消化系統(tǒng)藥物-方蕓

提問消化系統(tǒng)有哪些疾??？1、掌握治療消化性潰瘍的藥物種類和作用機理；2、熟悉胃腸功能紊亂和肝臟疾病的臨床用藥。3、了解肝膽疾病的臨床用藥1第一頁，共84頁。

酸相關疾病胃腸功能紊亂胃腸疾病炎癥性腸病消化系統(tǒng)疾病肝膽疾病2第二頁，共84頁。增加HCO3-抑制炎癥反應增加磷脂增加前列腺素誘導熱休克蛋白促進細胞增生維持細胞周期增加粘膜血流提要抑制氧自由基抑制幽門螺桿菌增加粘液消化性潰瘍藥理環(huán)節(jié)和分子3第三頁，共84頁。第1節(jié)胃腸疾病的臨床用藥一、酸相關疾病的臨床用藥1.消化性潰瘍的藥物治療2.胃食管反流的藥物治療二、胃腸功能亂的臨床用藥1.促動力藥__多潘立酮(嗎丁啉)2.瀉藥___乳果糖(杜密克)3.止瀉藥___洛哌丁胺(易蒙停）4.胃腸解痙藥___匹維溴銨(得舒特)5.止吐藥__甲氧氯普胺(胃復安)三、炎癥性腸病的藥物治療(一)潰瘍性結腸炎的藥物治療1.氨基水楊酸類2.糖皮質類固醇激素(二）克羅恩病的藥物治療4第四頁，共84頁。酸相關疾病

一、抗消化性潰瘍藥5第五頁，共84頁。病因和發(fā)病機理

消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御/修復因素之間失去平衡的結果。侵襲因素:高濃度胃酸、胃蛋白酶、微生物、膽鹽、酒精、藥物和幽門螺桿菌（HP）防御和修復機制:粘液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。6第六頁，共84頁。一、幽門螺桿菌感染二、非甾體類抗炎藥三、胃酸和胃蛋白酶四、遺傳因素五、胃十二指腸運動異常六、應激和心理因素七、其他危險因素(一)吸煙(二)飲食(三)病毒感染八、與消化性潰瘍相關的疾病病因和發(fā)病機理7第七頁，共84頁。臨床表現(xiàn)一、典型癥狀上腹部局限性輕壓痛疼痛慢性、周期性節(jié)律性上腹痛

二、其它胃腸道癥狀消化不良癥狀,體質較瘦弱噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨或伴疼痛出現(xiàn)8第八頁，共84頁。失衡導致消化性潰瘍（病因和發(fā)病機制）

NSAID黏液屏障幽門螺桿

－HCO3-

胃黏膜

黏膜損傷因子胃酸前列腺素

胃蛋白酶粘膜血流細胞更新

潰瘍消化性潰瘍藥物治療?三次認識突躍9第九頁，共84頁。評價消化性潰瘍藥物治療抑酸劑可能導致潰瘍愈合質量下降單用PPI治療潰瘍愈合質量QOUH低

胃粘膜保護劑提高QOUH10第十頁，共84頁。消化性潰瘍藥物治療觀點的發(fā)展1983年從胃病患者胃粘膜中首次分離出Hp，發(fā)現(xiàn)該菌與消化性潰瘍密切相關，這種病因學觀念的轉變開創(chuàng)了消化性潰瘍治療的新紀元增強胃腸粘膜屏障的保護功能對消化性潰瘍的治療也具有重要作用:粘膜保護藥通過增加粘液成分重碳酸鹽分泌、改善粘膜微循環(huán)、促進上皮細胞再生與隔離胃酸及胃蛋白酶的侵蝕Hp再生與隔離11第十一頁，共84頁。（一）抗酸藥呈弱堿性，中和胃酸用于胃、十二指腸潰瘍、胃酸增多癥的輔助治療氫氧化鋁（0.6-0.9tid）三硅酸鎂碳酸鈣12第十二頁，共84頁。藥物相互作用常用的復方藥物制劑兼有鋁和鎂的鹽類、胃舒平、胃必治，可減少便秘、腹瀉等不良反應含鉍制劑具有收斂作用堿性抗酸藥可抑制H2受體阻斷劑的吸收，不宜合用氫氧化鋁服用后還可影響鐵劑、茶堿、異煙肼、潑尼松、四環(huán)素、喹諾酮類等藥物的吸收13第十三頁，共84頁。（二）抑酸藥適應癥：主要用于泌酸性疾病反流性食管炎ＧＥＲＤ胃、十二指腸球潰瘍胃炎卓-艾氏綜合癥14第十四頁，共84頁。抑酸藥的分類M1膽堿受體阻斷藥：哌倫西平H2受體阻斷劑：西咪替叮，雷尼替叮，法莫替叮質子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑，蘭索拉唑，泮妥拉唑；雷貝拉唑，埃索美拉唑15第十五頁，共84頁。藥物抑酸相對強度抑酸等效劑量mg每日常用劑量mg維持劑量mg西咪替叮cemitidine第一代1600-800800400mgbid400雷尼替叮ranitidine第二代4-10150300150mgbid150法莫替叮famotidine第三代20-50204020mgbid20常用H2受體拮抗劑抑酸作用比較16第十六頁，共84頁。H2受體拮抗劑作用機理組胺受體H1，H2H2受體拮抗劑競爭性的與胃壁細胞的H2受體結合，阻斷組胺與H2受體結合，使胃酸分泌減少西咪替叮>雷尼替叮>法莫替叮副作用：少見，便秘，皮疹，腹瀉，口渴，精神癥狀，陽痿，轉氨酶升高，白細胞減少等17第十七頁，共84頁。H2受體阻斷藥藥物相互作用西咪替?。杭毎豍450酶抑制劑，還能降低肝血流量可延緩多種藥物的代謝雷尼替?。簩ζ渌幬锏母蝺却x影響低于西咪替丁法莫替丁、尼扎替?。簬缀醪挥绊懫渌幬锏母蝺却x18第十八頁，共84頁。質子泵抑制藥作用機理壁細胞分泌胃酸的環(huán)節(jié)：受體、第二信使和H＋，K＋—ATP酶H＋，K＋—ATP酶（質子泵）激活時能將H＋從壁細胞內轉運到胃腔中，后與Cl-結合形成胃酸，同時將K＋從胃腔中轉運到壁細胞內，進行H＋—K＋交換抑制質子泵，就能抑制胃酸形成的最后環(huán)節(jié)19第十九頁，共84頁。藥物別名常用劑量奧美拉唑奧克奧美洛賽克20-40mg蘭索拉唑達克普隆30mg泮托拉唑泮托洛克40mg埃索美拉唑耐信40mg雷貝拉唑波力特10mg幾種常用PPI20第二十頁，共84頁。pKa10pKa-pH=[B][BH+][離子型][非離子型]當胃內pH＝4時，奧美拉唑為104-4=1，其離子型是非離子型的1倍波利特為105-4=10，其離子型是非離子型的10倍！差一點，差很遠！pKa是藥物解離常數(shù)的負對數(shù)值是質子泵被離解能力的測量值21第二十一頁，共84頁。BesanconMetal.J.BiolChem.1997,272:22438-22446pKa越大，起效越快pKa雷貝拉唑波利特

5.0奧美拉唑

4.0蘭索拉唑

3.9泮托拉唑

3.8pKa越大

解離越快 抑制H+,K+-ATP酶越快 抑制胃酸分泌越快 解除癥狀越快Fast:快22第二十二頁，共84頁。質子泵抑制劑不良反應：發(fā)生率為1.1%～2.8%，見于胃腸道反應；偶見白細胞減少，轉氨酶升高，間質性腎炎，視力損害；長期應用注意引起腸嗜鉻樣增生和胃癌傾向。泮托拉唑在治療中顯示良好的耐受性雷貝拉唑不良反應較小依索拉唑不良反應發(fā)生率與奧美拉唑相似23第二十三頁，共84頁。5-O-乙基-奧美拉唑磺基-奧美拉唑3-羥基-奧美拉唑奧美拉唑CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A45-羥基-奧美拉唑雷貝拉唑硫醚非酶代謝磺基-雷貝拉唑雷貝拉唑去甲基-雷貝拉唑CYP2C19CYP3A4蘭索拉唑CYP2C19羥基-蘭索拉唑磺基-蘭索拉唑CYP3A4泮托拉唑CYP2C19脫烷基代謝產物磺基-泮托拉唑CYP3A4Ishizakietal.,AlimentPharmacolTher1999,

13(Suppl.3):27-36PPI的代謝途徑-CYP45024第二十四頁，共84頁。CYP2C19存在的三種基因型純合子EM、雜合子EM、PM當CYP2C19是主要的代謝酶時影響抑酸效果影響藥物動力學參數(shù)影響治療效果CYP2C19基因型為什么重要？25第二十五頁，共84頁。（三）粘膜保護劑硫糖鋁（達喜）

：覆蓋于潰瘍面，形成保護膜，促進內源性前列腺素合成，刺激表皮生長因子分泌，

副作用：便秘用法：1g，QID鉍制劑：膠體枸櫞酸鉍（德諾，麗珠得樂）、果膠鉍作用同硫糖鋁，還有抗HP作用副作用：舌苔發(fā)黑，大便黑用法：0.22BID26第二十六頁，共84頁。（三）粘膜保護劑鋁碳酸鎂：覆蓋于潰瘍面，形成保護膜，中和胃酸，結合膽汁酸米索前列醇：大劑量抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸粘膜黏液/碳酸氫鹽分泌，小劑量增加粘膜血流,具細胞保護作用(BF,mucousandbicarbonatesecretion)膜固斯達：主要用于服用NSAIDS藥物后的粘膜保護27第二十七頁，共84頁。

作用不受pH影響—柱狀細胞穩(wěn)定劑類

作用受pH影響—鋁鎂制劑類、鉍劑類胃粘膜保護劑理想胃粘膜保護劑28第二十八頁，共84頁。胃粘膜保護劑米索前列醇前列腺素衍生物鉍劑膠體枸櫞酸鉍（CBS）果膠鉍復方鋁酸鉍鋁及鎂制劑硫糖鋁鋁碳酸鎂(達喜)磷酸鋁麥滋林-S瑞巴派特（膜固思達）惠加強(吉法酯)甘草鋅曲昔匹特柱狀細胞穩(wěn)定劑施維舒?其它：丙谷胺、呋喃唑酮等29第二十九頁，共84頁。理想胃粘膜保護劑所需特點通過吸收而提高細胞多方面內源性防御直接增加粘膜表層粘液分泌（不僅增加粘液的量,還改善粘液的質,特別是粘液中高分子糖蛋白和磷脂含量）而維持粘膜屏障結構和功能的完整性通過促進內源性前列腺素合成和改善粘膜血流而保護粘膜誘導熱休克蛋白，維持粘膜細胞自身穩(wěn)定，減少凋亡促進細胞增殖和上皮修復抑制HP抑制炎癥反應

不影響胃內PH環(huán)境，同時也不受改變的胃環(huán)境影響便于與抑酸劑聯(lián)合應用，不僅不影響分別療效，還可提高潰瘍愈合質量，降低復發(fā)率施維舒?替普瑞酮具備理想胃粘膜保護劑的所有要求30第三十頁，共84頁。HP感染治療的適應癥必須治療消化性潰瘍?。o論活動性或非活動性，無論有無并發(fā)癥）早期胃癌術后胃黏膜相關淋巴組織（ＭＡＬＴ）淋巴瘤；明顯異常的慢性胃炎（合并糜爛、中重度萎縮、中重度腸化生、輕中度不典型增生，重度不典型增生應考慮癌變）31第三十一頁，共84頁。根除HP一線方案①ＰＰＩ／ＲＢＣ（標準劑量）＋

Ａ（1.０ｇ）＋

Ｃ(０.５ｇ)

Ｂｉｄ×７天②ＰＰＩ／ＲＢＣ（標準劑量）＋

Ｍ（０.４ｇ）＋

Ｃ(０.５ｇ)Ｂｉｄ×７天③ＰＰＩ／ＲＢＣ（標準劑量）＋

Ａ（１.０ｇ）＋

Ｆ(０.１ｇ)／Ｍ（０．４ｇ）

Ｂｉｄ×７天也可用H2RA代替PPI④Ｂ標準劑量＋Ｆ（０.１ｇ）／Ｍ（０.４ｇ）＋Ｃ(０.２５ｇ)Ｂｉｄ×７天⑤Ｂ標準劑量＋Ｍ（０.４ｇ）＋Ｔ(０.７５ｇ)或1.００ｇＢｉｄ×１４天⑥Ｂ標準劑量＋Ｍ（０.４ｇ）＋Ａ(０.５ｇ)Ｂｉｄ×１４天ＰＰＩ：埃索米拉唑（Ｅ）２０ｍｇ、雷貝拉唑（Ｒ）１０ｍｇ、蘭索拉唑（Ｌ）３０ｍｇ、奧美拉唑（Ｏ）２０ｍｇＲＢＣ：枸椽酸鉍雷尼替?。常担埃恚纾粒喊⒛髁?；Ｃ：克拉霉素；Ｍ：甲硝唑；Ｔ：四環(huán)素；Ｂ：鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；Ｆ：呋喃唑酮；Ｈ２ＲＡ：Ｈ２受體阻滯劑：西米替?。矗埃埃恚?、雷尼替丁１５０ｍｇ、法莫替?。玻埃恚?/p>

32第三十二頁，共84頁。根除HP二線方案①ＰＰＩ（標準劑量）＋Ｂ（標準劑量）＋Ｍ（０.４

Ｔｉｄ）＋Ｔ（０.７５或１.００）

Ｂｉｄ×７～１４

天②ＰＰＩ（標準劑量）＋Ｂ（標準劑量）＋Ｆ（０.１）＋Ｔ（０.７５或１.００）Ｂｉｄ×７～１４

天

ＰＰＩ：埃索米拉唑（Ｅ）２０ｍｇ、雷貝拉唑（Ｒ）１０ｍｇ、蘭索拉唑（Ｌ）３０ｍｇ、奧美拉唑（Ｏ）２０ｍｇＲＢＣ：枸椽酸鉍雷尼替?。常担埃恚纾粒喊⒛髁?；Ｃ：克拉霉素；Ｍ：甲硝唑；Ｔ：四環(huán)素；Ｂ：鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；Ｆ：呋喃唑酮；Ｈ２ＲＡ：Ｈ２受體阻滯劑：西米替?。矗埃埃恚?、雷尼替?。保担埃恚?、法莫替?。玻埃恚?/p>

33第三十三頁，共84頁。三聯(lián)療法（療程7-14天）根除率90％

PPI或膠體鉍劑抗生素奧美拉唑（洛賽克）40mg/d克拉霉素500-1000mg/d蘭索拉唑60mg/d阿莫西林1000-2000mg/d枸櫞酸鉍鹽（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d甲硝唑800mg/d選擇一種，每天分2次服選擇兩種，每天分2次服34第三十四頁，共84頁。三聯(lián)療法規(guī)范用藥分析藥物治療成功的關鍵在于它們能保持胃內的PH高于某一特定的水平，靶PH隨所治療和疾病有一定程度的波動.靶PH臨床綜合觀察35第三十五頁，共84頁。例子給PPI（qd）和H2RA（bid），18h內十二指腸潰瘍病人胃靶PH3.0，胃食管反流病人胃靶PH4.0而合用抗生素根治HP病人胃靶PH5.0，相對成功達到臨床療效，而未治療組胃靶PH＜3.0，每日bid靶PH進一步的提高36第三十六頁，共84頁。根除Hp的聯(lián)合治療方案理想的Hp聯(lián)合治療方案：①Hp根除率≥90%②療程以7~15天為宜③副作用輕④耐藥性低⑤價格合適三聯(lián)療法是公認的最佳方案麗珠胃三聯(lián)片：枸櫞酸鉍鉀/替硝唑/克拉霉素37第三十七頁，共84頁。耐藥及補救治療呋喃唑酮不易產生耐藥性，可用呋喃唑酮替代甲硝唑，劑量為200mg/d初次治療失敗者，可用PPI、鉍劑合并兩種抗生素的四聯(lián)療法。38第三十八頁，共84頁。怎樣預防消化性潰瘍復發(fā)高復發(fā)率預防復發(fā)具有重要意義按系統(tǒng)、全程、聯(lián)合用藥的原則進行治療療程結束后，做胃鏡復查，確定潰瘍愈合后，才能進行下一步的維持治療

維持治療，潰瘍愈合后，每日半量服藥，通常維持服藥半年～一年杜絕一切可引起潰瘍復發(fā)的誘因

39第三十九頁，共84頁。難治性潰瘍的治療首先須作臨床和內鏡評估

對因處理(潰瘍藥物的治療)奧美拉唑40mg/d可使多數(shù)非H.pylori、非NSAID相關的難治性潰瘍愈合對少數(shù)療效差者，可作胃內24小時pH測定，如果24小時中半數(shù)以上時間的pH小于2，則需要調整抗分泌治療藥物的劑量。40第四十頁，共84頁。抗生素合理使用的管理力度不大，非處方用抗生素類藥物相對普遍20世紀80年代末至90年代初，廣泛使用單一抗生素治療Hp感染，雖療效不錯但也因此迅速產生耐藥菌株不能完成全程用藥：多數(shù)Hp感染者在采用抗菌治療后臨床癥狀迅速好轉；低收入人群不合理用藥與Hp耐藥的關系

——未能合理聯(lián)合和全程用藥是一個重要原因41第四十一頁，共84頁。不合理用藥與Hp耐藥的關系

——根除Hp目的以外的抗生素的使用多種臨床感染疾病的抗菌治療中抗生素的使用與Hp根除治療相比較，劑量小、療程短動物飼料中大量添加抗生素42第四十二頁，共84頁。解決途徑減少繼發(fā)性耐藥發(fā)生提高耐藥菌株感染者的根除，減少原發(fā)性耐藥在普通人群中啟動在群體Hp耐藥性監(jiān)測指導下的聯(lián)合用藥方案推薦策略Hp根除治療更強調和關注首次根除治療的成功率！藥敏試驗43第四十三頁，共84頁。繼發(fā)性耐藥概念：感染敏感細菌的患者在藥物治療中產生耐藥稱為繼發(fā)性耐藥發(fā)生原因：使用單一抗生素；聯(lián)合使用2種抗生素（其中含1種不敏感抗生素），極易出現(xiàn)繼發(fā)性耐藥導致Hp感染根除失敗解決方法：密切結合當?shù)厝巳禾卣?、患者用藥史選擇藥物組合方案聯(lián)合使用質子泵抑制劑44第四十四頁，共84頁。原發(fā)性耐藥發(fā)生原因：Hp根除治療根除率下降→第1次根除治療結束后耐藥菌株感染者增多→人群中迅速出現(xiàn)耐藥菌積累→Hp原發(fā)耐藥比例增加解決方法：啟動耐藥性監(jiān)測下的根除失敗病例再根除，通過采用根據(jù)感染菌的藥物敏感譜選擇的再次根除方案提高對可能已經對某種一線根除藥物產生抗藥性的菌株的根除率45第四十五頁，共84頁。二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

(一)、止吐和胃腸動力藥胃腸功能紊亂臨床表現(xiàn)—胃腸道動力推進低下可亢進，胃腸道痙攣和嘔吐病變系統(tǒng)—平滑肌、腸肌神經叢、植物神經系統(tǒng)，多見繼發(fā)于消化道和全身疾病嘔吐的原因：內臟及前庭功能紊亂藥物、化療等刺激CTZ的D2、H1、M1、和5-HT3受體。46第四十六頁，共84頁。二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

(一)、止吐和胃腸動力藥甲氧氯普胺，胃復安：①作用于嘔吐中樞的多巴胺（D2）受體，止吐；②胃腸多巴胺受體拮抗劑。10mgtid多潘立酮，嗎丁啉：外周多巴安受體拮抗劑10mgtid西沙必利，普瑞博思：5-羥色胺受體激動劑，作用于肌間神經叢，全胃腸道動力藥5-10mgtid47第四十七頁，共84頁。二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

(一)、止吐和胃腸動力藥奧丹西隆、昂丹司瓊，樞丹：5-HT3受體拮抗藥（高選擇性和專一性）對化療藥引起的嘔吐可產生迅速而強大的止吐作用對暈動病及DA受體激動劑去水嗎啡引起的嘔吐無效48第四十八頁，共84頁。二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

（二）、胃腸解痙劑654-2、阿托品10mgtid；10mg肌注副作用：口干、眼壓高、腸麻痹青光眼禁用（匹維溴銨）得舒特?——胃腸道選擇性平滑肌解痙劑匹維溴銨為胃腸道高度選擇性鈣離子拮抗劑選擇性抑制胃腸道平滑肌細胞鈣離子內流對癥治療與腸道功能紊亂有關的疼痛，排便異常和胃腸不適。得舒特?降低炎癥引起的直腸敏感，有效緩解腹痛

49第四十九頁，共84頁。痙攣的原因與內臟敏感性相關的遞質有P物質、CCK、胃泌素、NO等，它們可以通過與特定的受體結合，進一步促使鈣通道的開放，引起腸道平滑肌的收縮。從而有效抑制胃泌素，CCK等引起的內臟敏感狀態(tài)。50第五十頁，共84頁。機制明確：鈣離子拮抗劑對靶器官選擇性強

安全–長期使用安全調節(jié)動力及內臟高敏感

減輕腸易激綜合征IBS癥狀對IBS這樣一個多因素作用的疾病具有多種作用療效得到國際認可

科學及醫(yī)療衛(wèi)生權威的認可

300文獻報道

使用國家>60個國家得舒特?

治療IBS的獨特之處51第五十一頁，共84頁。得舒特?（匹維溴銨）

適應癥對癥治療與腸道功能紊亂有關的疼痛，排便異常和胃腸不適。對癥治療與膽道功能紊亂有關的疼痛。為鋇灌腸做準備。腹痛、腹瀉、便秘，偶見瘙癢、皮疹、惡心、口干、急性的食管潰瘍不良反應52第五十二頁，共84頁。得舒特?（匹維溴銨）用法用量包裝：50mg×15片/盒50mg/片，Tid，必要時增至每日六片鋇劑檢查：三天前開始服藥，100mgBid×3天進餐時用水吞服，切勿掰碎，咀嚼或含化藥片53第五十三頁，共84頁。二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

（三）、瀉藥容積性瀉藥：硫酸鎂：導瀉：5-10g晨起空腹服灌腸：33%MgSO4100ml+2000ml水乳果糖：雙糖，腸道不吸收，被細菌分解為乳酸、醋酸，減少氨的吸收；10-20gtid接觸性瀉藥：蒽醌類，促進腸蠕動，阻止腸液吸收酚酞（果導）50-200mg睡前服；大黃，蘆薈等潤滑性瀉藥：腸道不吸收，潤滑腸道，阻止水分吸收，軟化糞便液體石蠟（15-30mlbid）、甘油（開塞露1-2枚肛入）

機制：增加腸內水分，軟化糞便，潤滑腸道、促進腸蠕動，加速排便54第五十四頁，共84頁。常用緩瀉劑的推薦分級滲透性瀉藥乳果糖（杜密克）、PEG、氫氧化鎂膨松劑歐車前、多羧鈣、甲基纖維素軟化劑多庫酯鈉刺激性瀉藥番瀉葉、畢沙可定5HT4受體激動劑替加色羅植物藥，潤滑性瀉藥，復合制劑等蘆薈、石蠟油、復合物（番瀉葉歐車前）紅色表示A級推薦；紫色表示B級推薦；白色表示C級推薦AnEvidence-basedApproachtothemanagementofChronicConstipationinNorthAmerica TheAmericanJournalofGastroenterologyVolume100,NumberS1,200555第五十五頁，共84頁。常用緩瀉劑的分類滲透性瀉藥乳果糖（杜密克）、PEG、氫氧化鎂膨松劑歐車前、多羧鈣、甲基纖維素軟化劑多庫酯鈉刺激性瀉藥番瀉葉、畢沙可定5HT4受體激動劑替加色羅植物藥，潤滑性瀉藥，復合制劑等蘆薈、石蠟油、復合物（番瀉葉歐車前）56第五十六頁，共84頁。二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

（四）、止瀉藥（苯乙哌啶）地芬諾酯：哌替啶衍生物，收斂減少腸蠕動，但無鎮(zhèn)痛作用，1-2片tid（易蒙停）洛哌丁胺：抑制腸蠕動，增加水電解質的吸收和肛門括約肌的張力，2mgtid（八面體蒙脫石）思密達：吸附細菌、病毒、毒素，覆蓋于粘膜上保護粘膜；3gtid57第五十七頁，共84頁。二、胃腸功能紊亂的臨床用藥

(五)、微生態(tài)制劑三聯(lián)活菌制劑，培菲康：雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌，糞鏈球菌（0.42tid）地衣芽孢桿菌，整腸生：（0.5tid）乳酸桿菌，乳酸菌素片：（2.4tid）宮入菌末，米雅BM：(20mgtid)適應癥：調整腸道菌群，用于腸道炎癥、菌群失調58第五十八頁，共84頁。三、炎癥性腸病的藥物治療潰瘍性結腸炎（UC）由于其病因復雜、機理未明，仍為消化疾病中尚未攻克的難題，也是近年來研究的熱點?？肆_恩病CD的治療，應用藥物與UC基本相仿，只是療效較差些，療程更長些59第五十九頁，共84頁。炎癥性腸病的現(xiàn)代藥物治療

柳氮磺胺吡啶SASP是傳統(tǒng)的廣泛應用于治療IBD的藥物。SASP治療潰瘍性結腸炎UC已有多年。口服4-6g/d，可使64-77%患者獲良好的效果。癥狀緩解后，以2g/d維持治療至少1年，89%患者可保持無癥狀?？诜ASP后，約13-42%可出現(xiàn)不良反應，且與用藥劑量呈正相關，60第六十頁，共84頁。柳氮磺胺吡啶SASP機制：有效成分：5-氨基水楊酸（5-ASA），影響花生四烯酸代謝，抑制前列腺素合成，清除自由基減輕炎癥，抑制免疫反應。副作用：惡心、嘔吐，食欲減退，可逆性男性不育-與劑量相關過敏，皮疹，粒細胞減少，自身免疫性溶血，再障-與劑量無關用途：潰瘍性結腸炎，克羅恩病（輕、中型）用法：4-6g/日，3-4周后逐漸減量，2g/日維持1-2年61第六十一頁，共84頁。SASP5-ASA＋磺胺吡啶開始劑量4克/天緩解后1.5-2克/天，長期維持5-ASA作用

1）阻斷環(huán)加氧酶（cycloxyeuase)，使前列腺素減少，粘膜炎癥減輕。

2）抑制巨噬細胞移動，減少腸粘膜損害。

3）抑制其他炎癥介導因子及增強機體免疫功能腸道細菌62第六十二頁，共84頁。5-氨基水楊酸（5-ASA：艾迪沙）急性期：4g/日；維持：2g/日，可準確控制5-ASA釋放位點（直腸）栓劑或灌腸劑美沙拉嗪（Asacol）為外罩丙烯酸堿樹酯緩慢釋放形式的5-ASA。在pH>6時溶解。可使5-ASA在末端回腸及結腸中釋放。此藥作用好，不良反應少。63第六十三頁，共84頁。潰瘍性結腸炎UC的治療原則外科環(huán)孢素激素iv激素口服SASP,5-ASA,灌腸重中輕64第六十四頁，共84頁。輕癥患者用SASP或5-ASA5-ASA制劑有Dipetum（偶氮雙水楊酸鈉）Pantasa（頗得斯安）

Asacol（美沙拉嗪）均有栓劑可局部應用均為緩釋劑50%在小腸釋放50%在大腸釋放中度患者亦可應用SASP或5-ASA，或加用口服激素（強的松20-40mg/天）重度患者急性發(fā)作時用大劑量激素靜滴（氫考300mg/天或地塞米松15mg/天或甲強龍40mg/天）使用7-10天后無效者可考慮加用環(huán)孢素2-4mg/kg/天靜滴，若再無效，應及時請外科會診。65第六十五頁，共84頁。

克羅恩病CD患者術后復發(fā)性高，故非到必要時不作外科手術。柳氮磺胺吡啶SASP僅對結腸型、回腸結腸型CD有效，小腸型CD依據(jù)活動指數(shù)應用激素或5-ASA控釋劑。影響到吸收，故營養(yǎng)支持更為重要。對激素或5-ASA無效者應盡早使用6MP、硫唑嘌呤、MTX、環(huán)孢素等免疫抑制劑。有繼發(fā)感染者應用廣譜抗菌素。CD的維持治療：以往認為CD維持治療無效，近來報導用5-ASA制劑的治療效量（即劑量照舊），有預防復發(fā)作用。66第六十六頁，共84頁。第2節(jié)肝膽疾病的臨床用藥病毒性肝炎治療用藥防治肝性腦病的藥物防治門靜脈高壓出血的藥物膽道疾病用藥67第六十七頁，共84頁。肝膽疾病的臨床用藥

（一）、保肝藥肝泰樂：葡萄糖醛酸內酯，體內降解為葡萄糖醛酸起作用，降低肝淀粉酶活性，使肝糖原合成增加，分解減少，脂肪儲量減少，使體內的羥基羧基毒物與葡萄糖醛酸結合解毒。用法：0.2tid口服/0.266bid小壺68第六十八頁，共84頁。肝膽疾病的臨床用藥

（一）、保肝藥古拉定：（阿托莫蘭）還原型谷光甘肽含巰基，可與自由基結合用法：1.2-1.8入液靜點胸腺肽：調節(jié)T細胞亞群，調節(jié)免疫用法：1.6mgH，2次/周，療程6個月易善復：肝得健，成分：必需磷脂，不飽和脂肪酸、亞油酸、亞麻酸、油酸、天然膽堿磷酸二甘油酯用法：600mgtid調節(jié)免疫69第六十九頁，共84頁。肝膽疾病的臨床用藥

（一）、保肝藥甘利欣：甘草酸二胺，抗炎、保護肝細胞，改善肝功能150mg/日強力寧：甘草甜素，甘草酸用法：150mgtid口服；40-80ml/日靜點聯(lián)苯雙酯：我國創(chuàng)制的合成五味子時的中間體，可減輕四氯化碳、潑尼松引起的轉氨酶升高用法：5粒tid70第七十頁，共84頁。

病毒性肝炎治療用藥

拉米夫定（賀普?。C制：核苷類抗病毒藥，抑制HBV，但不干擾正常細胞脫氧核苷的代謝，降低轉氨酶。長期應用可顯著改善肝臟壞死炎癥性改變，并減輕或阻止肝臟纖維化的進展。

適用于乙型肝炎病毒復制的慢性乙型肝炎副作用：上呼吸道感染樣癥狀、頭痛、惡心、身體不適、腹痛和腹瀉；可自行緩解用法：0.1qd阿德福韋（賀維力）——拉米夫定（賀普丁）耐藥時選用耐藥71第七十一頁，共84頁。恩替卡韋作用于HBVDNA復制的三個步驟P啟動HBVDNA聚合酶STOPGO恩替卡韋拉米夫定阿德福韋步驟逆轉錄，產生第一個DNA分子STOPSTOPSTOP第一個DNA分子復制，產生第二個DNA分子STOPSTOPSTOPSTOPGileadSciences.2004.Hepsera(adefovirdipivoxil)prescribinginformation.SeiferMetal.1998.AntimicrobAgentsChemother.42(12):3200-8.72第七十二頁，共84頁。乙型肝炎病毒（HBV）病原學由外殼（HBV表面抗原，HBsAg）和核心組成的脫氧核糖核酸（DNA）病毒73第七十三頁，共84頁。

恩替卡韋可作為成人慢性乙肝的首選用藥具有強大的抗HBV活性，能降低HBVDNA6-7個對數(shù)值，明顯高于拉米夫定和阿德福韋耐藥率極低，至今未發(fā)現(xiàn)對初治病人的耐藥對拉米夫定耐藥的病人依然有效安全性和耐受性與拉米夫定相似抑制HBV聚合酶的全部3種功能：

啟動、逆轉錄、DNA依賴性合成結論博路定TM(恩替卡韋)74第七十四頁，共84頁?？偨Y:幾種核苷類似物的比較抗病毒活性耐藥性對拉米夫定耐藥的病人毒性停藥后復發(fā)

拉米夫定