影像科醫(yī)療高質量管理系統(tǒng)與持續(xù)改進方案設計及高質量考核實用標準

實用標準文檔影像科醫(yī)療量管理與持改進方案質量考核準一質管相目及

相關

評指（一）質管理相關標貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例射診療管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證型醫(yī)用設備配置許可證》等。專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。保證醫(yī)學影像資料質量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求?；颊?、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。（二）評指標：大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤小時。CT檢查陽性率≥70％。MRI檢查陽性率≥70％。大型X光機檢查陽性率≥70％?；颊?、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥％。（三）影科質量考標準文案大全實用標準文檔項目質量考核容及標準

評分方法服務能

醫(yī)學影服務項目（通放射、介入射或CR、字.實地檢普通放射和是否提供24小值班服務，在脫崗現(xiàn)象，腸X線機CT、MRI等能滿足醫(yī)院床日常診療需；每次扣20分普通放和CT有醫(yī)師班能提供24小時診服務對急實地查看或詢臨床科室急危重病人床旁查接到電話后15分鐘重癥患，可行床邊射檢查；內是否位不宜搬動其他病人在申6小時內是否成一項超時放射科通平片檢查診30分鐘內報告平診2時內扣10分出報告大型設備檢項目自開具檢報告申請單到具檢.現(xiàn)場查急診平片、平及大型設備、MRI出具告時間。查結果間48小時4.每由監(jiān)審科到臨各科對醫(yī)護人及病人分別放滿意度調查，患者、師與護理人對醫(yī)學影像部服務滿意度90。滿意度下降1%扣5分建立集閱片和疑難誤診病例討論度并落實；查閱資料看是否建立集閱片和疑難誤診病例討論度檢查疑每半年少召開一次臨床科室的聯(lián)會收集臨意見、誤病例討論記錄，制度未落實項扣10分；工作制改措施到；2.查議記錄本詢問臨床科任與臨床室的聯(lián)席會議否每半建立影診斷追蹤隨制度并落實。

年次；每缺次會議扣10分；整改措施不位一項扣10分；3.查訪登記并抽查中4份病歷，訪制度未落扣分；建立質管理組織及作制度，科室量控制會議每度至.查資料會議記錄缺理組織或質管理制度流質評價標少召開次；明確各檢查質量評價準；建立并執(zhí)質量準扣5分質控會議每一次扣10分控制流，確保各類查質量；2.抽查類片子各10份，錯查、漏項目及部位，項扣20分；質量控通X線甲率70%，CR、DRCT、甲率≥95%，.X線CT檢登記本、片光盤等查看陽率1種甲片低于要片率≤1%；

求扣10分廢片率超要求各扣10分陽性率每低1%5分；報告書

CT檢查性率應≥70%MRI檢查陽性70％大型X機檢查陽率70％，陽性≥。建立影診斷報告審制,診斷報告須由中級以含中1抽查類報告單共30份未按規(guī)定簽扣10分；級）醫(yī)的審簽非正工作時間除外)；2.1份告單書寫不規(guī)扣5分；報告單寫規(guī)范準確字清晰符專業(yè)格式,并供打.存在漏、誤診每例扣20分；印報告建立并格執(zhí)行介入工作制度和介器材登記制度保證.查閱相資料，制度或范每缺一項5分；制度、范不落實扣5介入管材來源可溯，不違規(guī)重使用一次性介診療器材；分從事介操作的醫(yī)師質符合相關要。建立并嚴格行介.查相關書1人資質符合扣10分文案大全實用標準文檔入診療術規(guī)范，嚴掌握介入診療術的適應癥，行科.查閱隨記錄及質量評記錄登記，記錄扣10分學的質控制標準，展臨床隨訪，期進行質量評；4.抽介入手術病歷查設備科介器材是否經(jīng)過入后使用未有緊急外情況的處預案，搶救藥、物品齊全。提供設備科入扣20分介操作違反技規(guī)（如無適癥有禁忌癥24小時療服務。

違反操流程等）每次30分。機房必經(jīng)環(huán)保及或生監(jiān)督部門檢確認符合防護求，查閱檢測告和放射人培訓證明文件房設備未測或監(jiān)測未放射設定期接受檢并達到相應技要求；達標以人員未培訓各5分；放射工人員必須接放射防護培訓放射警示標識目；現(xiàn)場檢查射線警示標扣5分放射作人員工作未按規(guī)定佩放射防X投照工作員和受檢者射防護措施有、安全；戴人劑量劑分；受檢者受檢敏感部位采取防護措扣5分受人員無故接受照射扣10分防護用未按規(guī)定使用保管扣10分；1.每季至少開展一科室醫(yī)療服務全教育，提高療服少開展次扣分；醫(yī)療服安全意識安全和及時報告妥善處理醫(yī)療失行為和醫(yī)患紛。未及時報告和理扣分；令性任認真完成府指令性及衛(wèi)支農任務，積參加政府組未完成政府指性及衛(wèi)生支農務扣分；的社會益性活動。1.醫(yī)院科室質量管專業(yè)性強、技復雜，本身就成了一個復的技術系統(tǒng)科主任的技術平、管理能力很大程度上定著科室的量水平。除同專家評審，作一般業(yè)務行職能部門是有能力直接控質量形成的全程。科室質管理小職責

環(huán)節(jié)質控制、終末量控制、評價科主任及科室量管理小組職責及經(jīng)常工作?？剖宜馁|控扣分質控小組成員擔50%。2.科室量管理小組責組織本科室級人員落實質管理年終質扣分，末五名除該科科主任長基金的35%的各項章制度，并合本科室的質教育、檢查等質量管理有的規(guī)章制度行情況，發(fā)現(xiàn)題，及時糾正3.科室量管理小組責收集匯總本質量管理的有資料，進分析研究和結，并定期向療質量管理委會和質控科報質量管理作。文案大全實用標準文檔1.對有預防和控制院感染管理規(guī)制度的落實情進行科室所生的院感扣分院感小組成員擔50%。檢查和導；

年終院扣分，末五名除該科科主院長基金的15%科室醫(yī)感染管小組職

對醫(yī)院染及其相關險因素進行監(jiān)、分析和反饋針對問題出控制措施指導實施；對醫(yī)院染發(fā)生狀況行調查、統(tǒng)計析，并向醫(yī)院染管理委會或者醫(yī)療構負責人報告對醫(yī)院清潔、消毒菌與隔離、無操作技術、醫(yī)廢物管理二、醫(yī)院染管理質考核容及準

評方法1.是否據(jù)國家有關法律、法規(guī)，照《醫(yī)院感染理辦法》要未據(jù)本科際情況制定相制度扣5分；度未落實每扣10分；制定并實醫(yī)院感染理的各項規(guī)章度；2.是否據(jù)《醫(yī)院感管理辦法》要和醫(yī)院功能任，建立完善1.室未建感染管理小組5分；院感染理組織體系2.院感小組履行職責則科所發(fā)生的院扣分，院感小成員承擔50%。年終院扣分，末五扣除該科科主院長基金的15%3.醫(yī)院染管理部門否實行目標管責任制，職責確；4.醫(yī)院建筑布局、施是否合理；5.工作程是否符合院感染控制要。

未建立標管理責任扣5分；責任處未落實扣5分設施布不合理扣5分工作流不符合要求項扣5分；6.是否立醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消滅菌監(jiān)測、必的環(huán)境衛(wèi)生未立制度分；測和醫(yī)感染報告制；7.是否規(guī)定報告；

未按規(guī)時限報告每扣5分；漏報1扣10分8.是否定相關制度強對醫(yī)院感染制重點部門的理，包括感未定制度分；疾病科口腔科、手室、重癥監(jiān)護、新生兒病房產房、內窺室、血液透室、導管室臨床檢驗部門消毒供應室等文案大全9.是否在違反規(guī)范情況。

實用標準文檔違反規(guī)每次扣5分10.是有加強對醫(yī)院染控制重點項的管理，包呼吸機相關性每超過1%扣2分（總計10分炎、血內導管所致行感染、留置尿管所致尿路染、手術部感染、透相關感染等上述醫(yī)院感染10%11.是建立醫(yī)務人員菌技術操作、毒隔離工作度、手衛(wèi)生規(guī)度扣5分；職業(yè)暴防護制度。1項制度未實扣10分；12.是存在違反手衛(wèi)規(guī)范的情況。

違反手生規(guī)范，每扣5分；是否對毒藥械和一性使用醫(yī)療器、器具相關證進行審核；相證明未進行核，每次扣20分；按規(guī)定以重復使用醫(yī)療器械，是實施了嚴格的洗、消毒或重復使用的醫(yī)療械未實施嚴的清洗、消毒滅菌，每件次20分；者滅菌并進行效果測。監(jiān)測效是否達標。是否開耐藥菌株監(jiān)，指導合理選抗菌藥物。是否按查結果選用菌藥物；是否按定進行耐藥株監(jiān)測是否建員工職業(yè)安制度；發(fā)生職暴露是否及報告相評價標①醫(yī)院染現(xiàn)患率≤％，殊科室ICU血液科腫瘤科≤15％②醫(yī)院染現(xiàn)患調查查率96％。③醫(yī)療械消毒滅菌格率100％。

監(jiān)測效不達標，每扣10分；未按規(guī)進行病原學查和藥敏試驗每例次扣5分未按檢結果選用抗藥物，每例次10分；按規(guī)定行耐藥菌株測，每少一次5分；未建立工職業(yè)安全度扣5分；制未落實扣10；發(fā)生職暴露未報告10；每超過1%5分；每下降1%2分；每下降1%分；三患者安全標管理質考核容及準目標一、格執(zhí)行查制度，提醫(yī)務人員患者身份別的準確文案大全

評方法實用標準文檔1.多部共同合作制準確確認病人份的制度和程。健全與完各科每一環(huán)節(jié)行不到位每次10分，由此致的差錯扣次扣30分；室（各門）患者身識別制度。在本采集、給藥輸血前等各診療活動前須嚴格執(zhí)行對制度應至同時使用二患者身份識別法，如姓名床號等（禁僅以房間或床作為識別的唯依據(jù)）2.實施何介入或有診療活動前實者應親自與（或家屬溝行不到每次扣10分，此導致的差扣每次扣30分作為最確認的手段以確保對正確患者實施正確操作3.完善鍵流程（急、病房、手術、產房之流程）的患識查對制度一環(huán)節(jié)執(zhí)行不位每次扣10分由此導致差錯扣每次扣30措施

分；4.建立用“腕帶”為識別標示的度，作為操作、用藥前、血前ICU、急搶救室、手術、新生兒室者未建立腕每發(fā)現(xiàn)一次扣10等診療動時辨識病的一種有效的段ICU、急搶救室、手術、分，由此致的差錯扣每扣30分；生兒科室）5.職能門（醫(yī)務處護理部、門診）落實督導職，有記錄目標二、高用藥安1.診療藥柜內的藥管理，有誤用險的藥品管理/規(guī)范

每個部落實不到位10；藥柜無人管理扣10分風險的品無醒目標志分區(qū)放置扣10分；由此導的差錯扣每次30分；2.所有方或用藥醫(yī)在轉抄和執(zhí)行都應有嚴格核程序，且有字證未認真核每次扣10分，此導致的差扣每次扣30分明3.在開與執(zhí)行注射的醫(yī)囑（或處）時要注意藥配伍禁忌

發(fā)現(xiàn)一存在藥物配伍忌扣分，此導致的差扣每次扣分；輸液操規(guī)范與安全理制度有預輸液反應措施院能集中配液配制和注違法規(guī)范每扣20分；由導致的差錯每次扣30分；或病區(qū)配制專用設病區(qū)應立藥物使用不良反應的觀制度和程序，師、護士知并考核各科醫(yī)人員對常用的品的不良反不了解扣每次5分臨床使用能執(zhí)行些觀察制度程序，且有文證明

藥品時加強巡視和觀扣11分；6.臨床師應為醫(yī)護員、患者提供理用藥的方法藥品信息及藥不臨床藥師履行職責每發(fā)1例不合理藥扣臨床藥師5；1例藥品良反應咨詢服務指7.合理用抗菌藥物

良反應床藥師未提供詢服務扣5。每一例合理使用抗菌物扣分；目標三、格執(zhí)行在殊情況下務人員之的有效溝的程序，到正確執(zhí)醫(yī)囑1.在通診療活動中務人員之間的效溝通，做到確執(zhí)行醫(yī)囑不使除緊急搶外執(zhí)行口頭或話醫(yī)囑每次分，由此致的差錯扣每用口頭電話通知的囑文案大全

扣；實用標準文檔2.只有對危重癥患緊急搶救急的殊情況下，對師下達的口臨時緊急搶救未護士未向醫(yī)重述口頭醫(yī)或未實施雙重查每次扣10分；醫(yī)囑，士應向醫(yī)生述，在執(zhí)行時施雙重檢查

由此導的差錯扣30分；3.接獲頭或電話通的患者“危急”或其它重要檢驗結果時接獲接檢驗科急值報告者未范、完整記和進行復述，提供給醫(yī)師使者必須范、完整的錄檢驗結果和告者的姓名與話，進行復確認每次扣10分；此導致差錯扣每次扣30分；無誤后可提供醫(yī)師用目標四、格防止手患者、手部位及術發(fā)生錯誤1.擇期術在手術醫(yī)下達之時，表該手術前的各準備工作已全部發(fā)現(xiàn)未完術前準備下達期手術醫(yī)囑次扣10分；此導致的差錯完成建立手部位識別標制度多部門同合作制定手術安全核查手術風險評估度與工作流

每次扣30分手術部未標志每次10；未制定分。目標五、格執(zhí)行手生，落實院感染控的基本要1.手部生徹并落醫(yī)護人員手部生管理制度手部衛(wèi)生實施范一環(huán)節(jié)合要求扣5分配置有、便捷的手生設備和設施為執(zhí)行手部衛(wèi)提供必需的障與有效的管措施2.操作醫(yī)護人員在何臨床操作過中都應嚴格遵無菌操作規(guī)，確未遵循無操作規(guī)范每次10分；由此致感染每次30分；保臨床作的安全性器材。用合格的無醫(yī)療器械環(huán)境。創(chuàng)操作的環(huán)消毒，應當遵的醫(yī)院感染控的基本要求5.手術的廢棄物。當遵循的醫(yī)院染控制的基本求目標六、立臨床實室“危急”報告制1.制定適合本單位“危急值”報制度

使用不格的無菌醫(yī)療械每次扣10分；此導致染每次扣30分；不合要扣10分；手術后廢棄物未按感性廢物處理次扣10分；未制定不合實際扣5；2.“危值”報告應可靠途徑且檢人員能為臨床供咨詢服務每一環(huán)節(jié)合要求扣5分“危急”報告重點象是急診科、術室、各類重監(jiān)護病房等門的急危重患者3.“危值”項目可據(jù)醫(yī)院實際情認定，至少應括有血鈣、鉀、包含項目符合實際情況5；血糖、氣、白細胞數(shù)、血小板計、凝血酶原時、活化部分血活酶時間文案大全實用標準文檔4.對屬危急值”報的項目實行嚴的質量控制，其是分析前量控每一環(huán)節(jié)合要求扣5分制措施如應有標本集、儲存、運、交接、處理規(guī)定，并認落實目標七、范與減少者跌倒事發(fā)生1.對體、手術和接各種檢查與治患者，特別是童、老年、婦、對上述特患者或體檢人無防范跌倒施扣10分；行動不和殘疾患者用語言提醒、扶、請人幫助警示標識等法防止患者倒事件的發(fā)2.建立倒報告與傷認定制度和程3.認真施有效的跌防范制度與措

未建立告與傷情認定度和