產(chǎn)科急癥的搶救規(guī)程

產(chǎn)科急癥的搶救規(guī)程不全流產(chǎn)妊娠物沒(méi)有完全排出，部分胚胎或胎盤(pán)組織仍存留于子宮內(nèi)。病癥：陰道流血、腹痛。診斷：病史：停經(jīng)史，早孕反響，陰道出血量、時(shí)間、伴隨病癥〔如頭暈、心慌、四肢涼等〕，腹痛時(shí)間、部位、性質(zhì)。孕育史、人流史、手術(shù)史等休克體征、腹部壓痛反跳痛等。消毒內(nèi)診。輔助檢查：尿妊免試驗(yàn)，血常規(guī)、B超病理檢查鑒別診斷：宮外孕、葡萄胎、功血、人工流產(chǎn)損傷。救治原則：親密觀察體溫、脈博、血壓、血象、排出物性狀及子宮壓痛等情況。救治休克：補(bǔ)液，給氧，必要時(shí)輸血，縮宮素肌注。清宮預(yù)防感染2021/1/122子宮頸妊娠出血病狀：停經(jīng)史、早孕反響，陰道出血發(fā)生早，出血常多而猛。體檢：子宮大小正常，宮頸管膨大。診斷：有宮腔干擾史或經(jīng)孕婦，陰道出血發(fā)生在妊娠較早期〔孕5周左右〕，繼而大量出血，無(wú)痙攣性下腹痛，子宮頸增大，宮體不大，胚胎組織與宮頸緊連。B超檢查：妊囊位于宮頸管內(nèi)，有血流。鑒別診斷：宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、前置胎盤(pán)救治原則：搶救休克，補(bǔ)液、補(bǔ)血、給氧。刮宮、宮腔填塞、甚至立即開(kāi)腹切除子宮如出血不多，可先用化療藥物殺胚后再行清宮更加平安。預(yù)防感染用消炎藥。2021/1/123異位妊娠流產(chǎn)及破裂臨床特點(diǎn)：停經(jīng)、陰道不規(guī)則出血、腹痛、暈厥、休克。檢查：休克體征，腹肌抵抗較輕，挪動(dòng)性濁音，子宮頸舉痛，子宮稍大輔助檢查：尿HCG，B超，后穹窿穿刺，診斷性刮宮。鑒別診斷：宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、卵巢黃體破裂、卵巢巧克力囊腫破裂、卵巢囊腫蒂改變、急性闌尾炎、急性輸卵管炎、輸尿管結(jié)石。救治原則：搶救休克，生命體征平穩(wěn)可行腹腔鏡檢查。手術(shù)可切除輸卵管或開(kāi)窗取胚術(shù)，最好行輸卵管吻合術(shù)。2021/1/124滋養(yǎng)細(xì)胞疾病臨床表現(xiàn)：陰道出血或排出水泡樣物、子宮迅速增大、黃素化囊腫、妊娠嘔吐及妊娠高血壓。輔助檢查：血HCG測(cè)定B超檢查惡性葡萄胎或絨癌查胸片及頭顱CT鑒別診斷：流產(chǎn)、羊水過(guò)多、雙胎妊娠、子宮肌瘤。救治原則：輸液備血后清宮，縮宮素的使用有爭(zhēng)議，子宮切除，對(duì)于惡性葡萄胎及絨癌化療可以治愈。預(yù)防感染。病理確診。2021/1/125前置胎盤(pán)臨床表現(xiàn)：妊娠中晚期無(wú)明顯誘因出現(xiàn)無(wú)痛性陰道出血，伴隨貧血或休克病癥。診斷：無(wú)腹痛、多胎頭高浮。輔助檢查：B超可對(duì)胎盤(pán)定位。陰道檢查在有輸血及急診手術(shù)條件下輕柔操作。產(chǎn)后胎盤(pán)檢查。鑒別診斷：胎盤(pán)早期剝離、子宮頸妊娠出血、子宮頸及陰道病變。2021/1/126前置胎盤(pán)救治原則：保證孕婦的前提下，延長(zhǎng)孕齡，用適當(dāng)?shù)姆绞浇K止妊娠。出血不多，孕35周前，盡量保胎，但有危險(xiǎn)仍要剖宮產(chǎn)。環(huán)扎宮頸人工破膜，對(duì)于妊娠37周，邊緣性前置胎盤(pán)出血不多者可試用，假設(shè)出血多或產(chǎn)程不順隨時(shí)改行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)中注意：切口盡量避開(kāi)胎盤(pán)部位，防止子宮下段大出血〔子宮收縮劑、按摩子宮、8字縫合、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或切除子宮〕，假設(shè)切口就是胎盤(pán)，胎頭娩出困難可用產(chǎn)鉗助娩胎頭。無(wú)條件者迅速送達(dá)上級(jí)醫(yī)院2021/1/127胎盤(pán)早剝

臨床表現(xiàn)：陰道出血，腹痛病癥輕重與病情可能不符合。妊高征史或外傷史宮縮強(qiáng)直呈板樣腹，部分壓痛輔助檢查：B超可見(jiàn)胎盤(pán)與子宮壁間有單個(gè)或多個(gè)液性暗區(qū)。血尿常規(guī)、凝血系列異常鑒別診斷：前置胎盤(pán)、子宮破裂2021/1/128胎盤(pán)早剝一般處理：輸液、備血、給氧、搶救休克等應(yīng)急措施。及時(shí)終止妊娠經(jīng)陰道分娩：輕型病例，一般情況較好，短時(shí)間內(nèi)能完畢分娩者，可經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心。有條件可行全程胎心監(jiān)護(hù)。剖宮產(chǎn)：重型胎盤(pán)早剝，初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)完畢分娩者預(yù)防并發(fā)癥：產(chǎn)后出血：胎兒、胎盤(pán)娩出后，及時(shí)宮體注射催產(chǎn)素并按摩子宮。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤(pán)卒中，配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，假設(shè)不奏效，可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎或用可吸收線(xiàn)大“8〞字縫合卒中部位漿肌層。假設(shè)不能控制出血或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除術(shù)。DIC及凝血功能障礙：重型早剝及胎死宮內(nèi)者，出現(xiàn)皮下注射部位出血、尿血、咯血及嘔血等，提示DIC發(fā)生，應(yīng)立即采取應(yīng)對(duì)措施。急性腎功能衰竭：易發(fā)生在有重度妊高征，出現(xiàn)失血性休克并發(fā)DIC的患者。記尿量、補(bǔ)充血容量，每小時(shí)尿量小于17ml時(shí)，應(yīng)給20%甘露醇250ml快速滴注，或速尿40mg靜推。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，必要時(shí)行透析療法。2021/1/129妊娠期子宮破裂定義：由于先天或后天的子宮缺陷或外傷致妊娠期子宮壁部分或全部裂開(kāi)臨床特點(diǎn)：腹痛劇烈伴惡心嘔吐，出血，休克檢查：休克體征，胎心胎動(dòng)消失，腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛。挪動(dòng)性濁音，陰道檢查子宮口縮小，先露部上升，鑒別診斷：葡萄胎子宮穿孔，妊娠期子宮肌瘤紅色樣變救治原則：積極搶救休克，娩出胎兒及附屬物，切除破裂子宮或修復(fù)裂口，預(yù)防感染。2021/1/1210臍帶脫垂搶救規(guī)程1、緩解臍帶壓迫①臍先露采取臀高頭低位，臍帶對(duì)側(cè)的側(cè)俯臥位。②臍帶脫垂可采取臍帶還納術(shù)。③充盈膀胱或者經(jīng)陰道上推先露，以緩解對(duì)臍帶的壓迫，直至剖宮產(chǎn)將胎兒娩出。2、進(jìn)步胎兒對(duì)缺氧的耐受性①給氧。②靜脈點(diǎn)滴葡萄糖及維生素C。3、分娩方式的選擇：①宮口開(kāi)全，先露已降至盆底：立即陰道助產(chǎn)；②宮口未開(kāi)全，先露未達(dá)盆底，不具備助產(chǎn)條件者，立即就地行剖宮產(chǎn)手術(shù)。4、術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。2021/1/1211產(chǎn)后子宮收縮乏力臨床表現(xiàn)：陰道出血、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、頭暈、惡心、嘔吐、氣促、煩燥不安。診斷：有產(chǎn)程長(zhǎng)、疲勞、子宮過(guò)度膨大史胎盤(pán)早剝及附著于宮角處史。胎盤(pán)娩出后子宮出血多宮體觸診軟、縮宮治療有效鑒別診斷：產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)殘留、全身凝血機(jī)制異常。救治原則：迅速加強(qiáng)宮縮及止血，搶救休克。宮縮劑、按摩子宮，宮腔填紗，子宮動(dòng)脈栓塞，手術(shù)止血〔切除子宮或子宮動(dòng)脈結(jié)扎〕。2021/1/1212胎盤(pán)滯留類(lèi)型：胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)植入。臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后30分鐘胎盤(pán)仍不出，伴或不伴陰道出血。B超可協(xié)助診斷，術(shù)后送胎盤(pán)病理。尤其對(duì)剖宮產(chǎn)史胎盤(pán)位于前壁偏下者。鑒別診斷：軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、子宮破裂。救治原則：盡早娩出胎盤(pán)，完畢分娩并止血。正確處理第三產(chǎn)程胎盤(pán)嵌頓時(shí)麻醉下輕輕擴(kuò)張宮頸環(huán)胎盤(pán)殘留及粘連可手取胎盤(pán)及刮宮植入性胎盤(pán)面積大立即切除子宮，有人宮腔填紗后給予化療，但容易引起感染加重出血。防治休克預(yù)防感染2021/1/1213產(chǎn)后陰道旁巨型血腫定義：指發(fā)生于陰道旁、子宮旁組織、闊韌帶內(nèi)、腹膜后等部位的宏大血腫。病因：會(huì)陰損傷、軟產(chǎn)道深層血管撕裂、助產(chǎn)技術(shù)不當(dāng)、凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)：產(chǎn)后2-3小時(shí)出現(xiàn)疼痛、下墜、便意；血腫較淺者皮膚紫蘭色，可陰道側(cè)壁可及宏大腫塊，貧血甚至休克，宮旁或闊韌帶內(nèi)血腫可在恥骨上一側(cè)捫及逐漸增大的腫塊。B超檢查可確診救治原則：及早明確診斷，救治休克，清理血腫止血，術(shù)后壓迫止血加預(yù)防感染。2021/1/1214產(chǎn)褥期出血定義：指在分娩24小時(shí)以后，陰道大量出血或長(zhǎng)期持續(xù)出血，多發(fā)生在產(chǎn)后1-2周，剖宮產(chǎn)發(fā)生在術(shù)后2-3周，也有發(fā)生在產(chǎn)后6-8周者。臨床表現(xiàn)：子宮復(fù)舊不良惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；剖宮產(chǎn)術(shù)后創(chuàng)口愈合不良術(shù)后2-3周突然出血量多、宮縮治療無(wú)效；感染、損傷、腫瘤常有發(fā)熱、腹痛、下墜等病癥。子宮壓痛，絨癌病人肺腦轉(zhuǎn)移。救治原則：少量出血子宮收縮加抗感染，疑有胎盤(pán)胎膜殘留者刮宮，搶救休克，剖宮產(chǎn)切口部位出血應(yīng)果斷剖腹探查。2021/1/1215重癥肝炎合并妊娠的處理原則請(qǐng)肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。預(yù)防與治療肝性腦病：飲食：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，限制蛋白入量，補(bǔ)充大量維生素。必要時(shí)補(bǔ)充新穎血漿和白蛋白。抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生和吸收毒性物質(zhì)：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。脫氨藥的應(yīng)用：精氨酸或谷氨酸鈉靜脈點(diǎn)滴。支鏈氨基酸的應(yīng)用：6-合氨基酸250ml每日1-2次靜點(diǎn)。預(yù)防肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生成素靜脈點(diǎn)滴。維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。2021/1/12165.預(yù)防和治療DIC：①動(dòng)態(tài)觀察血小板、PT、APTT、纖維蛋白原的變化。②肝素應(yīng)用的問(wèn)題：重癥肝炎在應(yīng)用肝素時(shí)，必須補(bǔ)充新穎血液、血漿、抗凝血酶Ⅲ；宜小劑量應(yīng)用；在臨產(chǎn)或分娩完畢12小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用，以免發(fā)生創(chuàng)面大出血。③在DIC治療中復(fù)方丹參的作用較肝素緩和、平安。6.積極治療并發(fā)癥〔如感染、出血、腎衰等〕。7.產(chǎn)科處理：①早孕發(fā)病者首先治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早行人工流產(chǎn)術(shù)。②中孕發(fā)病時(shí)，因手術(shù)危險(xiǎn)性大，一般不宜終止妊娠；但個(gè)別重癥患者，經(jīng)保守治療無(wú)效，病情繼續(xù)開(kāi)展，亦可考慮終止妊娠。③晚期妊娠發(fā)病者，宜積極保肝治療24小時(shí)后盡早終止妊娠。分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備，備好新穎血、新穎冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。④產(chǎn)后注意觀察陰道出血量、子宮收縮情況。⑤抗生素預(yù)防感染，選用肝損小的抗生素，如青霉素、頭孢類(lèi)。⑥回奶時(shí)防止應(yīng)用雌激素。2021/1/1217妊娠期急性脂肪肝治療原則1.此病兇險(xiǎn)，處理難度大，應(yīng)請(qǐng)肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。2.一般治療：①臥床休息。②給予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白飲食。③糾正低血糖、水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。3.使用保肝藥物和維生素C、K、ATP、輔酶A等。4.成分輸血糾正凝血因子的消耗，大量冷凍新穎血漿可補(bǔ)充凝血因子，輸人體血清白蛋白糾正低蛋白血癥，降低腦水腫發(fā)生率。也可根據(jù)情況給予濃縮紅細(xì)胞懸液、血小板及新穎血液。5.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，短時(shí)間使用可保護(hù)腎小管上皮，宜用氫化可的松每日200-300mg靜滴。6.換血及血漿置換。7.其他〔糾正及治療并發(fā)癥〕。8.使用H2受體阻滯劑，維持胃液PH>5防止發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。9.腎功能衰竭，利尿劑無(wú)效時(shí)可行透析療法、人工腎等治療。10.糾正休克，改善微循環(huán)障礙。11.產(chǎn)科處理：①一旦確診或高度疑心時(shí)，無(wú)論病情輕重、病程早晚、均應(yīng)盡快終止妊娠。②剖宮產(chǎn)適用于短期內(nèi)無(wú)分娩可能者。術(shù)中宜采用部分或硬膜外麻醉，不應(yīng)全麻以免加重肝臟損害。③假設(shè)胎死宮內(nèi)，宮頸條件差，短期內(nèi)不能經(jīng)陰分娩者也應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。④假設(shè)剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生凝血障礙，出血不止，經(jīng)縮宮劑等保守治療無(wú)效宜行子宮全切術(shù)。術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。⑤假設(shè)宮頸條件好，胎兒較小，估計(jì)短期內(nèi)分娩者亦可考慮經(jīng)陰道分娩〔或引產(chǎn)〕。⑥產(chǎn)后應(yīng)注意休息，不宜哺乳。2021/1/1218圍產(chǎn)期心衰搶救規(guī)程1.半臥位給氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)導(dǎo)尿，計(jì)出入量。2.應(yīng)用血管活性藥物：硝酸甘油、消心痛、多巴胺、酚妥拉明等治療3.強(qiáng)心、利尿：西地蘭，速尿20-40mg4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：度冷丁50-100mg肌注、嗎啡5-10mg肌注5.產(chǎn)科處理：短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩則縮短第二產(chǎn)程，行陰道助產(chǎn)；無(wú)產(chǎn)兆或短時(shí)間內(nèi)無(wú)法經(jīng)陰道分娩者，宜采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，采用硬膜外麻醉，產(chǎn)后腹部加壓沙袋。6.選擇廣譜足量有效抗生素控制感染，糾正心律失常，糾正酸中毒，監(jiān)測(cè)血?dú)狻⑸?，控制輸液量及速度，限鹽。2021/1/1219圍產(chǎn)期心肺腦復(fù)蘇搶救規(guī)程1.開(kāi)放氣道、去除喉頭血液、分泌物、嘔吐物2.人工呼吸：面罩、加壓給氧、氣管插管、呼吸機(jī)3.重建循環(huán)：心前區(qū)捶擊、胸外心臟按壓4.開(kāi)放靜脈通路，行藥物治療：腎上腺素能藥、堿性藥5.經(jīng)上述處理5分鐘無(wú)效，急診剖宮取胎6.保持腦灌注：應(yīng)用血管活性藥物，補(bǔ)液7.心電監(jiān)護(hù)，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助搶救。2021/1/1220糖尿病酮癥酸中毒的搶救規(guī)程1、補(bǔ)液，糾正低血容量，常用生理鹽水或5%葡萄糖溶液。2、小劑量胰島素持續(xù)靜滴：血糖＞13.9mmol/L,RI參加生理鹽水，每小時(shí)5μ。血糖≤13.9mmol/L,RI參加5%葡萄糖溶液，酮體轉(zhuǎn)陰后，改皮下注射。3、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。4、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。2021/1/1221急性胎兒宮內(nèi)窘迫搶救規(guī)程1、積極尋找母兒雙方原因：如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。2、及早糾正酸中毒，靜脈補(bǔ)液加5%碳酸氫鈉250ml。3、盡快終止妊娠：假設(shè)宮內(nèi)窘迫達(dá)嚴(yán)重階段必須盡快完畢分娩。①宮頸尚未完全擴(kuò)張，宮縮過(guò)強(qiáng)致胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，應(yīng)立即停頓滴注催產(chǎn)素或用抑制宮縮的藥物，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，吸氧〔5升/分，面罩供氧〕觀察10分鐘，假設(shè)胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)吸氧觀察；假設(shè)無(wú)顯效，應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。②宮口開(kāi)全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時(shí)應(yīng)盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。

2021/1/1222子宮破裂搶救規(guī)程1.前兆子宮破裂：立即給以抑制子宮收縮藥物〔肌注哌替啶100mg，或靜脈全身麻醉〕，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。2.子宮破裂：在輸血、輸液、給氧、搶救休克的同時(shí)，盡快手術(shù)治療。①假設(shè)破口整齊、距破裂時(shí)間短、無(wú)明顯感染者或患者全身情況差不能耐受大手術(shù)者，可行修補(bǔ)術(shù)，并行輸卵管結(jié)扎術(shù)