不孕婦女子宮肌瘤的處理策略

不孕婦女子宮肌瘤的處理策略育齡婦女子宮肌瘤患病率20%—50%子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤單側(cè)肌瘤因素引起的不孕占1-4%子宮肌瘤分型0型帶蒂粘膜下肌瘤1型延伸至肌層<50%2型延伸至肌層>50%3型肌壁間肌瘤貼近內(nèi)膜4型完全位于肌壁間的肌瘤5型至少50%位于肌壁間的外突肌瘤6型<50%位于肌壁間的漿膜下肌瘤7型漿膜下帶蒂肌瘤8型與宮體無關(guān)的肌瘤084731子宮肌瘤與妊娠的關(guān)系4粘膜下或肌壁間肌瘤造成宮腔形態(tài)改變時影響妊娠123粘膜下或肌壁間內(nèi)突肌瘤術(shù)后可改善妊娠率子宮肌瘤總體影響IVF的妊娠率、種植率、繼續(xù)妊娠率粘膜下和肌壁間肌瘤升高流產(chǎn)率子宮肌瘤致生育力降低的可能機制子宮內(nèi)膜形態(tài)改變影響胚胎植入宮腔的增大及形態(tài)改變影響精子運行子宮收縮性改變，影響精子的正常運行宮腔內(nèi)的積血影響植入輸卵管口可能被扭曲或阻塞鄰近胎盤著床部位的肌瘤增加了出血、剝離、早產(chǎn)的危險性81例腹腔鏡下肌瘤剔除婦女觀察肌壁間>2cm最長隨訪5年妊娠率：1年34%，2年44%中位妊娠時間8個月與術(shù)后妊娠相關(guān)的因素：肌壁間肌瘤比凸向漿膜面和漿膜下帶蒂肌瘤妊娠率高后壁肌瘤占妊娠婦女比例更高無關(guān)因素：術(shù)前經(jīng)量、肌瘤大小、肌瘤個數(shù)助孕目的的子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)癥肌瘤>5cm，一般主張手術(shù)粘膜下或肌壁間內(nèi)突肌瘤造成宮腔形態(tài)改變者，主張手術(shù)有反復(fù)流產(chǎn)或移植失敗病史者，主張手術(shù)無癥狀的漿膜下子宮肌瘤不主張手術(shù)肌瘤合并不明原因不孕癥應(yīng)手術(shù)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除的技巧切口方向的選擇應(yīng)利于縫合應(yīng)使用單極電切割切開肌壁組織，減少對肌層的損傷，電凝損傷反而比較大肌瘤剝除器的應(yīng)用創(chuàng)面活動性出血應(yīng)及時縫扎照顧止血，雙極電凝效果欠佳，并增加電熱損傷縫扎部位肌瘤如闊韌帶、宮頸肌瘤的處理更應(yīng)注意結(jié)合套扎等技術(shù)充分止血，防止周圍臟器損傷貼近內(nèi)膜的肌瘤注意保護內(nèi)膜腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的安全意識重視術(shù)前B超評估肌瘤部位、大小與內(nèi)膜關(guān)系>4枚分散的肌壁間肌瘤應(yīng)量力而行腹腔鏡手術(shù)術(shù)前GnRH-a縮小瘤體對手術(shù)操作的利弊術(shù)中垂體后葉素減少出血效果明確，應(yīng)注射于肌瘤側(cè)的肌壁間，避開宮角等血管豐富區(qū)域，防止誤入血管，尤其重視對循環(huán)系統(tǒng)的影響肌瘤剔除前子宮動脈阻斷術(shù)或栓塞術(shù)不推薦用于未孕婦女宮腔鏡粘肌電切術(shù)把握適應(yīng)癥鉗夾瘤體為主減少內(nèi)膜損傷體會 5cm的子宮肌瘤均應(yīng)行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)3cm的子宮肌壁間肌瘤，瘤底貼近子宮內(nèi)膜者，胚胎移植前建議先手術(shù)治療粘膜下肌瘤均應(yīng)行手術(shù)治療粘膜下肌瘤直徑>4cm，并行肌壁間侵入50%，行腹腔鏡下剔除比宮腔鏡下切除更具有安全性，而且同時可切除非粘膜下肌瘤宮腔鏡粘肌電切術(shù)注意保護子宮內(nèi)膜不放棄開腹子宮肌瘤剔除術(shù)近期出血，術(shù)后縮宮藥物的應(yīng)用

孕期疤痕破裂發(fā)生在切口處的危險率<1%肌瘤數(shù)目、大小和類型不是主要因素縫合技術(shù)是減少孕期子宮破裂的關(guān)鍵肌瘤剔除術(shù)后注意事項傳統(tǒng)思維避孕2年《中華婦產(chǎn)科學(xué)》避孕1年Seracchioli,Tinelli避孕6個月Fauconnier1年內(nèi)34%妊娠子宮肌瘤術(shù)后避孕時間的思考術(shù)后妊娠時間及分娩方式選擇術(shù)后避孕時間應(yīng)結(jié)合術(shù)前B超及術(shù)中所見肌瘤大小及位置深淺：漿肌、肌瘤距內(nèi)膜>5mm，1月后試孕肌瘤底部距內(nèi)膜3-5mm，避孕3月肌瘤底部距內(nèi)膜<3mm，避孕6月肌瘤底部貼近內(nèi)膜或者術(shù)中穿通宮腔，避孕12月需IVF者可先取卵凍胚，擇期移植，告知避孕1年的主張單胎妊娠妊娠合并子宮肌瘤手術(shù)治療1.如肌瘤發(fā)生變性經(jīng)對癥治療無效。根據(jù)肌瘤部位、大小、孕周行肌瘤剔除或同時剖宮取胎。如肌瘤大、數(shù)目多、無生育要求行子宮切除術(shù)。2.肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)行肌瘤剔除術(shù)。3.如肌瘤嵌頓盆腔影響妊娠或分娩、肌瘤壓迫臨近器官應(yīng)手術(shù)治療。4.如已達(dá)孕末期或分娩期，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。非手術(shù)治療1.無癥狀，一般無需特殊處理，定期產(chǎn)檢。2.如肌瘤發(fā)生紅色變性，可采取保守治療：臥床休息、糾正水、電解質(zhì)失衡，冰袋敷下腹部，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑等。3.產(chǎn)褥期肌瘤如無合并癥在斷奶后處理。分娩方式的選擇應(yīng)結(jié)合肌瘤的部位和大小應(yīng)慎重考慮剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤剔除所致子宮切除的危險性妊娠合并肌瘤如伴一下一種或幾種情況時剖宮產(chǎn)：1.胎盤種植于肌瘤表面有可能引起產(chǎn)后大出血；2.低于子宮下段或?qū)m頸的肌瘤可阻塞產(chǎn)道，或并發(fā)前置胎盤和胎位異常。3.曾實施過肌瘤剔除術(shù)，或合并長期不孕史的珍貴兒?？偨Y(jié)子宮肌瘤可能是影響妊娠的一個因素適當(dāng)?shù)募×鎏蕹g(shù)后有助于提高輔助生殖妊娠率子宮肌瘤剔除術(shù)要掌握適應(yīng)癥術(shù)中注意保護子宮內(nèi)膜手術(shù)技巧影響妊娠期子宮破裂發(fā)生率肌瘤剔除術(shù)后可能遠(yuǎn)期再發(fā)謝謝聆聽！附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧?。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強調(diào)兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應(yīng)在病人呼氣時或囑病人屏氣時進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時間過長或多次反復(fù)發(fā)作可使腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時及時恰當(dāng)?shù)木戎魏妥o理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復(fù)雜型兩種。簡單型

特點：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學(xué)后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達(dá)到38.5℃至39.5℃時。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時間：持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時內(nèi)無復(fù)發(fā)，發(fā)作后意識恢復(fù)正?？臁?、腦電圖：體溫恢復(fù)正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預(yù)后良好，對智力、學(xué)習(xí)、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會再發(fā)生高熱驚厥。急救及護理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領(lǐng)，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導(dǎo)致組織缺氧。腦組織缺氧時，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時間的長短，對驚厥性腦損傷的發(fā)生及預(yù)后均有一定影響，故應(yīng)及時給予氧氣吸入，并適當(dāng)提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟有效的止痙方法。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境的安靜，盡量少搬動患兒，減少不必要的刺激。（2）藥物止痙要選用方便、作用快、毒性小的止痙藥物，劑量要給足，使患兒在短時間內(nèi)達(dá)到減輕或停止驚厥的目的，必要時可聯(lián)合使用兩種藥物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。急救及護理4、退熱高熱可進(jìn)一步加重痙攣，增加腦耗氧引起腦水腫，故應(yīng)使體溫控制在38℃以下。藥物降溫常用口服退燒藥，小美林（38度5以上可口服），物理降溫采用的方法有溫濕敷、溫水擦浴、冰袋敷體表大血管部位等，現(xiàn)在不提倡用酒精擦浴。溫水擦浴