ICU中降壓藥的選擇

ICU中如何選擇血管擴張藥精選課件臨床常用降壓藥硝酸酯類鈣通道阻滯劑二氫吡啶類非二氫吡啶類腎上腺素能受體阻斷劑中樞性交感神經能抑制劑利尿劑ACEI/ARB精選課件血管擴張藥的藥理作用擴張外周血管降低心肌后負荷降低心肌氧耗改善心肌供血改善腦供血精選課件ICU中降壓目的維持血壓normal？維持血壓于適當范圍？降低事件發(fā)生幾率？維持重要臟器灌注？改善心功能？精選課件鈣通道阻滯劑CCB在ICU中的作用CCB在ICU中的地位精選課件心衰治療三角ACEIΒ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑中國心力衰竭治療指南2014精選課件慢性心衰處理流程中國心力衰竭治療指南2014精選課件急性心衰治療流程中國心力衰竭治療指南2014精選課件ICU中降壓目的防止出現(xiàn)惡性高血壓心衰腦血管意外精選課件ICU中應用降壓藥的特點多數(shù)患者不能口服要求快速起效可控→半衰期短不影響重要臟器灌注精選課件ICU常用靜脈降壓藥CCBβ-blockerSNP硝酸甘油類α受體阻滯劑精選課件ICU選擇降壓藥物原則了解最想解決的問題明確藥物應用禁忌明確不能承受的副作用選擇同時滿足以上幾點的藥物精選課件常用降壓藥優(yōu)點CCB→降壓效能強β-blocker→同時降心率SNP→降壓效能最強硝酸甘油類→改善心臟供血α受體阻滯劑→改善外周循環(huán)精選課件常用降壓藥缺點CCB→可能引起心率增快β-blocker→掩蓋低血糖癥狀SNP→氰化物中毒，降壓不平穩(wěn)硝酸甘油類→頭痛，增加顱壓，快速耐受性α受體阻滯劑→腎功不全，無法序貫精選課件尼卡地平特點解析起效迅速、降壓效果好血壓波動低，降壓平穩(wěn)可序貫劑量較易把握，無需負荷選擇性作用于血管平滑肌，對心臟抑制小通過肝臟代謝，腎功能受損患者仍可使用非負性肌力藥物精選課件尼卡地平首選情況單純收縮期高血壓心絞痛左心室肥厚頸動脈、冠狀動脈粥樣硬化妊娠精選課件尼卡地平的器官保護作用選擇性擴張動脈，提高心肌血供，較少加快心率有效維持腦缺血后血流量，不影響顱內壓有效保護腎小動脈和腎小球CCB對缺血再灌注損傷的保護作用精選課件病例一：應用于甲亢危象女性，50歲甲亢5年，宮頸癌直腸轉移置入蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛泵后突發(fā)高熱HR153bpm，BP=160/80mmHg，T39.5℃雙肺遍及水泡音丙基硫氧嘧啶+心得安+冰毯尼卡地平2mg/h起，逐漸調量至6mg/h，聯(lián)合利尿劑HR逐漸下降至95bpm左右，血壓平穩(wěn)甲功平穩(wěn)后轉回內分泌精選課件藥物選擇解析1、降壓目的：緩解心衰2、降壓要求：快速，強度大3、禁忌：暫無4、不能承受的副作用：暫無精選課件ToshihiroTakabaetal.,TheJapaneseJournalofThoracticSurgery1995:48(4)290(mmHg)收縮壓的變化心率的變化(次/分)2001801601401201000前12345678(hr)前12345678(hr)N.S.p<0.0112010080600尼卡地平對心率影響N=20佩爾作為唯一的初始降壓藥物治療主動脈瘤圍手術期患者共20例，給藥后30分鐘血壓顯著降低，并在隨后治療中維持血壓穩(wěn)定。治療過程中，心率無明顯變化。精選課件病例2：用于腦出血男患，54歲外傷后腦出血，行血腫清除及去骨瓣減壓入室血壓：190/110mmHg尼卡地平，5mg/h靜脈泵入，聯(lián)合鎮(zhèn)靜劑5分鐘后，血壓降至150/90mmHg4小時后，血壓平穩(wěn)維持于130/80mmHg24小時后，清醒，無腦血管痙攣出現(xiàn)3天轉出ICU精選課件藥物選擇解析1、目的：降低血管張力，防止術后出血擴張腦血管，防止術后痙攣缺血2、降壓要求：對腦血管選擇性高3、禁忌：暫無4、不能承受的副作用：升高顱壓精選課件尼卡地平應用于腦出血精選課件ASA指南（2007）Stroke2007;38;2001-2023ASA：美國卒中學會精選課件歐洲高血壓協(xié)會顱內出血指南CerebrovascDis2006;22:294–316精選課件疾病首選降壓藥物高血壓腦病尼卡地平、拉貝洛爾或非諾多泮急性主動脈夾層拉貝洛爾、尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾或靜脈美托洛爾先兆子癇，子癇拉貝洛爾或尼卡地平急性腎衰/微血管病性貧血非諾多泮或尼卡地平腦卒中急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI、利尿劑等急性腦梗死：拉貝洛爾等急性缺血性腦卒中：尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾等急性冠狀動脈綜合征硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮圍手術期高血壓急癥尼卡地平、拉貝洛爾、地爾硫卓、烏拉地爾等嗜鉻細胞瘤拉貝洛爾、烏拉地爾，尼卡地平中國急診高血壓診療專家共識（2010）2010中國急診高血壓診療專家共識：ChinJCritCareMed2010;30(10):865-876精選課件病例3：應用于腎病綜合征男性，54歲，精神分裂癥，腎病綜合征血氧下降，雙肺水泡音，無尿持續(xù)CRRT，無創(chuàng)→有創(chuàng)呼吸機佩爾靜脈4mg/h靜脈泵入降壓，脫機后改口服4天脫機，7天停CRRT10天轉出精選課件應用解析1、目的：降壓，降低前負荷2、要求：快速，平穩(wěn)，可序貫3、禁忌：腎功能不全4、不能接受的副作用：負性肌力精選課件尼卡地平的腎保護作用改善腎小球血流均勻擴張入球、出球小動脈不造成小動脈硬化不引起腎功能惡化精選課件尼卡地平靜脈泵入后血流量變化T.Takenaka.etal.Arzneim.Farsch,1976;26:2172(mmHg)血流量增加率平均血壓0501001502000.313100-50椎動脈(n=8)冠狀動脈(n=8)股動脈(n=8)腎動脈(n=6)(n=8)(%)佩爾用量（g/kgi.v.）精選課件尼卡地平對腎小動脈影響勝又廣重：慶應醫(yī)學，66(2),267,1989無變化小動脈硬化癥輕度惡性腎硬化癥惡性腎硬化癥精選課件病例4：應用于子癇女性，32歲，G2P0G34W+2，105kg視物模糊，頻繁抽搐，急診剖宮產HR134bpm，血壓180/115mmHg，SPO2=95%丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜滴15克/24小時硫酸鎂，血壓仍160/85mmHg