《農(nóng)藥中毒教學(xué)》急性百草枯中毒治療的臨床多中心研究

急性百草枯中毒治療的臨床多中心研究山東大學(xué)齊魯醫(yī)院菅向東博士執(zhí)筆聽(tīng)班電話(huà)理課件百草枯(paraquat)又名克蕪蹤、對(duì)草快，是一種目前廣泛使用的除草劑，在亞洲、美洲、歐洲，每年都有大量的百草枯中毒致死病例的報(bào)道[1-5]，其病死率極高，可高達(dá)71%-82.2%[6-10]。整理課件當(dāng)前，百草枯中毒已經(jīng)成為我國(guó)內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥之一，目前尚缺乏特效的治療手段。國(guó)內(nèi)外很多專(zhuān)家學(xué)者致力于這方面的研究。山東省是我國(guó)重要的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)基地，除草劑使用普遍，百草枯中毒發(fā)病率居全國(guó)前列。我們于2005年11月-2007年11月在山東省內(nèi)5家醫(yī)院開(kāi)展了百草枯中毒治療的臨床多中心研究，現(xiàn)介紹如下。整理課件對(duì)象與方法1.對(duì)象：2005年11月~2007年11月經(jīng)研究者診治的急性百草枯口服中毒病人136例，分為常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組。其中常規(guī)治療組67例，男24例，女43例，平均年齡30.6±15.8歲，強(qiáng)化治療組69例，男29例，女40例，平均年齡33.2±17.5歲。兩組患者在年齡、體重等方面無(wú)顯著性差異。本研究得到山東大學(xué)齊魯醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書(shū)。整理課件2.診治方案：常規(guī)治療組入院后立即給予漂白土洗胃、導(dǎo)瀉、輸液、利尿、霧化吸入、保肝等常規(guī)治療，并于24小時(shí)內(nèi)行血液灌流1次。強(qiáng)化治療組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予甲基強(qiáng)的松龍500mg靜脈滴注，一天一次，連用3天，然后改為200mg靜脈滴注，一天一次,根據(jù)病情14天或21天后逐漸減量至停藥。環(huán)磷酰胺600mg，靜脈滴注，每周2次，連用3周。重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體一抗體融合蛋白（Etanercept，國(guó)產(chǎn)商品名益賽普）25mg，皮下注射，每周2次，連用3周。整理課件分別于中毒后7天、14天、21天和12周進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。對(duì)死亡病例御觀(guān)察結(jié)束后進(jìn)行死亡原因分析。對(duì)所有病人入院后均常規(guī)行三大常規(guī)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺CT等動(dòng)態(tài)觀(guān)察。常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組均根據(jù)服毒量分組比較（20%原液或相當(dāng)量<50ml組，50ml~100ml組和>100ml組）。整理課件3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS13．0軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)。整理課件結(jié)果1.療效觀(guān)察:中毒治療后7天、14天、21天和12周療效評(píng)價(jià)結(jié)果如表1~4所示，強(qiáng)化治療組病人在不同的服毒劑量其存活率均明顯高于常規(guī)治療組（P<0.01）。強(qiáng)化治療組12周后治愈率分別為：94.6%(<50ml組)、75.0%（50ml~100ml組）、12.5%（>100ml組），而常規(guī)治療組為16.7%(<50ml組)、8.3%（50ml~100ml組）、0%（>100ml組），強(qiáng)化治療組治愈率明顯高于常規(guī)治療組（P<0.01）。12周后總體治愈率強(qiáng)化治療組達(dá)到78.3%,明顯高于常規(guī)治療組的11.9%（P<0.01）。整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件2.百草枯中毒死亡病例死亡原因分析結(jié)果如表5所示，百草枯中毒主要死亡原因呼吸衰竭、MODS、急性腎衰竭、肝功能衰竭等，以上主要并發(fā)癥強(qiáng)化治療組明顯低于常規(guī)治療組（P<0.01）。整理課件整理課件討論急性百草枯中毒起病兇險(xiǎn)，病情變化迅速，危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他農(nóng)藥如有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、毒鼠強(qiáng)殺鼠劑等，預(yù)后極差[11]，是當(dāng)前嚴(yán)重影響我國(guó)人民健康的中毒性疾病。人口服致死量約為5～10ml20%的原液。整理課件YamashitaM對(duì)存活的百草枯中毒患者進(jìn)行隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn),即使是輕微的肺損傷,仍可引起中毒患者較長(zhǎng)時(shí)間的限制性肺功能損傷[12]。百草枯中毒致肺纖維化發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及機(jī)體抗氧化防御系統(tǒng)、細(xì)胞因子變化、基因表達(dá)的改變等，目前治療方法仍在探索中。整理課件通過(guò)臨床大宗病例觀(guān)察，我們發(fā)現(xiàn)急性百草枯中毒臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)規(guī)律性變化。服毒量超過(guò)100ml的病人中毒后前3天為暴發(fā)期，病人多于此期因多臟器功能迅速衰竭而死亡，主要表現(xiàn)為肺部大量滲出性病變、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、昏迷等，病情變化迅速。整理課件7天后存活病人病情變化以進(jìn)行性肺纖維化、呼吸衰竭為主，14天后達(dá)到高峰，此期經(jīng)過(guò)治療肝腎功能逐漸恢復(fù)。21天后肺纖維化進(jìn)展減慢，但仍有部分病人3周后死于肺纖維化引起的呼吸衰竭，12周后存活病人臨床癥狀消失，經(jīng)系統(tǒng)治療后肺CT除少數(shù)肺部可留有局部胸膜肥厚、纖維條索外，其余可完全恢復(fù)，也說(shuō)明百草枯引起的肺纖維化經(jīng)過(guò)合理的治療是可以逆轉(zhuǎn)的。整理課件百草枯中毒具有極高的病死率，盡管根據(jù)其半數(shù)致死量在毒理學(xué)上被列為中等毒性的化學(xué)物[13]，事實(shí)上絕大多數(shù)中毒病例和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均于晚期死于肺纖維化引起的呼吸衰竭等主要并發(fā)癥。整理課件本研究中我們?nèi)匀徊捎锰瞧べ|(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，不同之處在于我們根據(jù)病情的變化規(guī)律在治療劑量和時(shí)間上進(jìn)行了規(guī)范，收到較好的效果。前三天給予甲基強(qiáng)的松龍500mg靜脈滴注，每天1次，沖擊治療，然后改為200mg,靜脈滴注，每天1次，14天或21天后根據(jù)病情遞減至停藥。環(huán)磷酰胺600mg，靜脈滴注，每周2次，連用3周。整理課件我們的研究結(jié)果表明，甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺和Etanercept強(qiáng)化治療急性百草枯中毒可明顯降低肺纖維化發(fā)生，對(duì)于服毒量小于100ml的病人具有較好的療效。整理課件有關(guān)血液凈化治療急性百草枯中毒的療效國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一。CastroR報(bào)道了葡萄牙的31例百草枯中毒病人，經(jīng)過(guò)血液灌流治療后其病死率高達(dá)63%，他們研究結(jié)果表明血液灌流對(duì)于改善這些病人的預(yù)后無(wú)效[26]。整理課件BotelladeMagliaJ的臨床研究也證實(shí)血液灌流治療急性百草枯中毒無(wú)效[27]。國(guó)內(nèi)的臨床流行病學(xué)研究結(jié)果表明，在急性口服百草枯中毒早期給予血液灌流治療是有效的，但是在很多情況下并不能改變其預(yù)后，最終結(jié)果仍然是病人死亡。

整理課件應(yīng)當(dāng)警惕血液灌流把有效的治療藥物如甲基強(qiáng)的松龍和環(huán)磷酰胺過(guò)濾后帶來(lái)的巨大風(fēng)險(xiǎn)。血液灌流是把雙刃劍，它可以過(guò)濾毒物，也可以過(guò)濾治療藥物，從而誘發(fā)肺組織的氧爆發(fā)級(jí)連反應(yīng)，繼而發(fā)生進(jìn)行性無(wú)法控制的肺損傷。整理課件總之