三叉神經(jīng)痛與帶狀皰疹后神經(jīng)痛演示文稿

三叉神經(jīng)痛與帶狀皰疹后神經(jīng)痛演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有77頁\編輯于星期三（優(yōu)選）三叉神經(jīng)痛與帶狀皰疹后神經(jīng)痛現(xiàn)在是2頁\一共有77頁\編輯于星期三Hereisapieceofarticleextractedfrom

health&diseaseinformationonJuly13,2006現(xiàn)在是3頁\一共有77頁\編輯于星期三NeuralgiaNeuralgiaissharp,severe,shootingpainalonganerveorgroupofnerves.Thepainofneuralgiausuallycomesandgoes.Neuralgiacanaffectadultsofanyage,althoughsometypesaremorecommonaftermiddleage.Neuralgiaiscausedbyirritationordamagetoanerve,althoughthecauseoftheirritationisoftennotknown.Thetypeofneuralgiathatoccursdependsuponwhichnerveisaffectedandthereasonitisirritated.Irritationcanbecausedbyaninfection,suchastoothdecay,theherpeszostervirus(shingles),ornasalinfections;eyestrain;systemicdiseases;arthritis;exposuretocold;apinchednerve;injury;orevenpoordiet.現(xiàn)在是4頁\一共有77頁\編輯于星期三DiagnosisTodiagnosisneuralgia,yourdoctorwilltakeacompletemedicalhistoryandperformaphysicalexamination.Heorshewillsuspectneuralgiabaseduponthelocationofyourpainanditscharacteristicsymptoms.Yourdoctorwilllookforanunderlyingcauseofyoursymptoms.Forexample,ifyouhavefacialpain,yourdoctorwillevaluateotherpossiblecausessuchasproblemswiththejaw,teeth,orsinuses.Heorshewillalsocheckwhetheratumororaneurysmisputtingpressureonanerve.現(xiàn)在是5頁\一共有77頁\編輯于星期三TherapiesAntiseizuredrugs,suchascarbamazepineandphenytoin,areoftenusedtosuppresspainassociatedwithglossopharyngeal,trigeminal,andpostherpeticneuralgiasbecausetheyslowdownthenervesignalsatcertainnerveterminals.Postherpeticneuralgiacanalsobetreatedwithantidepressants,topicalpainrelievers,transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS),oradrugcalledcapsaicin.Insomecases,thenervecanbedeadenedwithgammarays,radiofrequencywaves,orglycerolinjections.Thenervecanalsobecutorpermanentlydestroyed.Ifneuralgiaiscausedbyanarteryortumorcompressingthenerve,orapinchednerve,surgerymaybeneededtofreethenerve.AlternativetreatmentsincludeB-complexvitamintherapy,acupuncture,andherbalremediesthathavebeenfoundtohaveanti-inflammatoryeffects.現(xiàn)在是6頁\一共有77頁\編輯于星期三Self-caretipsAlthoughthereisnowaytopreventneuralgia,youcantakestepstoavoidattacksifyouknowwhattriggersthem.Forexample,ifyourpainisinthefacialormoutharea,avoidverycoldorveryhotfoodanddrinks,don’tchewyourfoodonthesidethatispainful,don’teatextremelyhardorcrunchyfoods,avoidsplashingyourfacewithveryhotorcoldwaterwhenwashing,andrinseyourmouthwithwateraftereverymealinsteadofusingatoothbrush.Ifyouhaveshingles,seekingtreatmentassoonaspossiblecanreduceyourriskofdevelopingpost-herpeticneuralgia.現(xiàn)在是7頁\一共有77頁\編輯于星期三TN&PHN三叉神經(jīng)痛(trigeminalneuralgia,TN)與帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post-herpeticneuralgia,PHN)是較為常見的兩種神經(jīng)病理性疼痛疾病。二者同屬于神經(jīng)病理性疼痛，臨床表現(xiàn)與治療方案固有相似之處；二者發(fā)病機理、疼痛表現(xiàn)又各有特點，因而治療措施亦有所不同?，F(xiàn)在是8頁\一共有77頁\編輯于星期三TN&PHN相同點臨床表現(xiàn)：均表現(xiàn)為自發(fā)痛(spontaneouspain)與誘發(fā)痛(evokedpain)；檢查可有扳機點(triggerpoints)疼痛范圍內(nèi)的皮膚痛覺過敏(hyperalgia)及觸誘發(fā)痛(allodynia,又稱痛覺超敏或痛覺異常)。治療措施：均可采用抗癲癇藥(anti-seizuredrugs,抗驚厥藥,anticonvulsants)、抗抑郁藥(anti-depressivedrugs)、阿片類鎮(zhèn)痛藥(opioids)、神經(jīng)射頻熱凝毀損等治療?，F(xiàn)在是9頁\一共有77頁\編輯于星期三TN&PHN不同點區(qū)別TNPHN發(fā)病機理大部分病例為原發(fā)性。有些有半月神經(jīng)節(jié)的退行性和纖維性改變，有些是腫瘤或畸形血管壓迫三叉神經(jīng)。為水痘-帶狀皰疹病毒再次感染后遺疼痛。性別年齡年齡多在40歲以上，以中、老年人為多。女性多于男性，約為3∶2年齡多在50歲以上，以老年人為多。男女比例約為1∶1敏感藥物卡馬西平等抗癲癇藥無特異性敏感藥物神經(jīng)毀損效果確切有一定療效現(xiàn)在是10頁\一共有77頁\編輯于星期三一、三叉神經(jīng)痛

trigeminalneuralgia,TN現(xiàn)在是11頁\一共有77頁\編輯于星期三三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩種。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛無明顯原因，由三叉神經(jīng)本身的潛在病變引起，檢查無神經(jīng)系統(tǒng)體征的患者，部分為鄰近正常血管壓迫所致。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指由于三叉神經(jīng)節(jié)鄰近組織病變所引起的疼痛癥狀。多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)體征。原因包括橋小腦角、三叉神經(jīng)根或半月神經(jīng)節(jié)部位的腫瘤、血管畸形、動脈瘤、蛛網(wǎng)膜炎等異常組織壓迫三叉神經(jīng)節(jié)，導致神經(jīng)細胞營養(yǎng)障礙，神經(jīng)纖維脫髓鞘，異常高頻放電，表現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)疼痛癥狀?，F(xiàn)在是12頁\一共有77頁\編輯于星期三原發(fā)性三叉神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人的診斷可通過詳細詢問病人的病史、疼痛部位、疼痛性質(zhì)等臨床表現(xiàn)，另外，通過檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人因長期吃飯受影響而全身情況較瘦弱。疼痛發(fā)作時表情痛苦，面部油膩，不愿講話，即使在間歇期患者也不愿講話或很少講話。但病人神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，三叉神經(jīng)各種感覺、運動及角膜反射，下頜反射均無明顯的異常改變。部分患者因既往治療造成顏面部局部痛覺略減退，此點應(yīng)與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛引起的面部感覺減退相鑒別。影像學無異常改變?，F(xiàn)在是13頁\一共有77頁\編輯于星期三三叉神經(jīng)痛應(yīng)具備下述特征性別與年齡：年齡多在40歲以上，以中、老年人為多。女性多于男性，約為3∶2。疼痛部位：右側(cè)多于左側(cè)，疼痛由面部、口腔或下頜的某一點開始擴散到三叉神經(jīng)某一支或多支，以第二支、第三支發(fā)病最為常見，第一支者少見。其疼痛范圍絕對不超越面部中線，亦不超過三叉神經(jīng)分布區(qū)域。偶爾有雙側(cè)三叉神經(jīng)痛者，占3%。疼痛性質(zhì)：如倒割、針刺、撕裂、燒灼或電擊樣劇烈難忍的疼痛，甚至痛不欲生。

現(xiàn)在是14頁\一共有77頁\編輯于星期三三叉神經(jīng)痛應(yīng)具備下述特征疼痛的規(guī)律：三叉神經(jīng)痛的發(fā)作常無預兆，而疼痛發(fā)作一般有規(guī)律。每次疼痛發(fā)作時間由僅持續(xù)數(shù)秒到1～2分鐘驟然停止。初期起病時發(fā)作次數(shù)較少，間歇期亦長，數(shù)分鐘、數(shù)小時不等，隨病情發(fā)展，發(fā)作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，疼痛亦逐漸加重而劇烈。夜晚疼痛發(fā)作減少。間歇期無任何不適。誘發(fā)因素：說話、吃飯、洗臉、剃須、刷牙以及風吹等均可誘發(fā)疼痛發(fā)作，以致病人惶惶不可終日，精神萎靡不振，行動謹小慎微，甚至不敢洗臉、刷牙、進食，說話也小心，惟恐引起發(fā)作?，F(xiàn)在是15頁\一共有77頁\編輯于星期三扳機點：扳機點亦稱“觸發(fā)點”，常位于上唇、鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處。輕觸或刺激扳機點可激發(fā)疼痛發(fā)作。表情和顏面部變化：發(fā)作時常突然停止說話、進食等活動，疼痛側(cè)面部可呈現(xiàn)痙攣，即“痛性痙攣”，皺眉咬牙、張口掩目，或用手掌用力揉搓顏面以致局部皮膚粗糙、增厚、眉毛脫落、結(jié)膜充血、流淚及流涎。表情呈精神緊張、焦慮狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無異常，少數(shù)有面部感覺減退。三叉神經(jīng)痛應(yīng)具備下述特征現(xiàn)在是16頁\一共有77頁\編輯于星期三繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛又稱癥狀性三叉神經(jīng)痛。是由于顱內(nèi)、外器質(zhì)性疾病引起的三叉神經(jīng)痛。出現(xiàn)類似于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在顏面部疼痛發(fā)作的表現(xiàn)，但其疼痛程度較輕，疼痛發(fā)作的持續(xù)時間較長，或者呈持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重。多見于40歲以下中、青年人，通常沒有扳機點，誘發(fā)因素不明顯，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)損害區(qū)域和原發(fā)性疾病表現(xiàn)的特點。腦脊液、X線顱底攝片、CT或MRI檢查、鼻咽部活組織檢查等有助診斷?，F(xiàn)在是17頁\一共有77頁\編輯于星期三鑒別診斷應(yīng)進一步詢問病史，尤其詢問既往是否有高血壓、糖尿病史，及進行全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時包括腰穿、顱底和內(nèi)聽道攝片、顱腦CT、MRI等檢查，以與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛鑒別。有時繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)作情況與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛極為相似，若不注意繼發(fā)病變早期的細微表現(xiàn)，很容易被誤診?，F(xiàn)在是18頁\一共有77頁\編輯于星期三鑒別診斷引起顏面部疼痛的疾病很多，無論顱外疾病還是顱內(nèi)疾病，血管疾病還是神經(jīng)疾病都可使顏面部疼痛。各種引起顏面部疼痛的疾病有其共同點，就是都能使顏面部具有與三叉神經(jīng)痛類似的疼痛但各有其自己的特點，如顱外疾病多有局部的改變及壓痛點，顱內(nèi)局部多有眼底的變化及其他顱神經(jīng)的改變等。在作鑒別診斷時，應(yīng)注意病史，仔細檢查特別是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查以及進行必要的輔助檢查等，是能夠作出正確診斷的?，F(xiàn)將易與三叉神經(jīng)痛相混淆的幾種常見疾病的鑒別診斷闡述如下?，F(xiàn)在是19頁\一共有77頁\編輯于星期三（一）舌咽神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛(glossopharyngealneuralgia)是一種出現(xiàn)于舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇痛，疼痛部位易與三叉神經(jīng)痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛合并存在者?，F(xiàn)在是20頁\一共有77頁\編輯于星期三與舌咽神經(jīng)痛相鑒別鑒別點舌咽神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病率少見多見疼痛部位舌神經(jīng)分布區(qū)域三叉神經(jīng)分布區(qū)域側(cè)別左側(cè)多于右側(cè)右側(cè)多于左側(cè)疼痛深度深在表淺扳機點多在咽后壁、舌根多在唇、鼻翼誘發(fā)因素吞咽咀嚼、說話、洗臉、剃須進食情況懼怕吞咽動作懼怕說話、咀嚼，吞咽無痛發(fā)作頻率較少頻繁試驗治療咽部可卡因噴霧咽部可卡因噴霧無效現(xiàn)在是21頁\一共有77頁\編輯于星期三（二）牙源性面部痛Odontogenicfacialpain原因多為炎癥所致，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周圍炎、齲齒病等牙齒及牙周病變?？纱碳?、壓迫三叉神經(jīng)末梢，引起三叉神經(jīng)第二、三支痛，稱之為牙源性三叉神經(jīng)痛。仔細詢問病史，詳細的口腔檢查及牙齒X線照片檢查是不難查出致痛病齒。但有的牙病患者，由于疼痛發(fā)作時常常沿三叉神經(jīng)分布區(qū)放射至同側(cè)上、下牙齦及頭面部，因此易與三叉神經(jīng)痛引起的顏面部疼痛混淆在一起，致使后者多次拔牙，甚至將患側(cè)牙齒全部拔除后仍有疼痛發(fā)作?，F(xiàn)在是22頁\一共有77頁\編輯于星期三與牙源性頭面部痛相鑒別鑒別點牙痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛年齡和性別無年齡、性別差異>40歲，女性多于男性病史有牙周炎、齲齒病史無疼痛性質(zhì)持續(xù)性跳痛或脹痛陣發(fā)性刺痛、燒灼痛夜間表現(xiàn)夜間加重夜間較輕誘發(fā)因素牙齒對冷熱敏感說話、洗臉、剃須扳機點可誘發(fā)疼痛有扣擊痛無少有檢查常有牙齦有紅腫無現(xiàn)在是23頁\一共有77頁\編輯于星期三偏頭痛性神經(jīng)痛偏頭痛性神經(jīng)痛(migraine-neuralgia)一詞是Harris等（1926年）首先提出的，這種疼痛的性質(zhì)有的病例很象三叉神經(jīng)痛。ReifenbergE.Contributiontothepathogenesisandtherapyofmigraine-neuralgia.PsychiatrNeurolMedPsychol(Leipz).1961,13:112~7現(xiàn)在是24頁\一共有77頁\編輯于星期三鑒別點偏頭痛性神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病年齡30～50歲多在40歲以上性別男性多于女性女性多于男性發(fā)作時間多在夜間和午睡后多在白天持續(xù)時間半小時至兩小時數(shù)秒至2分鐘多疼痛部位多在眼周在下頜及顏面部發(fā)作頻數(shù)發(fā)作周期中每日1～2次隨時可誘發(fā)疼痛性質(zhì)灼痛、鉆痛、鈍痛閃電樣刺痛、刀割痛伴隨癥狀流涕、鼻塞、流淚、面紅面部抽搐、流淚發(fā)作習慣情緒激動，踱步不止面部不動，以手掩面誘發(fā)因素組織胺試驗（+）說話、洗臉扳機點無有家族史可有極少見試驗治療麥角胺有效卡馬西平有效現(xiàn)在是25頁\一共有77頁\編輯于星期三（四）三叉神經(jīng)炎Trigeminalneuritis屬繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，此病多發(fā)生于眶上神經(jīng)，為持續(xù)性劇痛，發(fā)作后數(shù)日，部分患者額部出現(xiàn)帶狀皰疹。少數(shù)患者可發(fā)生角膜炎與潰瘍；病原是一種病毒；此病有自限性，大多在1～3周內(nèi)痊愈。鎮(zhèn)痛藥物、維生素或局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素溶液，皆有效?，F(xiàn)在是26頁\一共有77頁\編輯于星期三（五）副鼻竇炎或腫瘤Sinusitisorsinustumor如上頜竇、頜竇、篩竇病患者均可引起頭面部痛。鑒別時應(yīng)特別注意：鼻腔檢查，兩側(cè)是否一樣通暢，細查各鼻竇的壓痛點；鼻腔有無粘液或膿液史；疼痛的發(fā)作性不明顯，此點在上額竇癌更為顯著；患側(cè)面部有時腫脹；上頜竇及額竇的透光檢查；X線檢查可幫助明確診斷?，F(xiàn)在是27頁\一共有77頁\編輯于星期三（六）半月神經(jīng)節(jié)附近的腫瘤半月神經(jīng)節(jié)和小腦腦橋角處的腫瘤并不少見，如：聽神經(jīng)纖維瘤、膽脂瘤、血管瘤、腦膜瘤或皮樣囊腫等，這些腫瘤引起的疼痛一般并不十分嚴重，不象三叉神經(jīng)痛那樣劇痛發(fā)作。另外，還可同時有外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹、耳鳴、眩暈、聽覺喪失、三叉神經(jīng)支感覺喪失，以及其他顱內(nèi)腫瘤的癥狀。如頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等。顱底X線檢查，巖骨尖區(qū)有時有骨質(zhì)破壞或內(nèi)耳道區(qū)有骨質(zhì)破壞。CT、X線造影檢查可幫助診斷?，F(xiàn)在是28頁\一共有77頁\編輯于星期三（七）膝狀神經(jīng)節(jié)痛膝狀神經(jīng)節(jié)(Geniculateganglion)在發(fā)出鼓索神經(jīng)之前，發(fā)出巖大淺神經(jīng)，供給淚腺以副交感神經(jīng)纖維，司理淚腺的分泌。中間神經(jīng)主要司理舌前2/3的味覺和耳鼓膜及外耳道后壁的感覺，也有些纖維司理頜下腺、舌下腺及口鼻腔粘液腺的分泌。膝狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛為陣發(fā)性，但發(fā)作時痛在耳內(nèi)深處，向其附近的眼、頰、鼻、唇等處放射，并多在外耳道后壁有個“扳機點”。這些患者多合并面神經(jīng)麻痹或面部抽搐，并有時在軟腭上、扁桃體窩內(nèi)及外耳道處，發(fā)生皰疹并味覺喪失。

現(xiàn)在是29頁\一共有77頁\編輯于星期三三叉神經(jīng)痛的治療-抗癲癇藥抗癲癇藥物是最常用的治療藥物。藥物有卡馬西平、lamotrigine、gabapentin、丙戊酸鈉、氯硝西泮等。副作用有鎮(zhèn)靜、共濟失調(diào)、肝功能損害，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。1976年，Dunsker&Mayfield發(fā)現(xiàn)口服卡馬西平對治療三叉神經(jīng)痛有極其顯著的效果。2001年，Ichikawa等發(fā)現(xiàn)卡馬西平結(jié)構(gòu)類似物oxcarbazepine（奧卡西平）對動物模型有效，且副作用明顯少于卡馬西平。在美國gabapentin是最為常用的治療慢性疼痛的抗驚厥藥。盡管其它藥物副作用略少，但作用均不及卡馬西平（Cheungetal.1992，Teohetal.1995，McCleane1999）?，F(xiàn)在是30頁\一共有77頁\編輯于星期三三叉神經(jīng)痛的治療-非抗癲癇藥非抗癲癇藥物：臨床試驗發(fā)現(xiàn)巴氯芬，抗抑郁藥，麻醉藥和抗心律失常藥，NMDA受體拮抗劑，肌松藥，局部用辣椒素等均可獲得一定的止痛效果。巴氯芬為GABA受體激動劑，完全緩解率約50%。實際上它的化學結(jié)構(gòu)類似于，γ-氨基丁酸，參與調(diào)節(jié)運動神經(jīng)元的活性，但其止痛作用與鴉片受體無關(guān)。巴氯芬作用于氨基丁酸系統(tǒng)，興奮交感神經(jīng)末梢的，γ-氨基丁酸受體，并對P物質(zhì)受體有拮抗作用。（樣本量小、試驗設(shè)計不完善）現(xiàn)在是31頁\一共有77頁\編輯于星期三三叉神經(jīng)痛的治療-非抗癲癇藥動物實驗及臨床研究表明抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛作用歸因于多種藥理機制：調(diào)節(jié)腎上腺素和5-羥色氨遞質(zhì)系統(tǒng)功能，直接或間接對阿片受體的影響，抑制組胺膽堿能和NMDA受體，并且抑制離子通道活性。由于實驗結(jié)果不一，抗抑郁藥治療三叉神經(jīng)痛效果不確切?，F(xiàn)在是32頁\一共有77頁\編輯于星期三三叉神經(jīng)痛的治療-非抗癲癇藥阿片類鎮(zhèn)痛藥通過激動中樞阿片樣受體，選擇性地消除或緩解各種疼痛。但此類藥物對神經(jīng)痛的效果不及傷害性疼痛?？晒┻x擇藥物有嗎啡（美施康定）、羥考酮（奧施康定）、美散痛、左嗎喃、芬太尼（多瑞吉）、復方制劑路蓋克、耐而可、及通安等?，F(xiàn)在是33頁\一共有77頁\編輯于星期三微創(chuàng)介入治療射頻熱凝毀損化學藥物毀損苯酚無水乙醇阿霉素脈沖射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)療法？現(xiàn)在是34頁\一共有77頁\編輯于星期三三叉神經(jīng)解剖現(xiàn)在是35頁\一共有77頁\編輯于星期三射頻-卵圓孔定位現(xiàn)在是36頁\一共有77頁\編輯于星期三穿刺進針現(xiàn)在是37頁\一共有77頁\編輯于星期三到位現(xiàn)在是38頁\一共有77頁\編輯于星期三射頻治療的組織阻抗實時監(jiān)測參數(shù)組織阻抗參數(shù)（Ω）組織阻抗參數(shù)（Ω）骨組織800~950鈣化肌腱肌纖維600~800神經(jīng)組織400~550肌肉300~400脂肪200~300纖維環(huán)內(nèi)髓核150~300體液（血液）小于100空腔斷路現(xiàn)在是39頁\一共有77頁\編輯于星期三脈沖射頻采用脈沖射頻電流溫度42~44℃間斷熱損毀方式,可以只破壞外周混合型神經(jīng)的感覺支而不破壞運動支,即打斷疼痛信號的傳遞但保留了神經(jīng)的運動功能安全性高尤其適用于外周混合型神經(jīng)疼痛現(xiàn)在是40頁\一共有77頁\編輯于星期三放療及其它丘腦電刺激垂體毀損丘腦立體定向放射治療（伽瑪?shù)痘騒刀）現(xiàn)在是41頁\一共有77頁\編輯于星期三手術(shù)治療對久治不愈、非手術(shù)治療無效的頑固性原發(fā)或繼發(fā)TN患者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法有感覺根切斷、微血管減壓等。

但這些方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥也相對較多。現(xiàn)在是42頁\一共有77頁\編輯于星期三二、帶狀皰疹后神經(jīng)痛

POST-HERPETICNEURALGIA現(xiàn)在是43頁\一共有77頁\編輯于星期三1、定義Burgoon等將PHN定義為皮疹痊愈后的持續(xù)性疼痛。Dworkin和Portenoy將PHN定義為急性期以后持續(xù)疼痛超過3個月（即出疹開始4個月）。該定義與國際慢性疼痛綜合征疼痛分類協(xié)會對急、慢性疼痛之間的時間間隔劃分趨于一致，也與將PHN定義為慢性疼痛綜合征的觀點相吻合?，F(xiàn)在是44頁\一共有77頁\編輯于星期三2、病因?qū)W&流行病學帶狀皰疹的病原體為水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）。流行病學：①年齡②帶狀皰疹痛的強度③皮損的嚴重程度。④HZ急性期皮損區(qū)感覺功能。⑤體液及細胞免疫反應(yīng)水平。⑥先兆疼痛與體溫。初次感染后VZV潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)中，當免疫力低下或某些情況下VZV可再度活動，并向感覺神經(jīng)節(jié)支配的相應(yīng)皮區(qū)擴散，形成HZ。而潛伏感染如何被激活，及HP又怎樣發(fā)展為PHN，目前尚無明確結(jié)論?，F(xiàn)在是45頁\一共有77頁\編輯于星期三3、發(fā)病機制-基礎(chǔ)研究PHN的產(chǎn)生機制并未完全明確，但基礎(chǔ)研究一直非?；钴S。非刺激依賴性疼痛可能與周圍或中樞疼痛神經(jīng)元的過度興奮和自發(fā)性放電有關(guān)。盡管通常局限于受損的周圍疼痛神經(jīng)元，但最近研究的進一步驗證發(fā)現(xiàn)，在許多類型的神經(jīng)病理性疼痛中，同時存在傷害感受性神經(jīng)元、中樞或周圍神經(jīng)末梢的敏化和功能結(jié)構(gòu)的喪失，即陽性信號和陰性信號并存的現(xiàn)象?，F(xiàn)在是46頁\一共有77頁\編輯于星期三發(fā)病機制假說素質(zhì)-應(yīng)激假說?；诹餍胁W研究結(jié)果，Pilowsky于1977年指出，慢性PHN的發(fā)病與患者的個性有關(guān)。神經(jīng)節(jié)炎癥假說。老年人細胞免疫能力減低，HZ感染可引起神經(jīng)節(jié)的持續(xù)性炎癥，由此產(chǎn)生了PHN的持續(xù)性疼痛。但這一假說不能解釋為什么免疫缺陷的病人較少發(fā)生PHN。免疫病理假說。隨著年齡的增加，體內(nèi)自身抗體產(chǎn)生增多，其中包括了抗神經(jīng)元抗體。因而與年齡有關(guān)的自身免疫可能導致神經(jīng)損傷，從而使急性HP發(fā)展為PHN?，F(xiàn)在是47頁\一共有77頁\編輯于星期三發(fā)病機制PHN的確切機制還不明確。從概念上講沒有任何一種機制是疾病特異性的，每種疾病可能存在幾種典型機制。最近的研究顯示灶性神經(jīng)炎癥和從損傷的神經(jīng)軸突和鄰近的背根神經(jīng)節(jié)傳遞來的異位沖動是神經(jīng)病理性疼痛的原因?，F(xiàn)在是48頁\一共有77頁\編輯于星期三可能的發(fā)生機制傷害性感受器末梢的選擇性損傷與敏感化，主要破壞Aβ纖維末梢，而對C纖維末梢影響較小。有髓纖維脫髓鞘引起的“混線(cross-talk)”異常傳導感覺傳入神經(jīng)元（DRG）的可塑性及敏感化。神經(jīng)突觸傳遞的長時程增強(longtermpotentiation)最終機制：感覺中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感化。現(xiàn)在是49頁\一共有77頁\編輯于星期三4、癥狀主訴自發(fā)性疼痛(休息尤其夜晚加重)持續(xù)性灼痛間歇性刺痛電擊樣、跳動樣疼痛等感覺異常－皮膚上無客觀原因異常感覺(不難受)感覺遲鈍－在皮膚麻木區(qū)感到疼痛(很難受)現(xiàn)在是50頁\一共有77頁\編輯于星期三痛覺過敏（hyperalgia）是指對傷害性刺激的反應(yīng)增強，包括對機械、冷、熱刺激反應(yīng)敏感。觸誘發(fā)痛（allodynia，也稱痛覺超敏、痛覺異常）是指對非傷害性刺激產(chǎn)生的異常痛覺。痛覺總和（summation）是指多次刺激后對刺激的反應(yīng)增強。開始時病人可能自述不能感覺到針刺（感覺缺失），但在針刺幾次后，感覺非常疼痛，這種現(xiàn)象即總和。感覺后遺現(xiàn)象（after-sensation）指的是單次刺激后疼痛感覺可維持一段時間。針刺停止后疼痛感覺仍存在幾秒鐘到幾分鐘，這種現(xiàn)象為感覺后效應(yīng)。5、體格檢查現(xiàn)在是51頁\一共有77頁\編輯于星期三6、輔助檢查肌電圖和神經(jīng)傳導試驗有助于診斷多種周圍神經(jīng)損傷，但對只累及疼痛傳導通路中無髓和薄髓細軸突的神經(jīng)病變并不敏感。肌電圖/神經(jīng)傳導試驗正常并不能排除神經(jīng)損傷。局麻藥經(jīng)皮周圍神經(jīng)或神經(jīng)根阻滯可以協(xié)助定位周圍神經(jīng)病變。由于安慰劑效應(yīng)的存在，可以給予其他神經(jīng)阻滯作為對照?，F(xiàn)在是52頁\一共有77頁\編輯于星期三7、疼痛評估由于疼痛為主觀感受，因此只能通過詢問病人的感覺來進行評估。為避免過多夾雜因素的影響，我們通常采用各種評估工具得出較符合病情的判斷。常用工具有：VASNRSNPS：疼痛問卷及QDL現(xiàn)在是53頁\一共有77頁\編輯于星期三8、PHN的治療治療目標控制白天疼痛，改善功能活動緩解夜間疼痛，改善睡眠

現(xiàn)在是54頁\一共有77頁\編輯于星期三神經(jīng)病理性疼痛的治療方法藥物療法神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損手術(shù)療法物理療法心理治療

現(xiàn)在是55頁\一共有77頁\編輯于星期三⑴.藥物療法藥物治療仍然是最基本、最常用的方法。選擇用藥應(yīng)根據(jù)具體病人的病情特點，兼顧其它因素如種族、生活習慣、過敏史等，合理搭配，聯(lián)合用藥，以減少不良反應(yīng)，并依據(jù)治療反應(yīng)及時調(diào)整給藥方案?？晒┻x擇的藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥等。

現(xiàn)在是56頁\一共有77頁\編輯于星期三a.抗抑郁藥臨床應(yīng)用的抗抑郁藥主要有四類：

三環(huán)類抗抑郁藥（TCAD）選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)非選擇性5-HT—NE再攝取抑制劑（SNRI）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）常用抗抑郁藥的劑型、用法見下頁表：現(xiàn)在是57頁\一共有77頁\編輯于星期三表1.常用抗抑郁藥的劑型及用法類別代表藥物商品名劑型用法最大限量TCAD丙咪嗪阿米替林多慮平25mg25mg25mgq8-12hq8-12hq8-12h300mg/d250mg/d300mg/dSSRI帕羅西汀氟西汀氟伏草胺舍曲林塞樂特百優(yōu)解200mg20mg50mg50mgq.d.q.d.q.n.q.d.,q.n.

80mg/d300mg/d200mg/dSNRI

四環(huán)類

二環(huán)類單環(huán)類

米氮平麥普替林曲唑酮萬拉法新氨非它酮瑞美隆

Efectin布普品15,30mg25mg25,50,100mg25mg100mgq.n.q.d.,b.i.dq8-12ht.i.dq.d.80mg/d300mg/d600mg/d375mg/d500mg/dMAOI

phenelzine超環(huán)苯丙胺10mg20mgt.i.d.q.d.90mg/d170mgADE

吲哚洛爾Pibotol

2.5mgq8h現(xiàn)在是58頁\一共有77頁\編輯于星期三臨床評價目前了解最多的可能是三環(huán)類抗抑郁藥。盡管阿米替林曾得到最廣泛的應(yīng)用，但因為不良反應(yīng)較大，已經(jīng)被去甲阿米替林或去甲丙咪嗪取代。三環(huán)類藥物降低痛覺敏感性的作用與抗抑郁活性無關(guān)，通常更低劑量即可起效。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑通常無效?，F(xiàn)在是59頁\一共有77頁\編輯于星期三b.抗癲癇藥抗癲癇藥在神經(jīng)病理性疼痛治療中視為一線藥物。其主要作用在于通過各種不同的途徑抑制受損的初級感覺神經(jīng)元及其軸突異位沖動的產(chǎn)生和傳入。最常用的藥物有卡馬西平、苯妥英、丙戊酸鈉、托吡酯及三甲雙酮等。屬于GABA受體激動劑的加巴賁丁副作用較少，國外試驗證實治療PHN有效，被推薦為一線藥物，但療效不及卡馬西平。

常用藥物劑型及用法見下表：現(xiàn)在是60頁\一共有77頁\編輯于星期三表2.常用于疼痛治療的抗癲癇藥類別藥名劑型用法

最大劑量

乙內(nèi)酰脲類卡馬西平100mg200mg,q12h1200mg/d苯妥因類苯妥英100mg50-100mg,q8-12h600mg/d丙戊酸類丙戊酸鈉150,300mgq12h3600mg/dGABA-RA托吡酯(妥泰)25,50,100mg50mg,q.n.1200mg/d現(xiàn)在是61頁\一共有77頁\編輯于星期三臨床評價卡馬西平是治療撕裂樣(lancinating)神經(jīng)病理性疼痛的首選藥物，如三叉神經(jīng)痛。苯妥英也可以治療各種神經(jīng)病理性疼痛。加巴噴丁最初用于治療驚厥，目前更多用于疼痛治療，但比老的抗痙攣藥或三環(huán)類藥物貴。其不良反應(yīng)少和沒有肝臟和骨髓毒性受到大家的歡迎，但是否較老藥更有效尚不明確。加巴噴丁類似物pregablin起效快，副作用更少，研究似乎表明更適于治療神經(jīng)病理性疼痛?，F(xiàn)在是62頁\一共有77頁\編輯于星期三c.麻醉性鎮(zhèn)痛藥通過激動中樞阿片樣受體，選擇性地消除或緩解各種疼痛。但此類藥物對神經(jīng)病理性疼痛的效果不及傷害性疼痛?？晒┻x擇藥物有嗎啡（美施康定）、羥考酮（奧施康定）、美散痛、左嗎喃、芬太尼（多瑞吉）、復方制劑路蓋克等。臨床用藥表明，阿片類藥物的副作用發(fā)生率及程度與用藥途徑有關(guān)，治療應(yīng)選擇非侵入性給藥途徑?，F(xiàn)在是63頁\一共有77頁\編輯于星期三臨床評價阿片類是其他治療無效的重度神經(jīng)病理性疼痛的主要治療藥物。對難治的PHN，長期服用阿片類藥是緩解疼痛最有價值的方法。已有多項研究顯示阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛有效，但并不象對急性或炎癥性/傷害感受性慢性疼痛中那樣普遍有效。這種并不總是有效的結(jié)果使人們產(chǎn)生一種誤解，即神經(jīng)病理性疼痛對阿片類藥物不敏感。與其他治療一樣，這些藥物不會緩解所有的神經(jīng)病理性疼痛，但可能改善患者的生活和工作質(zhì)量。產(chǎn)生耐受性可能會限制阿片類藥物的應(yīng)用，此時需要增加劑量或合并用藥。在慢性非癌痛的長期治療領(lǐng)域，阿片類藥物正受到越來越多的推崇，因為研究顯示這些藥物比較安全，而過去所擔心的藥物濫用和成癮其實非常少見。長效、緩釋制劑和新型的給藥途徑——透皮和透粘膜給藥也大大促進了人們對阿片類藥物的接受程度?，F(xiàn)在是64頁\一共有77頁\編輯于星期三d.非麻醉性鎮(zhèn)痛藥單純應(yīng)用NSAIDs類藥物效果不佳。但由于其作用機制不同于阿片及其它鎮(zhèn)痛藥，故可與其它治療用藥起協(xié)同作用。曲馬多為弱效阿片受體激動劑，還可通過抑制NE、5-HT再攝取發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。局麻藥外用如利多卡因乳膏可阻滯末梢而起作用。烏頭生物堿為中藥烏頭的鎮(zhèn)痛有效成分，制劑有太舒特及高烏甲素。辣椒堿也稱辣椒辣素，局部應(yīng)用能破壞感覺神經(jīng)末梢而起到止痛作用。但用藥部位可產(chǎn)生難以忍受的燒灼感

?，F(xiàn)在是65頁\一共有77頁\編輯于星期三臨床評價右美沙芬理論上似乎很有應(yīng)用前景，但在慢性疼痛管理中價值不大。局麻藥物可以輔助用于異常性疼痛的治療，累及粘