消化性潰瘍診療與用藥指導

1.掌握消化性潰瘍的病、臨床表現及其診斷和治療原則。2.熟悉本病的主要治療方法和藥物。3.了解本病發(fā)病機制和治療方面的新進展。講授目的和要求1第一頁，共71頁。講授主要內容概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷治療2第二頁，共71頁。消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層概述3第三頁，共71頁。消化性潰瘍的形成：

胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復（保護）因素和侵襲（損害）因素平衡失調。GU：自身防御-修復（保護）因素減弱為主。DU：侵襲（損害）因素增強為主。H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生。病因和發(fā)病機制4第四頁，共71頁。兩個因素保護因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌NSAIDs酒精、吸煙、應激炎癥、自由基5第五頁，共71頁。一、H.pylori致PU發(fā)生的幾種假說：1、H.Pylori

－胃泌素－胃酸學說H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢復正常2、十二指腸胃上皮化生學說3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少6第六頁，共71頁。H.pylori的作用機制粘附作用：

H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂。蛋白酶作用：

H.Pylori產生蛋白酶分解蛋白質，破壞黏液屏障結構。尿素酶作用：

H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細胞，保護細菌生長。毒素作用：

H.Pylori具有細胞毒素相關基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應。5.

H.Pylori菌體作為抗原產生免疫反應。7第七頁，共71頁。二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜抑制COX-1導致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護作用8第八頁，共71頁。三、胃酸和胃蛋白酶

PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時代”仍未改變。

胃蛋白酶胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質分子胃酸起決定性的作用H+9第九頁，共71頁。DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關

壁細胞總數增多壁細胞對刺激物的敏感性增強胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷遺傳、H.Pylori感染迷走神經的張力增高刺激壁細胞分泌鹽酸、刺激G細胞分泌促胃液素10第十頁，共71頁。四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%?，F“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現象。11第十一頁，共71頁。五、胃十二指腸運動異常DU患者胃排空快

→十二指腸酸的負荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑

同時存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染。12第十二頁，共71頁。六、應激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調控引起潰瘍。13第十三頁，共71頁。1、吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力。

2、飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多。

3、病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒。

七、其他危險因素14第十四頁，共71頁。病理部位：DU：95%在球部，少數發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU：85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角。同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍。

胃、十二指腸同時有潰瘍稱復合性潰瘍。直徑大于2cm稱巨大潰瘍。15第十五頁，共71頁。形態(tài)潰瘍多呈圓形或橢圓形；多數直徑＜2.5cm，深度＜1.0cm；累及黏膜肌層，少數可深及肌層甚至漿膜層；邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物。16第十六頁，共71頁。演變與轉歸修復愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻惡變（1%以下）17第十七頁，共71頁。消化性潰瘍的臨床特點：1、慢性過程（數年至數十年）2、周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性3、發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性18第十八頁，共71頁。一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經末梢疼痛性質：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—劍突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右19第十九頁，共71頁。疼痛的節(jié)律性：DU：進食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時左右發(fā)作）20第二十頁，共71頁。二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻癌變21第二十一頁，共71頁。三、體征緩解期：無明顯體征。發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點。22第二十二頁，共71頁。四、特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：約15%～35%，老年人多見。老年消化性潰瘍：臨床表現多不典型，無癥狀者多見GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大。復合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高。球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血。幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對抗酸藥反應差，易出現嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔。23第二十三頁，共71頁。1.內鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查

2.幽門螺桿菌（HP）檢測

3.胃液分析

4.血清胃泌素測定.實驗室和其他檢查24第二十四頁，共71頁。1.內鏡檢查和黏膜活檢首選檢查！內鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍送HP檢測25第二十五頁，共71頁。2.幽門螺桿菌（HP）檢測侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、黏膜涂片染色、組織學檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗：

13C、14C尿素呼氣試驗（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復查的首選方法）、血清學試驗26第二十六頁，共71頁。3.胃液分析GU：胃酸分泌正?；虻陀谡U：部分DU胃酸分泌↑對PU的診斷與鑒別診斷價值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：胃酸、胃泌素同時↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%27第二十七頁，共71頁。血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時,兩者同時升高,胃泌素>200pg/mlPU時血清胃泌素稍高，無診斷意義4.血清胃泌素測定28第二十八頁，共71頁。診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷。X線鋇餐檢查：發(fā)現潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現。直接征象：潰瘍龕影—可確診。間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側痙攣性切跡－不能作為確診依據。內鏡檢查和黏膜活檢可以確診。29第二十九頁，共71頁。十二指腸球部潰瘍30第三十頁，共71頁。十二指腸球部線樣潰瘍31第三十一頁，共71頁。

胃角潰瘍32第三十二頁，共71頁。

胃體潰瘍33第三十三頁，共71頁。

幽門管潰瘍34第三十四頁，共71頁。1、上消化道出血；

2、穿孔

3、幽門梗阻

4、癌變

并發(fā)癥

35第三十五頁，共71頁。1.上消化道出血急診內鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見血痂附著36第三十六頁，共71頁。胃竇潰瘍伴活動性出血37第三十七頁，共71頁。空腸嵴潰瘍活動性滲血38第三十八頁，共71頁?？漳c嵴潰瘍活動性滲血39第三十九頁，共71頁。2.穿孔40

發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%

三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管第四十頁，共71頁。3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起。表現為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕。功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣。器質性梗阻：疤痕、粘連。41第四十一頁，共71頁。4.癌變

GU癌變率〈1%

注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上。無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差。GI檢查示胃癌。糞OB試驗持續(xù)陽性。經一個療程（6～8周）的嚴格內科治療，癥狀無好轉者。42第四十二頁，共71頁。胃角潰瘍癌變43第四十三頁，共71頁。鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質性病變。病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效。X線、內鏡檢查為陰性結果。44第四十四頁，共71頁。2.慢性膽囊炎和膽石癥

疼痛與進食油膩食物有關疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸

B超、內鏡或ERCP檢查有助鑒別45第四十五頁，共71頁。3.胃癌病情呈進行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內科藥物療效不佳，借助內鏡加活檢或GI區(qū)別。懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內復查胃鏡并再次活檢。強力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍。46第四十六頁，共71頁。4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）胰腺非細胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很?。?lt;1cm)，生長緩慢，半數為惡性多發(fā)性潰瘍潰瘍發(fā)生于不典型部位，難治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml47第四十七頁，共71頁。治療

治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復發(fā)避免并發(fā)癥48ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.偶爾治愈，常常幫助，總是安慰第四十八頁，共71頁。1.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習慣；合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物；戒煙酒；停服NSAID。49第四十九頁，共71頁。2.藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori50第五十頁，共71頁。511、抗酸治療:①堿性抗酸藥：（1）作用機理：中和胃酸，提高PH值（2）代表藥物：碳酸氫鈉（小蘇打片）（3）臨床評價：1）作用時間短、療效差。2）副作用多。3）臨床已很少使用。第五十一頁，共71頁。52②抗膽堿藥物及胃泌素受體拮抗劑

（1）作用機理：阻止乙酰膽堿或促胃液素與相關受體結合，抑制胃酸分泌（2）代表藥物：哌侖西平（哌吡氮平）丙谷胺（3）臨床評價：副作用多，作用弱，療效差臨床已不常用第五十二頁，共71頁。53

（1）作用機理：與壁細胞H2受體結合。（2）常用藥物：西米替丁800mg/日分1－2次給藥雷尼替丁300mg/日分1－2次給藥法莫替丁40mg/日分1－2次給藥（3）用法及注意事項：服藥時間：餐前+睡前（QD+QN）或一日量睡前服用，尤其用于DU。參考療程：GU：8-12WDU：6-8W

③H2RA第五十三頁，共71頁。54

（4）副作用：副反應一般很少。A.輕度副作用：乏力、頭痛、嗜睡、腹瀉、過敏、WBC.B.潛在嚴重副作用:中毒性肝炎：轉氨酶、黃疸?？剐弁耗行匀榉堪l(fā)育、陽萎。（5）臨床評價：作用于組胺H2受體,作用較強;價廉物美，是目前治療潰瘍病最常用的藥物。第五十四頁，共71頁。55

（1）作用機理：A.阻斷壁細胞微泌管膜上的H+-K+-ATP酶（質子泵），阻斷泌酸的最后環(huán)節(jié)B.抑制幽門螺桿菌生長。（2）常用藥物：奧美拉唑（Omeprazole,losec）20-40mg/d蘭索拉唑（Lansoprazole）30-60mg/d泮托托拉唑（Pantoprazole）40-80mg/d雷貝拉唑（Rabeprazole）10-20mg/d埃索美拉唑（Esomeprazole）40mg/d

④H+-K+-ATP酶抑制劑（ＰＰＩ）第五十五頁，共71頁。3）用法及注意事項：

服藥時間：早晚均可（以晨起服用佳）一般1#/日

參考療程：GU4－8W，DU2－4W。注意酸反跳。（4）副作用：治療劑量未見明顯副作用。56第五十六頁，共71頁。*選擇性作用于泌酸最后環(huán)節(jié)（質子泵）

抗酸作用最強。*不可逆與H+-K+-ATP酶結合，壁細胞要有新的酶產生才能恢復泌酸功能，作用時間長達72小時，作用時間長。*價格貴。（5）臨床評價：57第五十七頁，共71頁。58

常用的保護劑有3種:即鉍劑、鋁制劑、前列腺素

①鉍劑：（膠體次枸櫞酸鉍，CBS）（1）作用機理：a.潰瘍隔離作用：b.保護粘液-HCO3-屏障：c.促進前列腺素分泌。d.促進上皮重建：e.抗Hp作用：既可殺Hp.又可抑制Hp產生酶

2、保護胃粘膜治療：第五十八頁，共71頁。59

（2）常用藥物：德諾片：120mgQid得樂膠囊：110mgQid（3）用法及注意事項：服藥時間：餐前服用參考療程：8W（4）副作用：較少，有黑便，長期服用有鉍的積蓄作用第五十九頁，共71頁。60

（1）作用機理：作用機理與CBS相似，但無殺Hp作用。（2）常用藥物：硫糖鋁：1.0Tid磷酸鋁：20Tid（3）用法及注意事項：餐前服用。安全，無固定療程，建議<8W。（4）副作用：副反應很少，主要表現為便秘文獻報道：慢性鋁中毒，與老年癡呆有關。②鋁制劑：第六十頁，共71頁。61

③前列腺素：作用機理：細胞保護作用，抑制酸分泌。常用藥物：米索前列醇（misoprostol）200μgQid恩前列素（enprostil）35μgBid注意事項：因此類藥物價格昂貴，副作用較多，如腹痛、腹瀉、子宮收縮等。

目前不作常規(guī)治療藥物。第六十一頁，共71頁。(1)根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid果膠鉍 100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid62第六十二頁，共71頁。方案三聯療法：質子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者63第六十三頁，共71頁。64

⑤根除Hp后是否繼續(xù)抗?jié)冎委煟?/p>

尚未完全統一，一般認為根除方案療效稍低，潰瘍較大，癥狀未緩解或有并發(fā)癥者需繼續(xù)抗?jié)冎委?～4周。

⑥抗Hp治療后復查：

治療完成后4W時進行主要用于難治性潰瘍，反復發(fā)作或有并發(fā)癥者、胃潰瘍、有頑固性消化不良癥狀者。第六十四頁，共71頁。4.PU治療的策略區(qū)分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護治療