胎盤早剝-復旦大學上海醫(yī)學院婦產科學系

定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。起病急，發(fā)展快第一頁，共32頁。病因血管病變機械因素外傷、臍帶（相對）過短等子宮靜脈壓升高宮腔內壓力驟減雙胎、羊水過多其他：高齡產婦、經產婦、不良病史吸煙、酗酒、吸毒第二頁，共32頁。危險因素高血壓慢性和妊娠相關性外傷不良嗜好吸煙吸食可卡因前次早剝史子宮過度擴張多胎妊娠羊水過多第三頁，共32頁。第四頁，共32頁。第五頁，共32頁。病理生理底蛻膜出血形成血腫胎盤剝離第六頁，共32頁。顯性剝離第七頁，共32頁。隱性剝離第八頁，共32頁。類型顯性剝離revealedabruption隱性剝離concealedabruption混合性出血mixedhemorrhage第九頁，共32頁。子宮胎盤卒中

uteroplacentalapoplexy胎盤后血腫壓力使血液浸入子宮肌層，至子宮漿膜層肌纖維分離、斷裂、變性，收縮力變弱病理變化第十頁，共32頁。凝血功能障礙

剝離處的胎盤絨毛和蛻膜大量凝血活酶母體循環(huán)病理變化第十一頁，共32頁。臨床表現輕型：以外出血為主(SherI)胎盤剝離面積<1/3多見于分娩期重型：以內出血為主(Sher胎盤剝離面積>1/3

II、III)有較大的胎盤后血腫多見于子癇前期

第十二頁，共32頁。

SherI度

癥狀：多見于分娩期貧血不明顯腹痛輕度或不明顯體征：子宮軟，大小與孕周相符宮體無壓痛或有輕度局部壓痛宮縮有間歇胎位清楚，胎心率多正常

胎盤母體面凝血塊及壓跡臨床表現第十三頁，共32頁。

SherII度癥狀：突發(fā)持續(xù)性腹痛和/或腰酸、腰痛癥狀與外出血不相符體征：子宮比孕周大，宮底逐漸升高胎盤附著處壓痛明顯宮縮有間隙，胎位可及胎盤剝離約1/3，胎兒存活臨床表現第十四頁，共32頁。SherIII度癥狀：突發(fā)持續(xù)性腹痛和/或腰酸、腰痛可有失血性休克的征象癥狀與外出血不相符體征：子宮硬如板狀，有壓痛子宮比孕周大子宮處于高張狀態(tài)，胎位不清胎盤剝離超過1/2，胎兒死亡凝血功能IIIaIIIb臨床表現第十五頁，共32頁。輔助檢查(一)1、B型超聲檢查：敏感性約15％了解胎盤種植部位及胎盤早剝的程度明確胎兒大小及存活情況

胎盤后血腫：胎盤與宮壁間液性暗區(qū)界限不清胎盤增厚絨毛板向羊膜腔凸出第十六頁，共32頁。第十七頁，共32頁。輔助檢查(二)2、化驗檢查：了解貧血程度及凝血功能重型胎盤早剝可能并發(fā)DIC

篩選試驗：BPC計數、PTT、3P試驗、纖維蛋白原測定

纖溶確診試驗：FDP免疫試驗、凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間情況緊急時：血小板計數、全血凝塊試驗第十八頁，共32頁。診斷病史臨床癥狀及體征

輕型者診斷常借助于B超

重型者確診同時，應判斷其嚴重程度，以便制定合理的處理方案第十九頁，共32頁。鑒別診斷(一)前置胎盤：(與SherI度鑒別）無痛性反復陰道流血陰道流血量與貧血成正比B超可鑒別第二十頁，共32頁。鑒別診斷(二)先兆子宮破裂：

子宮瘢痕史分娩中出現強烈宮縮、腹痛、少量出血、胎兒窘迫多有頭盆不稱、梗阻性難產

檢查：子宮病理縮復環(huán)導尿有肉眼血尿

第二十一頁，共32頁。ComparisonofPresentationof

Abruptionv.Previav.Rupture

abruption

previa

ruptureabd.pain present absent variablevag.blood oldfresh freshDIC common rare rareacutefetal common rare common

distress第二十二頁，共32頁。并發(fā)癥DIC與凝血功能障礙產后出血失血性休克急性腎功能衰竭羊水栓塞胎死宮內第二十三頁，共32頁。對母兒的影響母親貧血剖宮產率↑產后出血率↑DIC發(fā)生率↑圍產兒胎兒急性缺氧↑新生兒窒息率↑早產率↑圍產兒死亡率↑

11.9％25倍遠期后遺癥第二十四頁，共32頁。處理1、糾正休克：積極補充血容量及凝血因子盡量輸新鮮血2、了解胎兒情況3、及時終止妊娠：母兒的預后與處理是否及時密切相關

確診重型后應立即終止妊娠方式據胎次、早剝的嚴重程度、胎兒宮內狀況及宮口開大情況而定第二十五頁，共32頁。經陰道分娩：I度患者全身情況良好出血以顯性為主宮口已開大，短時間能分娩者

人工破膜，腹帶包扎，縮宮素第二十六頁，共32頁。剖宮產－指征II度，特別是初產婦I度，但有胎兒窘迫III度，胎兒已死，但產婦病情惡化破膜后產程無明顯進展

第二十七頁，共32頁。剖宮產術前

查凝血功能，備血術中

宮體及時注射宮縮劑、按摩子宮如子宮仍不收縮，出血多且不凝，應在輸新鮮血同時行全子宮切除術第二十八頁，共32頁。防止產后出血分娩后及時使用宮縮劑、按摩子宮產后注意宮縮、宮高、陰道流血、生命體征必要時行全子宮切除術第二十九頁，共32頁。凝血功能障礙處理補充凝血因子：新鮮血、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板肝素：血液高凝狀態(tài)下盡早使用抗纖溶劑第三十頁，共32頁。預防腎功能衰竭尿量<30ml/h，及時補充血容量尿量<17ml/h或無尿，腎功能衰竭