痛風(fēng)高尿酸血癥講課

什么是高尿酸血癥？什么是痛風(fēng)？痛風(fēng)的診斷？治療？為什么會出現(xiàn)高尿酸血癥？高尿酸血癥怎么治療？內(nèi)容中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識2016中國痛風(fēng)診療指南高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識.2014第一頁，共42頁。第二頁，共42頁。背景第三頁，共42頁。內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg尿酸的排泄第四頁，共42頁。分型診斷：

（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。（二）尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA）高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識.2014第五頁，共42頁?？紤]到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對HUA分型如下：>10%為尿酸生成過多型<5%為尿酸排泄不良型，5%～10%為混合型。

臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識.2014第六頁，共42頁。尿酸過高會出現(xiàn)什么后果

？第七頁，共42頁。高尿酸血癥的危害沉積于關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎刺激血管壁動脈粥樣硬化沉積于腎臟痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石損傷胰腺B細(xì)胞關(guān)節(jié)變形尿毒癥冠心病/高血壓/腦卒中糖尿病/代謝綜合征第八頁，共42頁。痛風(fēng)的定義HUA患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng).也有學(xué)者僅將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng),可分為4期：(1)無癥狀HUA期；(2)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期；(3)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期；(4)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期第九頁，共42頁。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外無癥狀高尿酸血癥期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）痛風(fēng)腎病第十頁，共42頁。痛風(fēng)受累關(guān)節(jié)的分布第一跖趾關(guān)節(jié)58.7%90%最終累及跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：不禁止11第十一頁，共42頁。第十二頁，共42頁。痛風(fēng)的鑒別診斷趾、踝、膝等單關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛的疾病有哪些？如何鑒別？病史、痛風(fēng)石血尿酸、尿尿酸關(guān)節(jié)液檢查關(guān)節(jié)B超檢查雙能(源)CTX線1.丹毒2.皮膚軟組織感染3.骨關(guān)節(jié)炎4.骨折第十三頁，共42頁。男性女性高尿酸血癥>420mol/L（>7.0mg/dl）>360mol/L（>6.0mg/dl）正常值208~420mol/L（3.5~7.0mg/dl）149~360mol/L（2.5~6.0mg/dl）血尿酸測定：血清標(biāo)本、尿酸酶法血清尿酸值波動較大，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測實驗室檢查——血尿酸1mg/dl=59.45μmol/L不分性別、年齡，血清中單鈉尿酸鹽（MSU）的最大飽和量約為7mg/dl，超過此值即為高尿酸血癥急性發(fā)作時也可正常

第十四頁，共42頁。低嘌呤飲食5天后，尿尿酸排泄量正常1.2~1.4mmol/24h（200~400mg/24h）尿酸生成過多型（約占10%）>3.6mmol/24h（>600mg/24h）尿酸排泄減少型（約占90%）<3.6mmol/24h（<600mg/24h）實驗室檢查——尿尿酸尿尿酸測定：尿液標(biāo)本、尿酸酶法在正常飲食情況下，24h尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分這項檢查對有痛風(fēng)家族史、年齡較輕、血尿酸水平明顯升高、伴有腎結(jié)石的患者更為必要通過檢測，可初步判定高尿酸血癥的生化分型，有助于降尿酸藥物選擇及判斷尿路結(jié)石的性質(zhì)但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況第十五頁，共42頁。偏振光顯微鏡（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）量增多外觀乳白色、不透明細(xì)胞數(shù)增多（>50000/ul），中性粒細(xì)胞>75％細(xì)菌培養(yǎng)陰性結(jié)晶偏振光顯微鏡下，被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光關(guān)節(jié)液檢查：實驗室檢查——關(guān)節(jié)液檢查第十六頁，共42頁。偏振光顯微鏡下：負(fù)性弱雙折光現(xiàn)象第十七頁，共42頁。

X線：早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損痛風(fēng)石沉積輔助檢查B超：特征性改變：雙軌征雙源CT：特異性區(qū)分組織與關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶具有診斷價值第十八頁，共42頁。第十九頁，共42頁。雙能CT第二十頁，共42頁。第二十一頁，共42頁。偏振光顯微鏡金標(biāo)準(zhǔn)雙能CT（DECT）新手段金標(biāo)準(zhǔn)和新手段結(jié)合提高敏感和特異性第二十二頁，共42頁。關(guān)節(jié)滑囊液中尿酸鹽結(jié)晶偏振光下痛風(fēng)石中的尿酸鹽結(jié)晶

第二十三頁，共42頁。痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十四頁，共42頁。痛風(fēng)如何治療？急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療高尿酸血癥的治療第二十五頁，共42頁。一般治療（急性期以及緩解期均需要）低嘌呤飲食、限制飲酒、減肥大量飲水維持尿量大于2000-3000ml/天堿化尿液:尿PH6.2-6.9(碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉)

避免使用影響尿酸排泄的藥物第二十六頁，共42頁。避免危險因素：飲食因素疾病因素藥物因素肉類海鮮動物內(nèi)臟濃的肉湯飲酒（尤其是啤酒）心血管疾病代謝疾病噻嗪類及袢利尿劑煙酸小劑量阿司匹林高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識.2014第二十七頁，共42頁。急性期的藥物治療推薦及早(一般應(yīng)在24h內(nèi))進(jìn)行抗炎止痛治療。推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀（選擇性環(huán)氧化酶2）對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿(1.5～1.8mg/d)短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d，3d)2016中國痛風(fēng)診療指南第二十八頁，共42頁。尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)促進(jìn)痛風(fēng)石溶解將血尿酸長期控制在＜6mg/dL的目標(biāo)下，痛風(fēng)石可以溶解?！澳蛩岢掷m(xù)達(dá)標(biāo)”是痛風(fēng)防治的關(guān)鍵。

第二十九頁，共42頁。降尿酸藥物治療的原則第三十頁，共42頁。如何使用降尿酸藥物

？第三十一頁，共42頁。內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg尿酸的排泄第三十二頁，共42頁。痛風(fēng)的治療路徑第三十三頁，共42頁。降尿酸藥物的分類抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑—一線藥嘌呤類：別嘌醇

非嘌呤類：非布司他

促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮Lesinurad：一種選擇性尿酸再吸收抑制劑（SURI），可抑制尿酸鹽重吸收轉(zhuǎn)運子1促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物第三十四頁，共42頁。別嘌呤醇引起的超敏反應(yīng)

1.主要發(fā)生在最初使用

的幾個月內(nèi)。2.包括:(1)重癥多形紅斑(2)大皰性表皮壞死松解(3)剝脫性皮炎等，最常見的是剝脫性皮炎(4)在美國發(fā)生率是1：1000(5)死亡率達(dá)20%~25%第三十五頁，共42頁。別嘌醇引起的皮疹上海華山醫(yī)院提供照片第三十六頁，共42頁。

中國痛風(fēng)人群HLA-B*5801突變陽性率應(yīng)用PCR測序分型法(sequencing-basedtyping，PCR-SBT)對中國北方漢族560名痛風(fēng)患者HLA-B*5801的檢測結(jié)果顯示，HLA-B*5801突變陽性率為10.5%，在目前報道的各種族中僅次于韓國。HLA-B*5801

基因突變陽性率中國漢族10.5%韓國12.6%歐洲1.6%日本1.2%第三十七頁，共42頁。

降尿酸藥物治療降尿酸藥物的使用原則：小劑量開始，逐漸加大劑量根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量開始降尿酸治療時，須預(yù)防性使用秋水仙堿或NSAIDs藥物的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無腎結(jié)石等因素第三十八頁，共42頁。積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血

管危險因素積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識.2014第三十九頁，共42頁。謝謝！第四十頁，共42頁。降血尿酸藥物的分類比較別嘌醇立加利仙作用機(jī)制抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成減少尿酸在腎小管重吸收，促進(jìn)尿酸在腎小管排泌價格低廉較高對腎臟的毒性作用較輕，可用于腎功能不全的患者有一定腎毒性；不適合尿路結(jié)石的患者國外使用情況首選的降尿酸藥歐美國家禁止使用皮膚不良反應(yīng)黃種人中出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹3%，病死率高70%較少出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)中國使用情況“望而生畏”、“初生牛犢”、“無知而無畏”首選藥物第四十一頁，共42頁。新型降尿酸藥非布司他與別嘌醇的區(qū)別藥物消除劑量