臨床醫(yī)學(xué)概要急性白血病描述

臨床醫(yī)學(xué)概要急性白血病描述學(xué)習(xí)目標(biāo)了解急性白血病病因和發(fā)病機(jī)制掌握臨床表現(xiàn)熟悉輔助檢查掌握診斷要點(diǎn)掌握治療要點(diǎn)了解預(yù)后授課內(nèi)容概述分類病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷要點(diǎn)鑒別診斷治療要點(diǎn)預(yù)后一、概述定義：

白血?。╨eukemia）是起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，受累細(xì)胞（白血病細(xì)胞）出現(xiàn)增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，大量蓄積于骨髓和其他造血組織，并浸潤淋巴結(jié)、肝、脾等組織器官，從而抑制骨髓正常造血功能。

臨床主要表現(xiàn)：貧血、出血、感染及浸潤等征象。二、分類急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血?。毙运柘蛋籽。┌籽》诸惙ㄓ⒚婪诸惣埃‵AB）分型急性非淋巴細(xì)胞

白血病分類M1

急性粒細(xì)胞性白血病

（未分化型）M2急性粒細(xì)胞性白血病

（部分分化型）M3急性早幼粒細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞

白血病分類M4急性粒-單細(xì)胞性白血病M4EO急性粒-單細(xì)胞性白血病伴嗜酸粒細(xì)胞增多M5急性單核細(xì)胞性白血病M6紅白血病M7急性巨核細(xì)胞性白血病急性淋巴細(xì)胞

白血病分類L1小細(xì)胞為主，漿少，大小一致L2大細(xì)胞為主，漿多，大小不一致L3大細(xì)胞為主，漿多，大小一致，空泡急性白血病MICM分型形態(tài)學(xué)分類morphology+cytochemistry免疫學(xué)分類

immunology細(xì)胞遺傳學(xué)分類

cytogenetics分子生物學(xué)分類molecularbiology免疫分型血細(xì)胞表面表達(dá)相應(yīng)的分化抗原，針對(duì)抗原制備出相應(yīng)的單克隆抗體（MoAb）國際上將這些血細(xì)胞分化抗原統(tǒng)一命名為CD(clusterdesignations)MoAb已能正確識(shí)別人淋巴細(xì)胞、髓細(xì)胞、和白血病細(xì)胞表面抗原已知的CD數(shù)量已超過200多個(gè)三、發(fā)病情況我國白血病年發(fā)病率約3-4/10萬。在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在兒童及35歲以下成人中居第1位。我國AL比CL多見，其中AML最多。成人以AML多，兒童以ALL多。男性發(fā)病率略高于女性（1.81：1）。CML隨年齡增長而發(fā)病率逐漸升高。2023/4/3

1.生物因素---病毒：(1)50年代初分離出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并證實(shí)是多種動(dòng)物白血病的主要致病因素，為RNA病毒。(2)80年代初，分離出人類T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ），并證實(shí)是人類T細(xì)胞白血病的病因。EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤有關(guān)。

四、病因和發(fā)病機(jī)制2023/4/32.物理因素----電離輻射：X射線、γ射線、中子、放射性同位素等均可誘發(fā)白血病。方式:一次性大劑量照射或小劑量反復(fù)照射。

廣島長崎核爆炸后其發(fā)病率比未照射人群增加了30和17倍，患者多為AL和CML病因2023/4/3病因大劑量照射可引起骨髓抑制機(jī)體免疫力下降DNA突變、斷裂和重組2023/4/3

3.

化學(xué)因素：損傷骨髓造血的化學(xué)因素均可致白血病。1.化學(xué)物質(zhì)：苯、殺蟲劑、染發(fā)劑等。2.藥物國際抗癌研究中發(fā)現(xiàn)有50種藥物可引起AL。

烷化劑：氮介、CTX、馬法蘭、白消安。氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉。化學(xué)因素所致AML多見

病因2023/4/3

4.遺傳因素：證據(jù)來源于家族性白血病。同卵孿生子中，一個(gè)患白血病，另一個(gè)患病機(jī)會(huì)可高達(dá)20%。同胞兄弟姐妹之間同患白血病的機(jī)會(huì)比一般正常人高4倍。Faconic（先天性再障）貧血--各種癌變。唐氏綜合癥，50/10萬，高20倍。病因2023/4/35.

免疫因素：自身免疫疾病患者容易發(fā)生慢性淋巴細(xì)胞白血病

病因2023/4/3病因其他血液病---可轉(zhuǎn)化為白血病骨髓增生異常綜合征（MDS）淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）2023/4/31.增殖失控?zé)o節(jié)制增殖。2.分化障礙分化停滯。3.凋亡受阻白血病細(xì)胞蓄積。4.免疫逃逸AL極其有限的抗原性。5.染色體畸變激活癌基因、抑癌基因失活、凋亡抑制基因過度表達(dá)。發(fā)病機(jī)制五、臨床表現(xiàn)(一)貧血（二）出血（三）發(fā)熱（四）器官和組織浸潤的表現(xiàn)（一）貧血約2/3患者在確診時(shí)有中度貧血某些AL在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年可先出現(xiàn)難治性貧血機(jī)理：AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干細(xì)胞以及紅系祖細(xì)胞無效性紅細(xì)胞生成溶血其它：急性失血、化療藥物阻礙DNA代謝（二）出血約1/3以上患者起病時(shí)伴出血傾向未并發(fā)DIC而死于出血者占38～44%并發(fā)DIC而死于出血者占20～25%可發(fā)生各系統(tǒng)出血嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血出血體征急性粒單核細(xì)胞白血病-皮膚瘀斑急性巨核細(xì)胞白血病—皮膚出血急性巨核細(xì)胞白血病—皮膚出血出血體征返回出血機(jī)制血小板減少和功能異常：最重要的原因血管壁損傷凝血障礙：最常見的類型是DIC抗凝物質(zhì)增多：感染可使出血加重（三）發(fā)熱半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病可以是低熱，也可以是高熱>38.5℃常提示繼發(fā)感染感染以咽峽炎、口腔炎最多見，肺部感染、肛周炎及肛周膿腫也常見皮膚粘膜感染易形成蜂窩織炎胃腸道感染常是膿毒血癥的主要來源泌尿系感染時(shí)尿路刺激癥狀不明顯早期多由革蘭氏陽性菌引起長期反復(fù)抗生素治療后，革蘭氏陰性菌多見發(fā)熱發(fā)生感染的機(jī)制中性粒細(xì)胞數(shù)量減少和功能缺陷免疫缺陷：化療及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用可加重免疫紊亂皮膚粘膜屏障的破壞更有利于病原體的入侵院內(nèi)感染：細(xì)菌常呈耐藥性（四）器官和組織浸潤的表現(xiàn)1淋巴結(jié)腫大50%ALL診斷時(shí)有淋巴結(jié)腫大，多為淺表淋巴結(jié)腫大在ANLL中以M4及M5發(fā)生淋巴結(jié)腫大多見2.肝脾腫大以ALL最為顯著表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、乏力、消瘦3.骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨壓痛（四）器官和組織浸潤的表現(xiàn)4.眼部：綠色瘤、眼球突出、復(fù)視5口腔和皮膚：牙齦增生6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病急淋最常見常發(fā)生在緩解期，也可發(fā)生在活動(dòng)期輕者無癥狀或輕度頭痛重者：腦膜炎表現(xiàn)，但不發(fā)熱可引起：壓迫和浸潤視神經(jīng)——失明視網(wǎng)膜浸潤——出現(xiàn)盲點(diǎn)交通性腦積水——頭痛、惡心、視力模糊、眼外展麻痹2023/4/3齒齦腫脹浸潤體征急性單核細(xì)胞白血病(M5)急性粒單核細(xì)胞白血病-M4牙齦增生器官和組織浸潤的表現(xiàn)7、睪丸：無痛性腫大，易致髓外復(fù)發(fā)心臟和呼吸系統(tǒng)六、實(shí)驗(yàn)室檢查血象和骨髓象細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)檢查染色體和基因改變粒-單系祖細(xì)胞半固體培養(yǎng)血液生化改變腦脊液改變2023/4/31.血常規(guī)：1.白細(xì)胞質(zhì)和量的改變：出現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的原始及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）。約2/3的病人白細(xì)胞增高，可超過100×109/L，稱為高白細(xì)胞性白血病。1/3白細(xì)胞數(shù)減低或正常，如＜1.0×109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。原始和（或）幼稚細(xì)胞占30～90%2.貧血和血小板減少。M6可見幼紅細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查（形態(tài)學(xué)）2023/4/32.骨髓象：1.骨髓增生旺盛。如增生低下，稱為低增生性白血病。2.原始+第二代≥30%。形態(tài)異常，AML可見Auer小體。3.正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞明顯減少。實(shí)驗(yàn)室檢查（形態(tài)學(xué)）2023/4/3

3.細(xì)胞化學(xué)染色鑒別急性白血病類型實(shí)驗(yàn)室檢查（形態(tài)學(xué)）4.各亞型的免疫學(xué)鑒別

M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++——CD33+++++——CD14—±—++——CD41——————+Ret—————++Lectoferrin—+—+———各亞型的免疫學(xué)鑒別

CD2CD7CD19HLA-DRCD33T++———B——++—5.染色體和基因改變類型染色體改變基因改變M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4EOInv/del(16)(q22)CBFB/MYH11染色體和基因改變類型染色體改變基因改變M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3t(8;14)(q24;q32)MYC與IgH并列ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl6.血液生化檢查大量白血病細(xì)胞破壞使血、尿中尿酸明顯增高M(jìn)5或M4血清及尿溶菌酶明顯增加M3易發(fā)生凝血機(jī)制異常M5，M4血清和尿溶菌酶活性增高。7.腦脊液改變--CNSL壓力增高白細(xì)胞數(shù)增多（>0.01*109/L）蛋白質(zhì)增多>450mg/L糖定量減少涂片可以找到白血病細(xì)胞四、診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染血象：wbc↑↓見原始、幼稚細(xì)胞骨髓象：原始細(xì)胞>30%診斷診斷成立后，應(yīng)進(jìn)一步分型。鑒別診斷全血細(xì)胞減少——風(fēng)濕熱——再生障礙性貧血兒童發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、心動(dòng)過速鑒別診斷骨髓增生異常綜合征某些感染引起的白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期五、治療要點(diǎn)(一)一般治療---支持對(duì)癥（二）抗白血病化學(xué)治療1.治療策略（1）誘導(dǎo)緩解治療（2）緩解后治療：化療、造血干細(xì)胞移植2.急淋治療3、急性髓細(xì)胞性白血病治療（一）一般支持對(duì)癥治療治療高白細(xì)胞---白細(xì)胞＞100*109/L(白細(xì)胞分離、ALL用地塞米松10mg/m2,AML用羥基脲～2.5g/6h,總量6～10g/d)2.防治感染：培養(yǎng)、靜脈給藥、足量3.糾正貧血:吸氧、輸紅細(xì)胞控制出血：使血小板維持在30×109/L左右4.防治高尿酸血癥：多飲水，別嘌醇5.維持營養(yǎng)（二）化學(xué)治療策略：目的——達(dá)到完全緩解并延長生存期原則——早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段、個(gè)體化應(yīng)用——每一療程持續(xù)7～10天，間歇2周再用第二療程誘導(dǎo)緩解階段→完全緩解→鞏固強(qiáng)化階段4～6療程→維持階段完全緩解白血病的癥狀和體征消失血象：Hb≥100g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正?；瘜W(xué)治療急淋白血病治療：（1）誘導(dǎo)緩解----VP方案（兒童）長春新堿+潑尼松VLP、VDP、VLDP方案（成人）在緩解前或至少緩解開始時(shí)需作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療：甲氨蝶呤、阿糖胞苷緩解后治療：鞏固化療、異基因造血干細(xì)胞移植?；瘜W(xué)治療急非淋白血?。?）誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解方案：DA、HOAP、HA方案、維A酸、砷制劑（2）緩解后治療---鞏固強(qiáng)化方案：原方案、骨髓移植。其他方案毋須長期維持AML的治療1、誘導(dǎo)緩解治療：

普遍采用的方案：

DA（3+7）方案中樞神