新生兒窒息與復(fù)蘇技術(shù)新理念

全球每年4百萬(wàn)新生兒死亡–Why?第一頁(yè)，共99頁(yè)。新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)第二頁(yè)，共99頁(yè)。新生兒窒息的定義新生兒窒息(neonatalasphyxia),它是先治療(復(fù)蘇)、后診斷,而且其診斷標(biāo)準(zhǔn)有著顛覆性的改變。我國(guó)新生兒復(fù)蘇方案已同國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)即NRPG(neonatalresuscitationprogramguidelines)接軌。以往將窒息和缺氧等同,而現(xiàn)在卻將窒息看作缺氧發(fā)展的結(jié)果。第三頁(yè)，共99頁(yè)。國(guó)外新生兒窒息診斷及變遷1997年以前：重度窒息為1minApgar評(píng)分0~3分(出生后心率持續(xù)<100次/min或進(jìn)行性下降,無(wú)呼吸或不規(guī)則喘息,全身蒼白,無(wú)肌張力);輕度窒息為1minApgar評(píng)分4~7分(1min內(nèi)未建立正常呼吸但心率100次/min,刺激反應(yīng)和肌張力弱)。

第四頁(yè)，共99頁(yè)。國(guó)外新生兒窒息診斷及變遷1997年后：AAP與美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)聯(lián)合宣布(1)生后超過(guò)5minApgar評(píng)分仍為0~3分;(2)嚴(yán)重的代謝性或混合性酸中毒,臍動(dòng)脈血pH<7.00;(3)早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷、肌張力低下等;(4)出現(xiàn)多臟器功能障礙,包括心血管、消化、血液、呼吸或腎臟等,以上必須同時(shí)具備。

第五頁(yè)，共99頁(yè)。國(guó)外新生兒窒息診斷及變遷歐美一些大醫(yī)院在現(xiàn)行診斷運(yùn)用中已盡量避免使用“asphyxia”這一術(shù)語(yǔ)1997年后發(fā)達(dá)國(guó)家,尤其是美國(guó)新生兒窒息的診斷大大減少全美國(guó)新生兒窒息率由1989-1990年度的12.2%降到1999-2000年度的1.1%原因：一是前后窒息診斷的標(biāo)完全不同,二是其診斷已改在窒息復(fù)蘇完畢之后,多數(shù)缺氧初生兒在快速?gòu)?fù)蘇后已趨穩(wěn)定,達(dá)不到上述4條標(biāo)準(zhǔn)者均不再診斷第六頁(yè)，共99頁(yè)。Apgar評(píng)分的局限性Apgar評(píng)分雖可識(shí)別新生兒有無(wú)抑制,但不能區(qū)別抑制的病因許多其他情況和疾病也可出現(xiàn)低Apgar評(píng)分正常早產(chǎn)兒由于肌張力弱和對(duì)刺激的反應(yīng)差,其評(píng)分可能低于正常。低Apgar評(píng)分并不等同于窒息,如將Apgar評(píng)分作為診斷窒息的唯一標(biāo)準(zhǔn),則是對(duì)Apgar評(píng)分的誤解和濫用。1min低Apgar評(píng)分與患兒遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性,5min低Apgar評(píng)分是預(yù)測(cè)新生兒死亡率的有效指標(biāo),但不適用于預(yù)測(cè)患兒遠(yuǎn)期預(yù)后。第七頁(yè)，共99頁(yè)。Apgar評(píng)分與復(fù)蘇早年確實(shí)依據(jù)Apgar評(píng)分啟動(dòng)和指導(dǎo)復(fù)蘇因?yàn)樵u(píng)分是出生1min進(jìn)行,但初生兒不能等1min后再?gòu)?fù)蘇,至1min時(shí)復(fù)蘇通常已完成了A(建通氣道)、B(正壓通氣)兩大步。國(guó)際上現(xiàn)通稱新生兒復(fù)蘇

(neonatalresuscitation),而不稱新生兒窒息復(fù)蘇

(neonatalasphyxiaresuscitation)第八頁(yè)，共99頁(yè)。Apgar評(píng)分與復(fù)蘇復(fù)蘇做得好的地方窒息發(fā)生率也低,出現(xiàn)了初生兒中需正壓通氣占8.3%、最后窒息率僅1.45%的現(xiàn)象就不足為奇因目前復(fù)蘇已完全不依據(jù)它或不依據(jù)任何窒息診斷,所以復(fù)蘇人員決不能拘泥Apgar評(píng)分和窒息診斷而延誤新生兒復(fù)蘇第九頁(yè)，共99頁(yè)。樂(lè)杰主編的第6版”婦產(chǎn)科學(xué)”扣分的順序一般為:膚色呼吸肌張力反射心率。隨缺氧加重,分值更低,以上扣分順序?qū)⒃佥喕匾淮?直至心率為零。評(píng)7分往往是膚色、呼吸、肌張力各扣1分(屬輕度窒息開始),評(píng)5分則是每項(xiàng)指標(biāo)各扣1分(此時(shí)心率多稍低于100次/min)，評(píng)3分只剩肌張力、反射、心率各得1分(此時(shí)呼吸全無(wú),屬重度窒息),評(píng)1分者僅剩微弱心跳,其他皆無(wú)，絕無(wú)心跳已停,還給其他項(xiàng)目(如膚色、肌張力等)分值者。Apgar評(píng)分的正確執(zhí)行第十頁(yè)，共99頁(yè)。Apgar評(píng)分的正確執(zhí)行若復(fù)蘇成功,恢復(fù)得分的順序并非以上失分順序的逆轉(zhuǎn),而是按以下新的順序一次性恢復(fù)到滿分(2分)心率膚色呼吸反射肌張力,其中肌張力恢復(fù)最慢,故一旦四肢恢復(fù)自主活動(dòng),則表示窒息兒安全脫險(xiǎn)。第十一頁(yè)，共99頁(yè)。新生兒窒息最新診斷標(biāo)準(zhǔn)

2013中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)有導(dǎo)致窒息的高危因素；出生時(shí)有嚴(yán)重的呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar評(píng)分≤7分；包括持續(xù)至出生5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar評(píng)分≤7分或出生時(shí)Apgar評(píng)分不低，但至出生后5min降至≤7分者；臍動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H<7.15；除外其他引起低Apgar評(píng)分的病因：如呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，神經(jīng)肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動(dòng)藥物中毒等。以上第2-4條為必備指標(biāo)，第1條為參考指標(biāo)。

第十二頁(yè)，共99頁(yè)。新生兒窒息最新分度標(biāo)準(zhǔn)輕度窒息：無(wú)缺氧缺血性臟器損傷重度窒息：有缺氧缺血性臟器損傷第十三頁(yè)，共99頁(yè)。臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)方法用兩把消毒止血鉗夾住近胎兒側(cè)的一段約10cm長(zhǎng)的臍帶，從止血鉗的外側(cè)剪斷臍帶，抽取臍血檢測(cè)。第十四頁(yè)，共99頁(yè)。新生兒窒息診斷臨床步驟凡高危兒出生，留臍帶備檢血?dú)猓恍鑿?fù)蘇者按美國(guó)最新版《新生兒復(fù)蘇指南》進(jìn)行復(fù)蘇；(2)有低Apgar評(píng)分等作臍動(dòng)脈血?dú)庵刚髡?約占全部分娩嬰的2％～3％)檢測(cè)血?dú)猓喝鐬榛钴S嬰兒，所留臍帶標(biāo)本可以棄去；(3)低Apgar評(píng)分兒經(jīng)復(fù)蘇轉(zhuǎn)入新生兒病室后，檢查有無(wú)臟器損傷和進(jìn)行鑒別診斷。第十五頁(yè)，共99頁(yè)。Sinceancienttimesmanydifferentmethodshavebeenusedtorevivenewborns(FromSchultzeBS.DerScheintodNeugeborener.Jenna:Mauke’sVerlag,1871.)SchultzeMethodOfNeonatalResuscitation第十六頁(yè)，共99頁(yè)。

新生兒復(fù)蘇:過(guò)去和當(dāng)前的情況

80年代:基于臨床經(jīng)驗(yàn)以及一些支持性的實(shí)驗(yàn)證據(jù)；90年代:干預(yù)措施對(duì)復(fù)蘇影響的研究；2003年:ILCOR對(duì)指南進(jìn)行了大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)評(píng)估。2005年:AAP根據(jù)ILCOR的循證評(píng)估結(jié)果,修訂了《新生兒復(fù)蘇指南》第五版。2010年:AAP根據(jù)ILCOR的循證評(píng)估結(jié)果,修訂了《新生兒復(fù)蘇指南》第六版第十七頁(yè)，共99頁(yè)。1-18哪些嬰兒需要復(fù)蘇大部分新生兒是有活力的約10％的新生兒出生時(shí)需要一些幫助才能開始呼吸僅1％的新生兒出生時(shí)需要進(jìn)一步的復(fù)蘇手段(氣管插管、胸外按壓和/或用藥)才能存活第十八頁(yè)，共99頁(yè)。1-19胎兒生理胎兒期肺泡內(nèi)充滿液體在宮內(nèi)，胎兒依靠胎盤進(jìn)行氣體交換第十九頁(yè)，共99頁(yè)。1-20胎兒生理胎兒期肺動(dòng)脈收縮肺血流少血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管分流點(diǎn)擊此圖放錄像第二十頁(yè)，共99頁(yè)。1-21出生后肺和血液循環(huán)肺擴(kuò)張充氣肺泡內(nèi)液體被吸收點(diǎn)擊此圖放錄像第二十一頁(yè)，共99頁(yè)。1-22肺和血液循環(huán)肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺血流增加第二十二頁(yè)，共99頁(yè)。1-23肺和血液循環(huán)血氧水平升高動(dòng)脈導(dǎo)管收縮血液流經(jīng)肺以獲得氧氣點(diǎn)擊此圖放錄像第二十三頁(yè)，共99頁(yè)。1-24正常的過(guò)渡肺泡內(nèi)液體被吸收臍動(dòng)靜脈血管收縮致使體循環(huán)壓力上升肺內(nèi)血管擴(kuò)張生后數(shù)秒鐘內(nèi)發(fā)生以下變化：第二十四頁(yè)，共99頁(yè)。1-25過(guò)渡過(guò)程中可能出現(xiàn)哪些問(wèn)題新生兒肺通氣不足導(dǎo)致肺動(dòng)脈持續(xù)收縮，阻礙體循環(huán)血液的氧合。新生兒各器官持續(xù)的灌注和供氧不足可導(dǎo)致腦和其他組織的損傷，甚至死亡。第二十五頁(yè)，共99頁(yè)。1-26窒息新生兒的表現(xiàn)肌張力低下呼吸抑制心動(dòng)過(guò)緩低血壓呼吸急促紫紺肌張力好伴紫紺肌張力差伴紫紺第二十六頁(yè)，共99頁(yè)。1-27宮內(nèi)或圍產(chǎn)期缺氧原發(fā)性呼吸暫停當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時(shí)期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，給予觸覺(jué)刺激可改善。第二十七頁(yè)，共99頁(yè)。1-28繼發(fā)性呼吸暫停如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺(jué)刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予輔助通氣第二十八頁(yè)，共99頁(yè)。1-29新生兒繼發(fā)性呼吸暫停的復(fù)蘇心率迅速恢復(fù)繼發(fā)性呼吸暫停時(shí)給予正壓人工呼吸有效的最初表現(xiàn)是：第二十九頁(yè)，共99頁(yè)。2012年新生兒復(fù)蘇流程圖第三十頁(yè)，共99頁(yè)。

快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭聲或呼吸？4.肌張力是否好？

如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。第三十一頁(yè)，共99頁(yè)。

評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇

第一個(gè)評(píng)估第二個(gè)評(píng)估

第三個(gè)評(píng)估

生后羊水清時(shí)生后羊水胎糞污染時(shí)

初步復(fù)蘇后快速評(píng)估有無(wú)活力評(píng)估評(píng)估

?足月或早產(chǎn)？?有無(wú)呼吸或哭聲？呼吸、心率

?有呼吸或哭聲？?肌張力好？TcSO2?肌張力好？?心率>100次/min

決定是否需要復(fù)蘇決定是否需要?dú)夤軆?nèi)決定是否正壓通氣吸引胎糞心率TcSO2貫徹始終第三十二頁(yè)，共99頁(yè)。1-33初步復(fù)蘇保暖擺正體位，清理氣道*擦干全身，給予刺激*羊水糞染且無(wú)活力的新生兒此時(shí)考慮氣管插管吸引胎糞第三十三頁(yè)，共99頁(yè)。

將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開放氣道，使咽后壁、喉和氣管成一直線仰臥，頸部輕度仰伸位開放氣道第三十四頁(yè)，共99頁(yè)。

正壓通氣-氧飽和度監(jiān)測(cè)初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)呼吸和心率，如呼吸暫?；虼雍粑蛐穆?lt;100次/min,進(jìn)行正壓通氣。如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)。如有呼吸困難或持續(xù)中心性紫紺，則清理氣道，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)，常壓給氧或CPAP.第三十五頁(yè)，共99頁(yè)?；静僮鞔嬖趩?wèn)題正壓通氣時(shí)吸呼比例應(yīng)為1：1.5，邊操作邊大聲記數(shù)，統(tǒng)一在“1-2-3”；而不是“呼吸-23”（1:1）或“吸-2-3”;不要用力太大,新生兒潮氣量5-8ml/kg,高的肺容量和氣道壓可引起肺損傷和氣胸;正壓人工呼吸后如心率不增快及胸廓無(wú)起伏應(yīng)先矯正通氣體位等五個(gè)方面易遺漏,大多在提醒后才能作到。第三十六頁(yè)，共99頁(yè)。兩個(gè)氧濃度和兩個(gè)閥無(wú)空氧混合器，早產(chǎn)兒初始氧濃度40%第三十七頁(yè)，共99頁(yè)。檢查安全閥的正確操作

正壓通氣時(shí)檢查安全閥是否完好的操作方法：左手密封面罩右手?jǐn)D壓皮囊，需見(jiàn)到安全閥抬起聽(tīng)到“擦”的出氣聲第三十八頁(yè)，共99頁(yè)。吸氣峰壓（PIP）足月兒20cmH2O，早產(chǎn)兒25cmH2O

如不能監(jiān)護(hù)壓力，則最小的吸氣峰壓

應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使胸壁運(yùn)

動(dòng)和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。

如果沒(méi)有獲得心率或胸壁運(yùn)動(dòng)改善

要提高壓力。

第三十九頁(yè)，共99頁(yè)。矯正通氣的6步記憶法6個(gè)縮寫字母MRSOPA幫助記憶通氣步驟M-Mask調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉R-Repositionairway擺正頭位成鼻吸氣位

S-Suction必要時(shí)吸口鼻的分泌物

O-Openmouth稍張口并下頜向前移動(dòng)

P-IncreasePressure增加壓力使胸廓上抬

A-Airway考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）第四十頁(yè)，共99頁(yè)。胸外按壓矯正正壓通氣30秒，如心率<60次/min，在繼續(xù)正壓通氣的同時(shí)給予胸外按壓。為保證正壓通氣與胸外按壓的有效配合，建議氣管插管正壓通氣。第四十一頁(yè)，共99頁(yè)。存在問(wèn)題胸外按壓不應(yīng)在兩乳頭連線與劍突之中點(diǎn)而是胸骨體下1/3；拇指手掌法兩拇指不應(yīng)面壓而應(yīng)點(diǎn)壓；兩手指法右手兩手指放置應(yīng)與胸骨體平行而不是垂直，左手掌應(yīng)置于新生兒背部；正壓通氣與胸外按壓配合時(shí)胸外按壓者應(yīng)大聲計(jì)數(shù)：“123吸”（2秒鐘完成）。不少操作“123吸”,實(shí)際上應(yīng)是正壓通氣吸在先，“呼”同時(shí)應(yīng)胸外按壓。

胸外按壓前首先要保證正壓通氣有效的進(jìn)行第四十二頁(yè)，共99頁(yè)。第四十三頁(yè)，共99頁(yè)。第四十四頁(yè)，共99頁(yè)。胸外按壓與正壓呼吸配合默契胸外按壓要與呼吸很好的兩人配合（體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作）。按壓和呼吸的比例為3:1，即每分鐘按壓90次，正壓通氣30次，共120次，每1循環(huán)（按壓3次通氣1次）需時(shí)2秒。每次正壓通氣后第1次按壓時(shí)呼氣。第四十五頁(yè)，共99頁(yè)。新6版指南及NRPSC指出呼吸、心率和氧合應(yīng)當(dāng)定期再評(píng)估，胸外按壓與正壓通氣應(yīng)繼續(xù)配合進(jìn)行，直到心率60次/min。然而，應(yīng)避免胸外按壓的頻繁的中斷，因它將損害全身灌注和冠狀動(dòng)脈血流的維持。

Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.NRPSC增加了從每30秒到至少每45~60秒停止心臟按壓的時(shí)間來(lái)評(píng)估心率。這一改變基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，大于30秒再繼續(xù)胸外按壓是再建立有效冠狀動(dòng)脈NeoReviews,2010,11:e673-680.第四十六頁(yè)，共99頁(yè)。氣管插管解剖標(biāo)記尋找解剖標(biāo)記，聲帶看起來(lái)象聲門兩側(cè)的垂直條紋，或像反向的字母“V”

向下用力壓環(huán)狀軟骨有助于看到聲門吸出分泌物也有助于改善視野第四十七頁(yè)，共99頁(yè)。氣管插管暴露聲門方法會(huì)厭軟骨谷小指的兩個(gè)用法第四十八頁(yè)，共99頁(yè)。藥物如果充分的正壓通氣和胸外按壓后心率仍<60次/分，在繼續(xù)正壓通氣和胸外按壓的同時(shí)使用腎上腺素。第四十九頁(yè)，共99頁(yè)。

新生兒復(fù)蘇流程圖中的重點(diǎn)新生兒復(fù)蘇中最重要和有效的措施是正壓通氣，繼發(fā)性呼吸暫停中有效的正壓通氣常表現(xiàn)在心率的迅速恢復(fù)，如果心率無(wú)改善，可能是通氣無(wú)效和/或需要胸外按壓和使用腎上腺素，為確保正壓通氣的有效性，建議胸外按壓前氣管內(nèi)插管。第五十頁(yè)，共99頁(yè)。氧氣使用舊指南：如果嬰兒存在呼吸,但患有中樞性紫紺—提供100%純氧,無(wú)呼吸，給予100%氧正壓通氣對(duì)純氧或空氣復(fù)蘇進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析，5個(gè)研究中共有1302名新生兒出生于發(fā)展中國(guó)家,大部分為足月兒和近足月兒每個(gè)獨(dú)立的研究中,純氧或空氣復(fù)蘇對(duì)死亡率沒(méi)有影響薈萃分析結(jié)果顯示空氣復(fù)蘇的效果更好新指南：復(fù)蘇開始用空氣，復(fù)蘇90秒沒(méi)有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%第五十一頁(yè)，共99頁(yè)。

Saugstadetal.Neonatology(2008)94:176-182.第五十二頁(yè)，共99頁(yè)。Saugstadetal.Neonatology(2008)94:176-182.第五十三頁(yè)，共99頁(yè)。結(jié)論2010年新指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣推薦應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)氧飽和度如果復(fù)蘇開始用空氣，復(fù)蘇90秒沒(méi)有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%第五十四頁(yè)，共99頁(yè)。

關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧早產(chǎn)兒更容易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇。早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過(guò)渡時(shí)期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，因此出生后他們面臨的調(diào)整有很大的不同。早產(chǎn)兒是否可以用空氣復(fù)蘇？第五十五頁(yè)，共99頁(yè)。臨床研究

WangCL等（2008）對(duì)等于和小于31周的早產(chǎn)兒進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)出生窒息者隨機(jī)應(yīng)用空氣或100%氧復(fù)蘇。設(shè)計(jì)條件：100%氧組，如氧飽和度>95%，暫停給氧空氣組，如果3分鐘內(nèi)氧飽和度<70%或5分鐘內(nèi)<85%，增加給氧濃度。如果治療失敗

（心率<60次30秒以上，或心率<100次2min以上），給氧濃度即刻增加至100%。第五十六頁(yè)，共99頁(yè)。臨床研究結(jié)果：空氣組，沒(méi)有病人能在整個(gè)復(fù)蘇期間完全用空氣，1/3治療失敗（心率<60次30秒以上，或心率<100次2min以上），剩余者在3分鐘也不能達(dá)到氧飽和度70%，空氣組3分鐘的平均氧飽和度為55%。作者認(rèn)為：空氣不能用于早產(chǎn)兒復(fù)蘇。第五十七頁(yè)，共99頁(yè)。2010指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇給氧建議

<32周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能達(dá)到要求的氧飽和度，應(yīng)用空氧混合儀并在脈搏氧飽和度的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整，

開始用30%~40%的氧，然后，根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度。這樣可避免血氧過(guò)高和血氧過(guò)低。第五十八頁(yè)，共99頁(yè)。

脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用

新指南強(qiáng)調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。許多研究都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的可行性。對(duì)新生兒復(fù)蘇正壓通氣者應(yīng)使用脈搏氧飽和度儀。

JPediatr.2008;152:756–760第五十九頁(yè)，共99頁(yè)。生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)

流程圖內(nèi)顯示的生后1-10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

1-60第六十頁(yè)，共99頁(yè)。

脈搏氧飽和度測(cè)定儀第六十一頁(yè)，共99頁(yè)。

脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計(jì)的傳感器，可在出生后1~2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）第六十二頁(yè)，共99頁(yè)?？諝饣蜓鯕鈴?fù)蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究第六十三頁(yè)，共99頁(yè)?？諝饣蜓鯕鈴?fù)蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究納入標(biāo)準(zhǔn)（1）胎齡<32周的早產(chǎn)兒；（2）隨機(jī)或半隨機(jī)臨床對(duì)照研究；（3）新生兒有窒息病史，需要接受復(fù)蘇；（4）除氣源的差異外，其他治療和復(fù)蘇措施無(wú)差異；（5）實(shí)驗(yàn)組采用空氣或低濃度的氧氣復(fù)蘇，對(duì)照組采用純氧或高濃度的氧氣復(fù)蘇。第六十四頁(yè)，共99頁(yè)?？諝饣蜓鯕鈴?fù)蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究第六十五頁(yè)，共99頁(yè)?？諝饣蜓鯕鈴?fù)蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究低氧和高氧復(fù)蘇對(duì)極早產(chǎn)兒復(fù)蘇失敗率的影響第六十六頁(yè)，共99頁(yè)。空氣或氧氣復(fù)蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究低氧和高氧復(fù)蘇對(duì)極早產(chǎn)兒死亡率的影響第六十七頁(yè)，共99頁(yè)。空氣或氧氣復(fù)蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究低氧和高氧復(fù)蘇對(duì)極早產(chǎn)兒BPD的影響第六十八頁(yè)，共99頁(yè)?？諝饣蜓鯕鈴?fù)蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究低氧和高氧復(fù)蘇對(duì)極早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的影響第六十九頁(yè)，共99頁(yè)。空氣或氧氣復(fù)蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究本文通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)極早產(chǎn)兒復(fù)蘇氣源的選擇的RCT進(jìn)行分析不能用恒定的氧濃度（空氣或100%氧氣）進(jìn)行復(fù)蘇以中間濃度的氧開始復(fù)蘇，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)通過(guò)復(fù)蘇時(shí)血氧飽和度的實(shí)際值對(duì)復(fù)蘇氧濃度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)，以維持血氧飽和度在安全的范圍第七十頁(yè)，共99頁(yè)。空氣或氧氣復(fù)蘇窒息極早產(chǎn)兒的循證研究大規(guī)模的隨機(jī)、臨床對(duì)照研究不同濃度氧復(fù)蘇窒息極早產(chǎn)兒進(jìn)行評(píng)價(jià)：計(jì)劃納入1200名極早早產(chǎn)兒美國(guó)：以21%和90%的氧氣為復(fù)蘇氣源，計(jì)劃復(fù)蘇氧以10%的幅度進(jìn)行調(diào)節(jié)，以維持復(fù)蘇第10分鐘血氧飽和度在65%到85%之間澳大利亞：以21%和100%的氧氣為復(fù)蘇氣源，計(jì)劃以21%氧復(fù)蘇每分鐘以10%的幅度進(jìn)行增加，以維持生后0－5分鐘血氧飽和度大于65%，生后5－10分鐘血氧飽和度大于80%，生后10分鐘血氧飽和度大于85%第七十一頁(yè)，共99頁(yè)。羊水胎糞污染舊版指南如果羊水中有胎糞污染,則:應(yīng)在頭面娩出后肩娩出之前,抽吸口、鼻和后咽;如果嬰兒在出生后無(wú)活力、處于抑制狀態(tài),應(yīng)氣管插管清理氣道臨床循證研究羊膜腔灌注對(duì)預(yù)防胎糞吸入綜合癥沒(méi)有療效產(chǎn)時(shí)吸引不能降低胎糞吸入綜合癥的發(fā)病率新指南羊水受胎糞污染,嬰兒娩出前或娩出過(guò)程中無(wú)需干預(yù);羊水受胎糞污染并且嬰兒無(wú)活力,則應(yīng)進(jìn)行口部和氣管清理第七十二頁(yè)，共99頁(yè)。羊水胎糞污染循證研究產(chǎn)時(shí)吸引的多中心隨機(jī)對(duì)照研究共有2514名羊水胎糞污染的新生兒,分為產(chǎn)時(shí)

吸引組（n=1263）和未干預(yù)組（n=1251）研究結(jié)果顯示,產(chǎn)時(shí)吸引不能降低胎糞吸入綜

合癥的發(fā)病率第七十三頁(yè)，共99頁(yè)。羊水胎糞污染循證研究羊膜腔灌注的多中心隨機(jī)對(duì)照研究（13個(gè)國(guó)家56家醫(yī)

院參加）共有1975名胎兒宮內(nèi)窘迫/羊水胎糞污染的孕婦,分為

羊膜腔灌注組n=986,對(duì)照組n=989研究結(jié)果顯示,羊膜腔灌注對(duì)預(yù)防胎糞吸入綜合癥沒(méi)

有療效第七十四頁(yè)，共99頁(yè)。體溫

Costeloe等人研究發(fā)現(xiàn)(2000年兒科學(xué)雜志):40%胎齡小于26周的早產(chǎn)兒入院時(shí)體溫小于35℃

低體溫與高死亡率相關(guān)。Vohra1999和2004,早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)帶帽子和塑料薄膜包裹研究結(jié)果顯示:對(duì)于小于28周的早產(chǎn)兒生后給予塑料薄膜包裹和帶上帽子,能更好的維持體溫。一些無(wú)對(duì)照的系列病例研究同樣支持這個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。新指南如果嬰兒為早產(chǎn)兒,通過(guò)下列方式保暖:提高輻射臺(tái)溫度;將塑料薄膜包裹至頸部,并且戴上帽子;避免高溫。第七十五頁(yè)，共99頁(yè)。

早產(chǎn)兒保溫孕周<28周或體重<1500g的新生兒，可采取塑料膜保溫，出生后不擦干，將軀干四肢放于塑料膜中，頭在外，可用一端開口的塑料袋或大的保鮮膜，置于輻射保溫臺(tái)進(jìn)行復(fù)蘇。應(yīng)注意體溫監(jiān)測(cè)，避免體溫過(guò)低或過(guò)高。第七十六頁(yè)，共99頁(yè)。

初步通氣策略

提供最佳正壓通氣和呼氣末正壓的裝置。治療建議:應(yīng)避免潮氣量過(guò)大循證依據(jù)steson,Boyle,Szyld.ClinicsinPerinatoloy2006

可通過(guò)充氣式氣囊、自充式氣囊或T形管復(fù)蘇器(NeoPuff)均對(duì)新生兒進(jìn)行有效通氣;采用T形管復(fù)蘇器比采用氣囊可提供更為一致的吸氣壓力和吸氣時(shí)間;沒(méi)有充分的證據(jù)顯示哪個(gè)方法更優(yōu)。新指南:

使用充氣式氣囊;自充式氣囊;T形管復(fù)蘇器,對(duì)于避免早產(chǎn)兒的容積傷有所幫助。第七十七頁(yè)，共99頁(yè)。持續(xù)氣道正壓通氣循證依據(jù)對(duì)新生兒療效的依據(jù)不足;持續(xù)的氣道正壓通氣具有一定的療效,并且在使用得當(dāng)?shù)那闆r下基本無(wú)不良后果；沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)支持；新指南對(duì)有自主呼吸但呼吸困難或TCO2濃度較低的早產(chǎn)兒可考慮使用CPAP通氣。第七十八頁(yè)，共99頁(yè)。用二氧化碳檢測(cè)儀確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置WyllieandCarlo.ClinicinPerinatology2006罕見(jiàn)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果,導(dǎo)致沒(méi)有發(fā)現(xiàn)插管位置錯(cuò)誤;較少出現(xiàn)假陰性結(jié)果,導(dǎo)致可能將插管位置正確的氣管插管拔除;如患兒的循環(huán)不良不足以運(yùn)送足夠的二氧化碳到肺部,則指示器可能不會(huì)變色,從而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。新指南二氧化碳檢測(cè)儀應(yīng)當(dāng)用于確定氣管插管插入位置第七十九頁(yè)，共99頁(yè)。

CO2

檢測(cè)第八十頁(yè)，共99頁(yè)。

氣管插管的替代裝置

喉罩氣道（LMAs）第八十一頁(yè)，共99頁(yè)。適應(yīng)癥2010指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插管不能進(jìn)行或不成功時(shí)，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000

g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重<2000

g或孕周<34周者應(yīng)用尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)。

Resuscitation.2004;62:151–157第八十二頁(yè)，共99頁(yè)。第八十三頁(yè)，共99頁(yè)。喉罩氣道（LMAs）喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個(gè)帶有邊圈可擴(kuò)張的軟橢圓型罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。用示指將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道。當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。其氣道導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器。第八十四頁(yè)，共99頁(yè)。喉罩式氣管插管MoraandWeiner.ClinPerinatology2006觀察性試驗(yàn):案例報(bào)告。由于缺少小型號(hào)的喉罩式氣管插管,當(dāng)前暫不考慮應(yīng)用于早產(chǎn)兒新指南喉罩式氣管插管可作為緊急氣管切開術(shù)的備選方案,在下列情況下使用:

無(wú)法進(jìn)行通氣;并且無(wú)法采用插管;異?，F(xiàn)象使得無(wú)法采用復(fù)蘇囊進(jìn)行有效通氣或者插管困難。第八十五頁(yè)，共99頁(yè)。腎上腺素劑量問(wèn)題舊指南使用0.1一0.3ml/kg的1:10000濃度腎上腺素循證依據(jù)對(duì)于適宜的劑量并無(wú)隨機(jī)的臨床試驗(yàn)證明新生兒配對(duì)試驗(yàn)和系列病例觀察證實(shí),高劑量的腎上腺素有較高的吸收量和較好的療效:動(dòng)物研究表明在心臟停搏后采用大劑量的腎上腺素對(duì)恢復(fù)自發(fā)血液循環(huán)更有效新指南0.1-0.3ml/kg的1:10000濃度,通過(guò)靜脈注射;關(guān)注早產(chǎn)兒和腎上腺素高劑量問(wèn)題無(wú)法找到血管時(shí),采用3倍劑量，即0.3-1ml/kg腎上腺素進(jìn)行氣管導(dǎo)管內(nèi)注入第八十六頁(yè)，共99頁(yè)。碳酸氫鈉Mitchell(2002)對(duì)新生兒復(fù)蘇的流調(diào)顯示：

產(chǎn)房中使用碳酸氫鈉的比例較高(14%)TheCochraneLibrary2006;issue1;BeverdigeCJE,WilkinsonAR成人碳酸氫鈉試驗(yàn)沒(méi)有顯示出優(yōu)越性;沒(méi)有新生動(dòng)物的相關(guān)研究;一項(xiàng)新生兒復(fù)蘇的小規(guī)模隨機(jī)性試驗(yàn)顯示NaHCO3(Lokesh,Resuscitation2004)對(duì)于存活率無(wú)顯著改善;

多項(xiàng)研究顯示出有害效果:抑制心肌功能;細(xì)胞內(nèi)酸中毒;降低腦血液流量;加大早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。第八十七頁(yè)，共99頁(yè)。碳酸氫鈉最新建議NaHC03:不建議用于產(chǎn)房?jī)?nèi)的復(fù)蘇。如考慮使用碳酸氫鈉,則僅可用于嬰兒成功復(fù)蘇后同時(shí)滿足下列條件時(shí):出現(xiàn)代謝性酸中毒;

確保通氣充分;PCO2處于正常范圍內(nèi)第八十八頁(yè)，共99頁(yè)。納洛酮舊指南正壓通氣恢復(fù)正常心率和膚色后,仍存在嚴(yán)重的呼吸困難;并且過(guò)去4小時(shí)內(nèi)母親曾使用麻醉劑;推薦采用靜脈