嘔血與便血講課診斷學基礎課件

嘔血與便血講課診斷學基礎課件第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四消化道出血第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四消化道出血

定義：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和便血。可分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血表現(xiàn)為嘔血與黑便下消化道出血表現(xiàn)為便血第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四消化道出血1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術后的空腸病變出血，不包括口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四消化道出血2、下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四嘔血(Hematemesis)一、定義：是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經口腔嘔出。第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四病因食管疾病⒈食管炎

⒉食管憩室炎

⒊食管消化性潰瘍

⒋食管癌

⒌食管異物

⒍食管賁門粘膜撕裂傷出血第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四病因胃十二指腸疾病

1、胃、十二指腸潰瘍

2、急性及慢性胃炎

3、胃癌

4、胃粘膜脫垂癥

5、十二指腸憩室

6、杜(Dieuiafoy)氏損害第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四肝臟疾?。洪T靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病。膽道、胰腺疾病

1、膽道疾病

2、胰腺癌與壺腹周圍癌

3、異位胰腺

4、急性胰腺炎第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四病因藥物所致的上消化道損傷腎上腺皮質激素非甾體類抗炎藥

抗生素

第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四病因全身性疾病所致的嘔血

血液病尿毒癥結締組織病感染性疾病肺原性心臟病

第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四最主要的病因：

消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四gastriccancer第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四出血性胃炎第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四消化性潰瘍第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四淋巴瘤第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四十二指腸球部前壁Dieulafoy潰瘍，鈦夾治療第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)嘔血與黑便

臨床表現(xiàn)的差異主要取決于出血的部位、出血量和出血速度。第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)嘔血與黑便

幽門以上出血表現(xiàn)為嘔血，幽門以下出血則以排黑便居多。若幽門以下出血量多，并反流至胃，也可出現(xiàn)嘔血。出血量多且迅速，則嘔出鮮紅或暗紅的血液或兼有凝塊。若血液在胃內停留時間稍長，與胃酸起作用，則呈咖啡渣樣棕黑色。第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭：急性大出血

少數患者嘔血量雖不多，但有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，可能大量血液仍滯留于胃腸道內。此時患者自覺腸鳴及腹脹，稍后可排出大量暗紅色便及嘔血。第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)貧血：疲乏困倦、軟弱無力、活動后氣促心悸、頭暈眼花以及皮膚粘膜、甲床蒼白等。急性大出血早期因周圍血管收縮以及紅細胞重新分配等，RBC、HGB、紅細胞壓積可無變化。出血后32小時HGB下降到最低。發(fā)熱：由于血容量減少、貧血、周圍循衰竭、血液的吸收等因素導致體溫調節(jié)中樞的異常。第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四問診要點

判斷是否為上消化道出血估計出血量誘因既往病史伴隨癥狀第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四有慢性上腹疼痛史，周期性與節(jié)律性，與飲食有一定關系，進食或服用制酸劑可使疼痛減輕或緩解，或原有胃十二指腸潰瘍病史，近來癥狀加劇者，提示出血可能與潰瘍病有關。45歲以上患者上腹無規(guī)律的疼痛，不被制酸藥所緩解，食欲減退，消瘦，出現(xiàn)嘔血或持續(xù)黑便者，應考慮胃癌。有肝炎、血吸蟲病、肝硬化及長期飲酒史者，急性上消化道出血可能與門脈高壓、食管或胃底靜脈曲張破裂有關。

第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四在劇烈的嘔吐后嘔血，提示可能為食管賁門粘膜撕裂綜合癥。長期服用腎上腺皮質激素或非甾體類消炎退熱藥者，亦可引起上消化道突然出血，偶有短期應用亦可發(fā)生。伴有吞咽困難的嘔血多源于食管癌、食管炎或食管潰瘍。第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四右上腹絞痛、黃疸、發(fā)熱而嘔血者，提示可能膽道出血在嚴重敗血癥、燒傷或顱腦手術后的上消化出血可能與應激狀態(tài)引起的急性胃粘膜病變有關。第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查

消化性潰瘍的體征一般不多，僅有上腹部輕度或中度壓痛。上腹觸及包塊，應考慮為進展期胃癌。有蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、腹壁靜脈曲張及腹水等征象，有助于肝硬化食管及胃底靜脈曲張破裂出血的診斷。第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查

膽囊腫大有觸痛或伴黃疸者，出血可能來自膽道或壺腹周圍癌。出血伴左鎖骨上窩淋巴結腫大者應考慮胃癌并伴轉移。遺傳性出血性毛細血管擴張癥出血者，在皮膚及口腔粘膜等處有毛細血管擴張的表現(xiàn)。第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查

大便常規(guī)血常規(guī)肝功能腎功能第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四X線檢查

多在出血停止后2周進行對診斷食管靜脈曲張、消化性潰瘍及胃癌有重要價值。對慢性胃炎、賁門撕裂傷及某些少見的血管疾病如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、杜氏損害等則幫助不大。氣鋇雙重造影及特殊的體位進行檢查可提高某些疾病的診斷率。如用頭低位或俯臥位及腹部加壓等較易發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝等。第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四消化道內鏡檢查對上消化道出血病因確診率可達95％。緊急內鏡應在出血后12～24小時內進行在直視下進行治療第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四超聲波檢查B型超聲波檢查對肝硬化脾腫大、門脈高壓及膽囊疾病的診斷有較大幫助。第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四選擇性動脈造影經Ｘ線及消化道內鏡檢查未能確診病因的隱原性急性上消化道出血，可作選擇性腹腔動脈、腸系膜上動脈造影檢查。對血管異常、血管發(fā)育不良、血管擴張、血管瘤和動靜脈瘺的診斷有較大幫助。一般檢查須在活動性出血及出血速度0.5ml/min以上時才可發(fā)現(xiàn)出血病灶。第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四嘔血鑒別診斷

1、“假性嘔血”：鼻、咽、口腔等部位出血。

2、食物與藥物：服用鐵劑或食入動物血。

3、與咯血鑒別：第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四嘔血與咯血鑒別咯血嘔血病因肺結核、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咳出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數日出血后痰性狀常有血痰數日無痰第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四下消化道第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四便血一、定義：消化道出血，血液由肛門排出。二、病因及臨床表現(xiàn)便血一般分為鮮血便、柏油樣便、隱血便三類。第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四病因小腸疾病:腸結核，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤,Crohn病,小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四42歲男性便血1周回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四21歲,男性反復黑便1年半,再發(fā)5天回腸中下段憩室第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四61歲男性反復黑便1年空腸中上段鉤蟲腫塊第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四小腸鉤蟲第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四結腸疾病

急性細菌性痢疾，阿米巴性痢疾，潰瘍性結腸炎，結腸憩室炎，結腸癌，結腸息肉病，缺血性腸炎，血管瘤，血管畸形，過敏性紫癜。第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四回盲部巨大腫物第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四胃竇多發(fā)息肉，結腸多發(fā)息肉第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四結腸癌第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四直腸肛管疾病

直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四直腸靜脈重度曲張，局部紅色征第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四感染性出血

腸傷寒，副傷寒，鉤端螺旋體病，流行性出血熱，重癥肝炎，敗血癥，血吸蟲病，鉤蟲病等。第48頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四全身性疾病

白血病，血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，血友病，遺傳性毛細血管擴張癥，維生素C及K缺乏癥，肝臟疾病等。第49頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)

便血下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。第50頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四出血量不多則全身癥狀不明顯，如短期內出血量多，則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀。第51頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四小腸出血并在腸道停留時間較長，表現(xiàn)為黑便或柏油樣便。柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml，紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色。更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油樣便。多見于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內停留長，亦可產生柏油樣便。第52頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四阿米巴痢疾