冠狀動(dòng)脈造影與冠心病的介入治療

冠狀動(dòng)脈造影與冠心病的介入治療山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科薛濤精選課件冠狀動(dòng)脈造影與臨床冠狀動(dòng)脈造影是用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入少量造影劑。這種選擇性冠狀動(dòng)脈造影可使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影?，F(xiàn)已成為診斷冠心病的‘‘金標(biāo)準(zhǔn)’’。精選課件冠狀動(dòng)脈造影與臨床冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證與禁忌證術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)操作造影結(jié)果的判定左心室造影并發(fā)癥及其處理術(shù)后處理冠脈造影的局限性精選課件冠脈造影的適應(yīng)證冠脈造影適用于：1對冠心病和左心功能損害的確診；2各種血管重建術(shù)術(shù)前準(zhǔn)確判定左室功能和冠脈病變；3評價(jià)患者預(yù)后，冠脈造影不僅能準(zhǔn)確地判斷冠脈病變程度和范圍，還可以通過指出損害血管數(shù)量及受損心肌的范圍，準(zhǔn)確地判斷預(yù)后。精選課件用于診斷的目的1不典型胸痛，臨床上難以確診。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺試驗(yàn)等無創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者。3不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。精選課件用于診斷的目的4原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。5心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨、PTCA等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。7無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對就業(yè)（如飛機(jī)駕駛、高空作業(yè)）或保險(xiǎn)事業(yè)非常重要者。精選課件用于治療目的對臨床上確診為冠心病，當(dāng)考慮需要采用經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PCI)或主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG)時(shí)，必須先進(jìn)行冠脈造影及左心造影，明確病變的部位、程度及左心室的功能，以便正確選擇適應(yīng)證指導(dǎo)治療方案的進(jìn)行。另外，選擇性冠脈造影術(shù)還應(yīng)用與部分瓣膜病、先心病等非冠心病的手術(shù)前。精選課件用于治療的目的臨床上已確診冠心病，欲行介入手術(shù)或外科搭橋術(shù)者。急性心梗出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮行急診冠脈造影：1發(fā)病6小時(shí)內(nèi)或6小時(shí)以上仍有持續(xù)胸痛，擬行急診PCI術(shù)者；2AMI并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療病情仍無法控制，需行急診外科手術(shù)治療。對經(jīng)內(nèi)科治療后病情平穩(wěn)者，可爭取4-6周后造影，以便必要的外科手術(shù)治療；3梗死后心絞痛經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制者精選課件用于治療的目的心肌梗死后無癥狀者一般不需進(jìn)行冠脈造影。以下情況則是冠脈造影的指征：較年輕者，無創(chuàng)性檢查顯示有心肌缺血證據(jù)。陳舊心肌梗死新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測新的冠脈血管發(fā)生狹窄需行PCIorCABG術(shù)；陳舊心梗并發(fā)室壁瘤，臨床有心功能減低、嚴(yán)重心律失常及心絞痛，應(yīng)進(jìn)行冠脈造影及左室造影以決定手術(shù)治療方案。精選課件用于治療的目的PCIorCABG術(shù)后心絞痛反復(fù)發(fā)作，藥物不能有效控制者，需考慮進(jìn)一步行血管重建者。瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在換瓣術(shù)前行冠脈造影，以除外合并冠脈狹窄病變。先心病出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，可于心室造影時(shí)行冠脈造影，另外大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和法洛四聯(lián)征等可合并冠脈畸形。梗阻性肥厚性心肌?。?年齡>45歲，2有胸痛癥狀，3欲行化學(xué)消融或開胸術(shù)，術(shù)前行冠脈造影。精選課件用于治療的目的其他非心血管疾病：胸膜腔大手術(shù)前需排除冠心病者。因?yàn)檫@些大手術(shù)前常需了解冠脈病變及左心功能。精選課件用于評價(jià)的目的預(yù)后評價(jià)：評價(jià)血管重建術(shù)后心臟功能、冠脈血流及側(cè)枝循環(huán)建立情況。臨床治療轉(zhuǎn)歸與隨訪：1PCIorCABG是否發(fā)生冠脈再狹窄，2AMI溶栓術(shù)后冠脈再通情況，3心臟移植術(shù)后冠脈血流情況。科研工作評價(jià)：各種新技術(shù)及新產(chǎn)品的臨床療效評價(jià)。不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作，已成為梗死前兆。精選課件急診冠脈造影適應(yīng)證急性心梗需立即行PCIorCABG.心梗后反復(fù)發(fā)作胸痛、心律失常，用藥物難以控制，需立即行PCIorCABG.AMI后合并乳頭肌斷裂、二尖瓣返流、室間隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手術(shù)，術(shù)前了解冠脈情況。精選課件急診冠脈造影適應(yīng)證急性心梗溶栓后，冠脈血流恢復(fù)的評價(jià)或擬行挽救性介入治療者。血管重建術(shù)后疑有冠脈內(nèi)急性或亞急性血栓形成者。劇烈胸痛不能與急性心梗鑒別需立即行冠脈造影鑒別：胸痛伴LBBB、巨大倒置T、ST抬高或降低、心肌病、心肌炎、高心病、X綜合癥、神經(jīng)官能癥等精選課件冠脈造影的相對禁忌證不能控制的嚴(yán)重充血性心衰嚴(yán)重肝、腎功能衰竭嚴(yán)重的發(fā)熱及感染性疾病嚴(yán)重的碘制劑過敏急性心肌炎嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重低鉀預(yù)后不好的心理或軀體疾病精選課件冠脈造影的術(shù)前準(zhǔn)備——人員職責(zé)術(shù)者與助手:各1名。術(shù)前討論,制定手術(shù)方案,做好手術(shù)記錄、結(jié)果報(bào)告并觀察病情變化。護(hù)士：1名。參加術(shù)前討論了解方案，準(zhǔn)備器械、敷料、穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、及導(dǎo)管；準(zhǔn)備必須藥品，按術(shù)者要求隨時(shí)投入意外搶救；術(shù)后清洗、整理和消毒。心電監(jiān)護(hù)技術(shù)員：1名。連接并監(jiān)護(hù)心電，隨時(shí)向術(shù)者報(bào)告并記錄所發(fā)現(xiàn)心律失常。X線技師：1名。術(shù)前檢查機(jī)器，保證X線機(jī)、電視機(jī)、電影機(jī)、高壓注射器和錄像系統(tǒng)正常工作；術(shù)中配合透視、錄像回放；術(shù)后檢查機(jī)器。精選課件術(shù)前準(zhǔn)備---必須的搶救藥品與設(shè)備藥品：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎、利多卡因、阿托品、硝甘、心律平、多巴胺、間羥胺、可拉明、洛貝林、西地蘭、速尿、地塞米松、杜冷丁、安定、異搏定、心痛定等。設(shè)備：除顫儀、臨時(shí)起搏系統(tǒng)、氣管插管、吸氧系統(tǒng)。精選課件術(shù)前準(zhǔn)備---有關(guān)檢查心電圖、心電負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、胸片、血尿便常規(guī)、血凝常規(guī)、肝腎功、傳染性肝炎相關(guān)檢查、血脂、糖、離子，急性冠脈綜合征查心肌酶學(xué)，條件許可做動(dòng)態(tài)心電圖及核素心肌顯像。術(shù)者親自檢查：病人雙側(cè)股動(dòng)脈足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況，目的在于：1選擇插管位置2對術(shù)后是否出現(xiàn)術(shù)側(cè)動(dòng)脈血栓的評價(jià)。精選課件術(shù)前準(zhǔn)備—病人術(shù)前訓(xùn)練術(shù)前給患者講清主要操作步驟外，應(yīng)告訴患者術(shù)中出現(xiàn)不適的原因及克服辦法，指導(dǎo)其必要練習(xí)，使其術(shù)中配合。病人術(shù)后一般要平臥24小時(shí)，故應(yīng)讓病人術(shù)前練習(xí)臥位排尿排便及飲食。精選課件術(shù)前準(zhǔn)備—術(shù)前用藥及備皮一般無需特殊用藥，有些病人需適當(dāng)用藥，如心衰、心律失常、嚴(yán)重高血壓、頻發(fā)嚴(yán)重心絞痛、電解質(zhì)紊亂等。冠脈造影應(yīng)作局部備皮，如做動(dòng)脈穿刺應(yīng)作雙溝區(qū)備皮，橈、肱動(dòng)脈穿刺亦應(yīng)作相應(yīng)部位備皮。術(shù)前半小時(shí)給安定2片。精選課件術(shù)前準(zhǔn)備—術(shù)前談話并辦協(xié)議書與患者術(shù)前談話，幫其樹立信心、消除顧慮，有利于手術(shù)。由于冠造是一項(xiàng)由一定風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)檢查手術(shù)，依照法律，應(yīng)在與患者及其家屬充分談話，說明該項(xiàng)檢查的意義、必要性、預(yù)計(jì)費(fèi)用和可能出現(xiàn)的各種意外，常規(guī)辦理簽字手序。精選課件冠狀動(dòng)脈造影的操作血管入路及方法：冠脈造影多取四肢動(dòng)脈入路，又以取股動(dòng)脈為主，近年有些術(shù)者取肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺為入路。麻醉：選擇穿刺點(diǎn)后，局部擁1%里多卡因浸潤麻醉。穿刺：局麻后用手術(shù)刀尖局部切3豪米切口，用18號穿刺針經(jīng)切口穿入動(dòng)脈，順序送入導(dǎo)絲、動(dòng)脈鞘管。精選課件冠狀動(dòng)脈造影的操作造影：分別用左右造影管在J形導(dǎo)絲的支撐與導(dǎo)引下從動(dòng)脈鞘送至主動(dòng)脈根部的冠狀動(dòng)脈竇，抽出導(dǎo)絲，將造影管送至左右冠脈開口注射造影劑造影。造影結(jié)束后拔出造影管拔出動(dòng)脈鞘管：拔管后按壓動(dòng)脈穿刺口15-20分鐘。加壓包扎6-12小時(shí)，平臥24小時(shí)。精選課件造影結(jié)果的判定冠脈造影術(shù)者只有對冠脈的解剖立體構(gòu)形、粥樣硬化的病理特征、影像表現(xiàn)及影響造影結(jié)果的有關(guān)因素有清楚的了解才能熟練地閱讀錄像和準(zhǔn)確地判斷結(jié)果，才能達(dá)到造影的目的，有助于對患者更好地治療。精選課件造影結(jié)果的判定冠脈造影正常的概念：在多個(gè)必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠脈的主干，主要分支和分叉部位，顯示了左右冠脈沒有缺如，管徑從其開口至末端逐漸變細(xì)，管壁光滑，無狹窄，血流TIMIIII級。精選課件造影結(jié)果的判定冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法：冠脈狹窄的判斷方法主要有三種：1目測直徑法2計(jì)算機(jī)密度測定法3冠脈內(nèi)超聲面積測定法。國際上通常采用的的是目測直徑法。即目測判斷冠脈狹窄處現(xiàn)存管徑比緊貼狹窄段的近心段和遠(yuǎn)心段的正常管徑減少了百分之多少。如下頁圖所示：精選課件造影結(jié)果的判定DddDd狹窄（%）=（D-d）/D.100%精選課件造影結(jié)果的判定為了表示狹窄程度,Proudilit將冠脈狹窄分為以下6級:1級,無狹窄;2級,輕度狹窄<30%;3級,中度狹窄30%--50%;4級重度狹窄50%--90%;5級次全梗阻>90%;6級完全閉塞冠脈狹窄的形態(tài)特征:向心性狹窄、偏心性狹窄、局限性狹窄、管狀狹窄、彌漫性狹窄、管腔不規(guī)則、管腔閉塞冠脈造影的其他異常：“瘤樣”擴(kuò)張、潰瘍、鈣化、夾層、血栓、氣栓、痙攣、心肌橋壓迫、側(cè)支循環(huán)精選課件左心室造影左心室造影多在冠造后進(jìn)行其主要目的是：1觀察室壁運(yùn)動(dòng)，分析相應(yīng)冠脈分支的病變2觀察二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變3判斷有無室間隔缺損4測定左室射血分?jǐn)?shù)，判斷左室功能精選課件冠脈造影的并發(fā)癥及處理死亡：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.1%預(yù)防:全面了解病情、操作輕柔、對高?；颊邆溆肐ABP(主動(dòng)脈氣囊反搏)和臨時(shí)起搏器、正確操作左主干病變精選課件冠脈造影的并發(fā)癥及處理急性心肌梗死：較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.05%---0.07%防治:1消除臨床不穩(wěn)定因素2造影前充分肝素化3避免冠脈內(nèi)注入氣泡4操作輕柔細(xì)致,避免損傷冠脈內(nèi)膜5術(shù)前有靜息心絞痛發(fā)作給予硝酸酯類或鈣拮抗劑,術(shù)中出現(xiàn)冠脈痙攣及時(shí)處理精選課件冠脈造影的并發(fā)癥及處理心率失常:室顫、室早、室速、房撲、房顫、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯心率失常的防治：操作輕柔；如有冠脈痙攣及嵌頓及時(shí)處理；忌長時(shí)間大量注造影劑、及時(shí)終止相應(yīng)心律失常精選課件冠脈造影的并發(fā)癥及處理腦栓塞：發(fā)生率0.07%,血栓多來源于器械表面或心內(nèi)肺栓塞:來源于冠脈造影與介入治療所致肺栓塞報(bào)倒逐年增多.安貞醫(yī)院報(bào)告8%,占全部病因第2位防治肝素鹽水充分沖洗器械、合理加壓包扎多飲水、正確護(hù)理精選課件冠脈造影的并發(fā)癥及處理外周血管并發(fā)癥：1出血、血腫2假性動(dòng)脈瘤3動(dòng)--靜脈瘺4夾層動(dòng)脈瘤防治：正確穿刺、正確壓迫、規(guī)范輕柔操作、精選課件其他并發(fā)癥及處理過敏反應(yīng)：1%發(fā)生率。嚴(yán)格做碘過敏試驗(yàn)，出現(xiàn)后迅速處理低血壓：原因與迷走反射、低血容量、心輸出量減低、術(shù)程用血管擴(kuò)張劑、急性肺栓塞有關(guān)血管迷走反射：多發(fā)生在穿刺動(dòng)脈及拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)精選課件術(shù)后處理拔除動(dòng)脈鞘管，局部壓迫止血完成手術(shù)記錄觀察護(hù)理精選課件冠脈造影的局限性在冠脈病變狹窄程度評價(jià)中的局限性對冠脈病變性質(zhì)和形態(tài)學(xué)特征的局限性指導(dǎo)介入治療的局限性識別小血管病變的局限性影響冠脈精確性的因素精選課件冠心病介入治療冠狀動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)癥冠狀動(dòng)脈介入治療方案的選擇冠狀動(dòng)脈介入治療的基本操作方法精選課件冠狀動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)癥無癥狀或輕微心肌缺血：大多數(shù)無癥狀心肌缺血或輕微心絞痛的患者應(yīng)藥物治療，但平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測等客觀證據(jù)證實(shí)有顯著心肌缺血和CAD的高危患者考慮介入治療。II至IV級心絞痛或不穩(wěn)定心絞痛：重度穩(wěn)定型心絞痛或UA對藥物療效不佳可考慮PCI或CABG，非糖尿病單支或雙支病變患者一個(gè)以上的病變患者PCI為首選，對于少數(shù)患者可采用CABG。精選課件冠狀動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)癥心肌梗死：急性心肌梗死PCI是非常有效的，適合于90%的急性心?；颊撸珹MI后行PCI術(shù)TIMI血流達(dá)到3級的比例可達(dá)90%，而藥物溶栓TIMI3級只能達(dá)20%-50%。但心梗發(fā)生48至72小時(shí)后無自發(fā)或誘發(fā)缺血證據(jù)不宜再行PCI,最好2-3周左右行PCI.精選課件急性心梗介入治療的分類不適合溶栓患者的PCI:對于出血風(fēng)險(xiǎn)大，不能接受藥物溶栓的患者，介入治療是最合適的再灌注治療。溶栓后的介入治療：大約有15%-25%患者在溶栓后24h-48h內(nèi)出現(xiàn)再缺血和再梗死，這種自發(fā)事件增加死亡率、致殘率，行介入治療受益，無癥狀患者、溶栓成功者未顯示出益處精選課件急性心梗介入治療的分類補(bǔ)救性PCI:補(bǔ)救性PCI是指對溶栓失敗后仍有心肌缺血的患者行介入治療，能提高梗死血管的開通率，