著增大時，反映肺淤血和肺水腫，示肺功能嚴重減退。病理狀態(tài)下A-aDO2增加，主要有3個重要因素：解剖分流、通氣/灌注比例失調(diào)及“肺泡—毛細血管屏障”的彌散障礙。D項中的血壓值應(yīng)為平均動脈壓=（收縮壓+2*舒張壓）/3或平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差精選課件備注

數(shù)據(jù)采集應(yīng)為病人入ICU或搶救開始后24小時內(nèi)最差值B項中“不能手術(shù)”為由于病人病情危重而不能接受手術(shù)治療者嚴重器官功能不全指①心:心功能Ⅳ級；②肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通氣障礙、運動耐力差；③腎：慢性透洗者；④肝：肝硬化、門脈高壓、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。

免疫損害：如接受放療、化療、長期或大量激素治療，有白血病、淋巴瘤、愛滋病等如果病人是急性腎功能衰竭，則血清肌酐應(yīng)在原基礎(chǔ)上加倍（*2）血清肌酐的單位是μmol/L時，與mg/dL的對應(yīng)值如下：

mg/dL

3.5

2-3.4

1.5-1.9

0.6-1.4

0.6

μmol/L305

172-304

128-171

53-127

53

精選課件SOFA（全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出此評分系統(tǒng)。強調(diào)早期，動態(tài)監(jiān)測，包括6個器官，每項0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評分和評分差值對評價病情更有意義。此評分方法后來也被稱之為序貫器官功能衰竭評分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）。每日評估時應(yīng)采取每日最差值分數(shù)越高，預(yù)后越差精選課件器官衰竭變

量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mmHg≥400＜400＜300＜200onMV＜100onMV血液系統(tǒng)血小板，109/L≥150＜150＜100＜50＜20肝臟膽紅素，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9＞12.0心血管系統(tǒng)平均動脈壓，mmHg≥70＜70多巴胺，μg/kg-1·min-1≤5＞5＞15多巴酚丁胺，μg/kg-1·min-1任何劑量腎上腺素，μg/kg-1·min-1≤0.1＞0.1去甲腎上腺素，μg/kg-1·min-1≤0.1＞0.1中樞系統(tǒng)GCS1513–1410–126–9＜6腎臟肌酐，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0尿量，mL/day≥500＜500＜200精選課件MODS評分（多臟器功能障礙評分）

Marshall于1995年提出，Richard2001年改良。特點：參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)；對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮。精選課件

器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mmHg≥301226-300151-22576-150＜76血液系統(tǒng)血小板，109/L≥150＜150＜100＜50＜20肝臟膽紅素，μmol/L≤2021–6061–120121–240＞240PAHR壓力調(diào)整心率HR·（CVP/MAP）≤1010.1-1515.1-2020.1-30＞30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐，μmol/L＜100101–200201–350351–500＞500精選課件6個臟器系統(tǒng)的客觀生化指標衡量，每個系統(tǒng)得分有0～4五個級別。

0分：功能基本正常，ICU死亡率

<

5%,

4分：功能顯著損害，ICU死亡率≥50%

多器官功能障礙總得分(MOD

score)

=

各系統(tǒng)最高分