抗細(xì)菌感染基礎(chǔ)知識(shí)速成培訓(xùn)(孫志佳6月2日)課件

抗細(xì)菌感染基礎(chǔ)知識(shí)

速成培訓(xùn)4/3/202311928年AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年正式作為藥物應(yīng)用于臨床，標(biāo)志抗生素時(shí)代的開始1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素，1952年紅霉素問世;60～70年代后，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗生素“大爆發(fā)”。目前投入市場(chǎng)超過200種4/3/20232抗菌藥物常見類型

l

青霉素類l

頭孢菌素類l

其它β內(nèi)酰胺類l

氨基糖苷類l

大環(huán)內(nèi)酯類l

喹諾酮類l

林可霉素和克林霉素l

多肽類l

其它抗菌藥物4/3/20233β－內(nèi)酰胺類作用機(jī)制

通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細(xì)菌的細(xì)胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），與β-內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成代謝，使細(xì)菌形態(tài)變化而溶解死亡4/3/20235青霉素特點(diǎn)繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低對(duì)敏感菌療效肯定價(jià)廉4/3/20236頭孢菌素特點(diǎn)具有青霉素類優(yōu)良屬性（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低）廣譜、覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸副反應(yīng)少4/3/20237第一代頭孢菌素對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶所水解主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革蘭陽(yáng)性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）頭孢噻吩,頭孢唑啉,頭孢拉定,頭孢氨芐4/3/20239第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；對(duì)流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對(duì)腸球菌和李斯特菌耐藥；對(duì)革蘭陰性桿菌敏感譜擴(kuò)大：敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌、普魯菲登菌；部分敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌完全耐藥頭孢克羅,頭孢呋肟,頭孢丙烯,頭孢孟多,頭孢替安G＋一代≥二代＞三代G－一代＜二代＜三代4/3/202310第三代頭孢菌素對(duì)金葡菌較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對(duì)其高度敏感對(duì)腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性加強(qiáng)，部分對(duì)綠膿桿菌有作用，但不動(dòng)桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半減期相對(duì)延長(zhǎng)a.抗綠膿

頭孢哌酮,頭孢他啶b.注射用頭孢噻肟,頭孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用頭孢克肟,頭孢他美脂,頭孢地尼4/3/202311第四代頭孢菌素對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強(qiáng)對(duì)某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌仍敏感，對(duì)綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿對(duì)葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)8～64倍。鏈球菌對(duì)其高度敏感，對(duì)腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強(qiáng)頭孢匹羅4/3/202313其他β內(nèi)酰胺類抗菌藥物1.單環(huán)類（單胺菌素類）

氨曲南,卡蘆莫南2.頭霉素

頭孢西丁,頭孢美唑，頭孢替安3.碳青霉烯類

亞胺培南,美羅培南,帕尼培南,歐他培南4.與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑舒巴坦(青霉烷砜):氨芐西林,頭孢哌酮克拉維酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林（特治星）5.氧頭孢烯類4/3/202314氨曲南特點(diǎn)窄譜對(duì)G－桿菌有強(qiáng)大活性G－球菌對(duì)流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好對(duì)綠膿桿菌與頭孢哌酮相仿對(duì)陽(yáng)性球菌和厭氧菌無(wú)效4/3/202315碳青霉烯類亞胺培南（imipenem）亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對(duì)G－菌、G＋菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對(duì)本品耐藥；臨床上亞胺配南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他?。╟ilastatin，無(wú)抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性4/3/202317碳青霉烯類美羅培南美（meropenem）羅培南對(duì)人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用；對(duì)葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺配南。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺配南更強(qiáng)；分支桿菌對(duì)其敏感。對(duì)厭氧菌活性與亞胺配南相仿；對(duì)β內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定。近年來(lái)金屬酶產(chǎn)生株明顯增加4/3/202318β－內(nèi)酰胺類+酶抑制劑氨芐西林－舒巴坦 優(yōu)立新阿莫西林－克拉維酸 安美汀替卡西林－克拉維酸 特美汀頭孢哌酮－舒巴坦 舒普深哌拉西林－他唑巴坦 特治新（TAZOCIN）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑雖然提高了抗生素對(duì)耐藥菌株的作用，但只是解決了致病菌耐藥機(jī)制中的一個(gè)方面而非全部，即作用有限。有些細(xì)菌產(chǎn)生大量的廣譜酶，TEM酶和SHV酶的數(shù)量大的可以忽略酶抑制劑的存在4/3/202319肺炎克雷伯菌大腸桿菌042.5%029%頭孢哌酮-舒巴坦17%94%15%93%氨芐西林-舒巴坦8%71%9%41%替卡西林-克拉維酸10%73%20%83%阿莫西林-克拉維酸4%15%1%5%特治星不產(chǎn)ESBLs株產(chǎn)ESBLs株不產(chǎn)ESBLs株產(chǎn)ESBLs株抗生素耐藥率ChinJInfectDis,August2000,Vol.18,No3幾種β-內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)ESBL菌株抗菌活性的比較4/3/202321哌拉西林/他唑巴坦抗菌譜革蘭氏陰性菌大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌屬（包括催產(chǎn)克雷伯桿菌、肺炎克雷伯桿菌）、枸櫞酸菌屬（包括弗勞地枸櫞酸菌，變異枸櫞酸菌）、腸桿菌屬（包括陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌）、不動(dòng)桿菌屬、普通變形桿菌、奇異變形桿菌、沙雷菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、假單胞菌屬（包括蔥頭假單胞菌、熒光假單胞菌）、嗜麥芽黃單胞桿菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎球菌、莫拉菌屬（包括卡他布蘭漢球菌）、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌

革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌鏈球菌屬（肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、牛鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、C型、G型草綠色鏈球菌）、腸球菌（糞腸球菌、屎腸球菌）、金黃色葡萄球菌（對(duì)甲氧西林不耐藥的金黃色葡萄球菌）、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌（凝固酶陰性金黃色葡萄球菌）、棒狀桿菌屬、單核細(xì)胞增多性李斯德菌、奴卡菌屬。

厭氧細(xì)菌類桿菌屬，類桿菌屬脆弱桿菌族，消化鏈球菌屬、梭桿菌屬、真細(xì)菌族、梭狀芽胞桿菌屬（包括難辨梭狀芽胞桿菌、產(chǎn)氣夾膜梭狀桿菌），費(fèi)氏（韋榮）球菌屬以及放線菌屬。

4/3/202322哌拉西林/他唑巴坦

對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的抗菌活性1.陳升汶?yún)莻ピ?，中?guó)抗感染化療雜志2003年10月第3卷第5期:302-3052.PfallerMA,etal.DiagnMicrobilInfectDis.1995;21:141-151敏感率(%)金黃色葡萄球菌MSSA(n=148)1表皮葡萄球菌MSSE(n=111)1腸球菌(北美n=523)2腸球菌(歐洲n=901)24/3/202323氨基糖苷類特點(diǎn)作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全濃度依賴，對(duì)金葡、肺克、綠膿的PAE達(dá)4～8h水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定。堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐藥率低口服不吸收，蛋白結(jié)合率低，血中半減期為2～3h入內(nèi)耳淋巴液半減期11～12h，耳、腎毒性價(jià)格便宜4/3/202325氨基糖甙類鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者，如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等有小單胞菌菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素、西索米星半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星4/3/202326奈替米星：西索米星的半合成衍生物?？咕饔门c慶大霉素基本相似，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌如大腸桿菌、肺炎桿菌等具有良好的抗菌作用，對(duì)葡萄球菌的作用優(yōu)于其它氨基糖苷類。依替米星：慶大霉素C1a的半合成衍生物，其結(jié)構(gòu)與奈替米星極其相似，在C4與C5為1單鍵，化學(xué)穩(wěn)定性更好。異帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌譜與阿米卡星相似，為一廣譜抗生素，對(duì)酶的穩(wěn)定性比阿米卡星更好，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)其耳腎毒性較阿米卡星低。西索米星：與慶大霉素相似，對(duì)綠膿桿菌的作用稍強(qiáng)于慶大霉素而遜于妥布霉素。4/3/202329大環(huán)內(nèi)脂類特點(diǎn)不同品種之間有部分交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，pH<4時(shí)抗菌作用對(duì)胃酸不穩(wěn)定組織濃度高于血濃度主要經(jīng)膽汁排出，不透過血腦屏障毒性低，變態(tài)反應(yīng)少4/3/202330大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán): 紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素

地紅霉素,氟紅霉素 15元環(huán):阿齊霉素16元環(huán): 麥迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰 螺旋霉素,乙酰麥迪霉素,柱晶白霉素 4/3/202331大環(huán)內(nèi)脂類

抗菌譜需氧G＋球菌和G－球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門螺桿菌和彎曲菌鳥分支桿菌支原體和衣原體4/3/202332抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）對(duì)G＋球菌：萬(wàn)古霉素，氟喹諾酮，大環(huán)內(nèi)酯，四環(huán)素對(duì)G－桿菌：氨基糖甙類，氟喹諾酮，亞胺配能4/3/202333紅霉素常用劑型：紅霉素硬脂酸鹽，紅霉素酯琥珀酸鹽，依托紅霉素，紅霉素乳糖酸鹽；對(duì)G＋球菌包括各組鏈球菌、葡萄球菌具有良好抗菌活性。但近年來(lái)耐藥菌株較多，包括肺炎鏈球菌；對(duì)軍團(tuán)菌、彎曲菌、螺旋體、支原體、立克次體和衣原體有良好作用；G－球菌、流感桿菌、百日咳桿菌及布魯菌等對(duì)本品敏感。對(duì)其他革蘭陰性桿菌多無(wú)作用；廣泛分布到各種組織和體液中，維持時(shí)間比血清中長(zhǎng)，經(jīng)肝臟代謝，膽汁濃度高4/3/202334新大環(huán)內(nèi)脂類特點(diǎn)增強(qiáng)對(duì)某些病原體的作用阿齊霉素：流感、淋球菌、卡他莫拉、彎曲克拉霉素：軍團(tuán)菌、肺炎衣原體、肺炎支原體良好的抗生素后效應(yīng)對(duì)胃酸穩(wěn)定半減期延長(zhǎng)4/3/202335氟喹諾酮類藥物特點(diǎn)廣譜、G－為主，衣原體、支原體等胞內(nèi)菌殺菌劑，作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，殺菌快速，有抗生素后作用口服生物利用度高，分布廣，半減期較長(zhǎng)在組織中的藥物濃度高，胞內(nèi)穿透力強(qiáng)小兒、孕婦不宜細(xì)菌耐藥快、交叉耐藥4/3/202336喹諾酮類第一代喹諾酮：奈啶酸1962第二代喹諾酮：吡哌酸1974

第三代喹諾酮：諾氟沙星1979，培氟沙星，依諾沙星氧氟沙星1985，環(huán)丙沙星，氨氟沙星新一代（第四代）喹諾酮：

左氧氟沙星1993，司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星4/3/202337喹諾酮類藥物抗菌譜對(duì)G－桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌）活性以環(huán)丙沙星為最高，其次為左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星，諾氟沙星、依諾沙星抗菌活性較上述低。對(duì)陽(yáng)性菌的抗菌活性較差，其中以左氟沙星和氧氟沙星較高。新一代則有明顯改善氧氟沙星和環(huán)丙沙星對(duì)結(jié)核分支桿菌和其它分支桿菌等具有一定抗菌作用，對(duì)砂眼衣原體、肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好的作用。4/3/202338林可霉素和克林霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)為氨基糖，抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)4～8倍。人型支原體和沙眼衣原體對(duì)林可霉素類敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對(duì)本類耐藥。主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌引起的感染。4/3/202339多肽類抗生素作用機(jī)制： 抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成，對(duì)胞漿RNA亦有作用主要種類： 萬(wàn)古霉素與去甲萬(wàn)古霉素

替考拉寧（壁霉素） 多粘菌素B和E 桿菌肽

4/3/202340萬(wàn)古和去甲萬(wàn)古霉素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌與陽(yáng)性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，MRSA、MRSE和腸球菌對(duì)本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁，抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)的合成，體外或體內(nèi)細(xì)菌對(duì)本品不易產(chǎn)生耐藥性。替考拉寧抗菌譜類似萬(wàn)古霉素，抗菌活性強(qiáng)于萬(wàn)古霉素。對(duì)G＋菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬(wàn)古霉素。4/3/202341磷霉素具廣譜的抗菌作用，對(duì)G＋球菌、腸桿菌科、綠膿桿菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢菌素類差；與其它抗生素之間不產(chǎn)生交叉耐藥；組織分布廣泛，并可透過血腦屏障，腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量；不良反應(yīng)少而輕微4/3/202342其他抗生素四環(huán)素，米諾環(huán)素，多西環(huán)素

核糖體30s亞基抑蛋白質(zhì)合成，影響細(xì)胞通透性氯霉素，甲砜霉素

抑制蛋白質(zhì)合成利福平，利福噴丁，利福霉素

抑制核酸合成褐霉素(夫西地酸)

作用于核糖體噁烷酮類：利奈唑酮Linezolid 阻斷蛋白質(zhì)合成鏈陽(yáng)霉素：奎奴普丁/達(dá)福普汀 抑制蛋白質(zhì)合成4/3/202343磺胺類及其他化學(xué)合成藥磺胺類磺胺嘧啶,磺胺甲惡唑,磺胺多辛

復(fù)方磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺甲惡唑呋喃類呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林

其他甲氧芐氨嘧啶甲硝唑4/3/202344抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用目的預(yù)防，治療抗菌藥物的品種選擇目標(biāo)性和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合療程特殊人群中的應(yīng)用抗菌治療的策略序貫治療，逐步升級(jí)與降階梯治療，輪換用藥4/3/202345合理地使用抗生素原則1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合2、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對(duì)性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染者，應(yīng)立即停用抗生素。4/3/2023463、對(duì)重癥細(xì)菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對(duì)眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理，掌握適應(yīng)癥。4/3/2023475、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時(shí)停用抗生素。明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素72小時(shí)后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用其它敏感的藥物。6、一般情況不要因預(yù)防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時(shí)間不要過長(zhǎng)，不要過分依賴抗菌藥物。7、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時(shí)要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。4/3/202348抗生素合理使用的難點(diǎn)病原體檢測(cè)需要時(shí)間有些病原體常規(guī)方法難以檢測(cè)尚未認(rèn)識(shí)的病原體與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷不同宿主的常見病原譜可有顯著差別大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異抗菌藥物體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，組織滲透與局部濃度藥物選擇品種多，各有不同特點(diǎn)細(xì)菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會(huì)負(fù)擔(dān)……4/3/202349內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活再治療高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染慢支/支擴(kuò)急性發(fā)作的預(yù)防人工氣道病人應(yīng)用SDD預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎………4/3/202350社區(qū)呼吸道感染

經(jīng)驗(yàn)性治療VS病原學(xué)治療需要時(shí)間檢驗(yàn)技術(shù)落后尚未認(rèn)識(shí)的病原菌感染菌與污染菌區(qū)分常規(guī)培養(yǎng)病原菌分離不出常規(guī)抗菌藥物容易覆蓋…………4/3/202351經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無(wú)效的原因是否存在免疫功能低下有無(wú)肝、腎功能減退4/3/202352重癥感染醫(yī)院感染、ICU感染免疫抑制宿主感染病原學(xué)診斷4/3/202353正確選用抗感染藥物已日漸困難復(fù)雜的感染病癥與病原菌種類不斷加重的耐藥特性為數(shù)眾多的可選藥物品種4/3/202354局部與全身（口服，肌注，靜脈）抗生素膀胱沖洗可預(yù)防感染嗎？氣管切開病人采用NS20ml＋慶大霉素8萬(wàn)單位局部濕化效果？4/3/202355抗菌藥物給藥方法與劑量給藥途徑給藥間隔給藥劑量4/3/202356抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥4/3/202357抗菌藥物給藥療程輕、中度社區(qū)肺炎 體溫正常后3天醫(yī)院感染或G－桿菌肺炎 約1～2周金葡菌或免疫抑制肺炎 >2周吸入性肺炎，肺膿腫，真菌 數(shù)周～數(shù)月4/3/2023584/3/202359抗菌治療的策略序貫治療逐步升級(jí)與降階梯治療輪換用藥4/3/202360了解各類抗生素的毒副作用,確保用藥安全4/3/202361氨基糖苷類不良反應(yīng)前庭及/或耳蝸神經(jīng)損害多見于新霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、阿米卡星等用藥后；妥布霉素較少見。腎毒性 主要損害近曲小管上皮細(xì)胞，一般不影響腎小球。表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、紅細(xì)胞及氮質(zhì)血癥，尿量常不減少，其損害程度與劑量大小和療程長(zhǎng)短成正比，大多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復(fù)。神經(jīng)肌肉阻滯作用 可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等。大小為新霉素>鏈霉素>卡那霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素。4/3/202362多肽類抗菌素不良反應(yīng)耳毒性：聽力減退，甚至耳聾為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。其毒性反應(yīng)與血藥濃度有關(guān)。腎毒性：主要損及腎小管，可能是由于制劑不純，雜質(zhì)引起。變態(tài)反應(yīng)：紅人綜合癥。為糖肽引起的組胺釋放反應(yīng)，其發(fā)生與滴速過快有關(guān)。4/3/202363喹諾酮類藥物－不良反應(yīng)消化道反應(yīng) 惡性、嘔吐、上腹部不適,肝臟酶升高神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺、幻視骨關(guān)節(jié)損害 動(dòng)物試驗(yàn)致軟骨損害其他

光敏反應(yīng),Q－T間期延長(zhǎng)，肌腱炎4/3/2023644/3/2023654/3/202366鍛煉敵人隊(duì)伍：耐藥破壞統(tǒng)一戰(zhàn)線：菌群失調(diào)4/3/202367ReservoirfortheSpreadofAntibioticResistantPathogensClinicalInfectionsColonizedPatients4/3/202368缺乏應(yīng)有重視，設(shè)置規(guī)模普遍較小檢驗(yàn)質(zhì)量存在諸多問題，亟待重視苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復(fù)性差報(bào)告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分臨床與實(shí)驗(yàn)室溝通不夠?qū)︶t(yī)院感染暴發(fā)流行的應(yīng)對(duì)措施缺乏認(rèn)識(shí)我國(guó)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)狀4/3/202369感染性疾病現(xiàn)狀臨床微生物室現(xiàn)狀4/3/202370如何提高痰菌陽(yáng)性檢出率標(biāo)本采集時(shí)機(jī)標(biāo)本采集方法標(biāo)本的質(zhì)與量標(biāo)本的運(yùn)送與保存鏡檢篩選合格標(biāo)本（退檢制度）高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境合理的收費(fèi)制度4/3/202371社區(qū)獲得性呼吸道感染

的常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌軍團(tuán)菌肺炎衣原體肺炎支原體病毒金葡菌革蘭陰性桿菌4/3/2023722001年成人CAP診治指南美國(guó)胸科協(xié)會(huì)

I組：無(wú)耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）、革蘭陰性腸道細(xì)菌和銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，無(wú)心肺疾病的門診病人II組：有心肺疾病和/或上述三類細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素的門診病人IIIA組：輕中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素IIIB組：輕中度住院病人，無(wú)心肺疾病，無(wú)上述三類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素ⅣA組：重度住院病人，無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素ⅣB組：重度住院病人，有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素4/3/202373IVb組：ICU病人，有綠膿桿菌危險(xiǎn)因素常見病原 治療綠膿桿菌肺炎鏈球菌(包括DRSP)軍團(tuán)菌 腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體 呼吸道病毒其他 肺炎衣原體、結(jié)核桿菌、地方性真菌備注：(1)需要聯(lián)合用藥；(2)如果B-內(nèi)酰胺類過敏，用氨曲南＋氨基糖苷類＋抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類替代靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/三唑巴坦）＋靜脈用抗假單胞菌的氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）或靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類＋靜脈用氨基糖苷類＋靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）（或靜脈用不抗假單胞菌的氟喹諾酮類）4/3/202374哌拉西林/他唑巴坦治療院內(nèi)獲得性肺炎的臨床療效JoshiM;etal.JAntimicrobChemother.1999;43:389-397P=0.006 P=0.003 P=0.03在北美進(jìn)行的一項(xiàng)多中心，開放，對(duì)照研究4/3/202375參加單位：上海中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、瑞金醫(yī)院試驗(yàn)方法：開放、非對(duì)照、多中心研究試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)價(jià)特治星治療醫(yī)院獲得性肺炎的療效和安全性；取得特治星對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎致病菌的藥物敏感數(shù)據(jù)入選對(duì)象：44名確診為醫(yī)院獲得性肺炎的患者入選試驗(yàn)；年齡>18歲并<65歲；男性28例（66.7%),女性14例(33.3%)給藥方案：特治星4.5g/q8h；療程5~21天；如病情需要可加用阿米卡星(丁胺卡那100~200mgBid靜滴或肌注)中、重度醫(yī)院獲得性肺炎的多中心研究—岳文香、黃紹光、李敏4/3/202376特治星的臨床總體有效率為92.8%,痊愈顯效進(jìn)步無(wú)效 副反應(yīng)發(fā)生率百分比%特治星臨床療效評(píng)價(jià)中、重度醫(yī)院獲得性肺炎的多中心研究—岳文香、黃紹光、李敏4/3/202377哌拉西林/他唑巴坦治療呼吸道感染

--VAP的抗生素處方與預(yù)后前瞻性觀察研究，1998-2000年2所大學(xué)的7030例患者154例患有呼吸及相關(guān)肺炎治療方案比較：哌拉西林/他唑巴坦經(jīng)驗(yàn)性治療，喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢菌素類青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）治療方案的病死率較低（RR=0.41;95%CI=0.21-0.8;p=0.009）氨基糖苷類也有相似的趨勢(shì)（P=0.08）RAFowler,etal.Chest123:835-44.20034/3/202378醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)4/3/202379西班牙18所教學(xué)醫(yī)院開放，隨即，非盲，前瞻，對(duì)照性研究對(duì)照藥物：哌拉西林/他唑巴坦4.5gQ6h+阿米卡星20mg/kgQd頭孢吡肟 2.0gQ8h+阿米卡星20mg/kgQd2種對(duì)照藥物均作為治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者的初始經(jīng)驗(yàn)治療藥物969名病人入選，867名可評(píng)價(jià)哌拉西林/他唑巴坦組 435名頭孢吡肟組 432名哌拉西林/他唑巴坦治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的臨床療效-#1(對(duì)照頭孢吡肟)Sanz.MA,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2002;50:79-88試驗(yàn)簡(jiǎn)介4/3/202380哌拉西林/他唑巴坦治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的臨床療效-#1(對(duì)照頭孢吡肟)試驗(yàn)結(jié)果臨床有效率(%)P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05P>0.05Sanz.MA,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2002;50:79-88結(jié)論：頭孢吡肟治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱與哌拉西林/他唑巴坦同樣有效，安全。4/3/202381前瞻性、隨機(jī)化、開放、多中心(美國(guó)、歐洲和中東地區(qū))成年人哌拉西林/他唑巴坦-4.5gq6hIV

或頭孢他啶-2gq8hIV兒科病人(<50kg,>2歲)哌拉西林/他唑巴坦 -80mg/10mgq6hIV或頭孢他啶-35mgq8hIV+阿米卡星20mg/kgODIV+阿米卡星20mg/kgODIVComettaA,ZinnerS,deBockR,etal.AntimicrobAgentsChemother1995Feb;39(2):445-52.哌拉西林/他唑巴坦治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的臨床療效(對(duì)照頭孢他啶)歐洲癌癥研究治療協(xié)會(huì)的相關(guān)研究4/3/2023822002年美國(guó)外科感染協(xié)會(huì)(SurgicalInfectionSociety)腹腔內(nèi)感染抗生素治療指南單藥方案

氨芐西林/舒巴坦，頭孢替坦，頭孢西丁，Ertapenem，亞胺培南/西司他丁，美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸聯(lián)合用藥

氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素，耐替米星，妥布霉素)+抗厭氧菌藥 氨曲南+克林霉素 頭孢呋新+甲硝唑 環(huán)丙沙星+甲硝唑 3-4代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶，頭孢塞肟，頭孢曲松)+抗厭氧菌藥JohnE.Mazuskietal,SurgicalInfections,Vol3,No.3,20024/3/2023832002年美國(guó)外科感染協(xié)會(huì)(SurgicalInfectionSociety)腹腔內(nèi)感染抗生素治療指南(續(xù))–高危病人用藥方