小兒重癥肺炎課件

小兒重癥肺炎的診治一、概述：小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn):一是嚴(yán)重的通、換氣功能障礙;二是重癥全身炎癥反應(yīng)(即出現(xiàn)低灌注、休克或多臟器功能障礙)。兩點(diǎn)當(dāng)中符合一點(diǎn)即可視為重癥肺炎。而存在肺炎高危因素者(如早產(chǎn)兒、低體重、先天性心臟病、先天性畸形、營(yíng)養(yǎng)不良或有遺傳代謝病等),也應(yīng)視為重癥肺炎來對(duì)待。二、病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因：嬰幼兒支氣管肺炎的主要病原體是細(xì)菌、病毒、支原體，近年來由于抗生素濫用問題日益嚴(yán)重，特別是許多新抗生素的廣泛使用，使得耐藥菌株的感染成為細(xì)菌感染的主要原因。病毒性和支原體性肺炎也顯著增加。

2.發(fā)病機(jī)理

病原體直接侵襲，機(jī)體反應(yīng)性改變，免疫機(jī)制參與，三者共同作用。

三、小兒重癥肺炎的診治思路首先確立肺炎:1、證狀2、體征：呼吸頻率:呼吸急促:<2個(gè)月呼吸≥60次,2～12月呼吸≥50次,1～5歲呼吸≥40次。有無紫紺肺部羅音3、實(shí)驗(yàn)室檢查：Ｘ線照片、氣道分泌物培養(yǎng)4、全面評(píng)估并發(fā)癥：四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制僅局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利。若感染未得到控制,肺部受累面積較大,不僅導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ),導(dǎo)致其他器官損害并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀,即肺炎并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、ＤＩＣ、多臟器功能衰竭等。（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：I型呼吸衰竭即單純低氧血癥型（PaO2<50mmHg）。II型呼吸衰竭即低氧血癥伴高碳酸血癥型(PaCO2>50mmHg)。

（四）按呼吸泵功能和肺功能分型

1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動(dòng)或調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、呼吸肌、胸廓等統(tǒng)稱為呼吸泵。主要表現(xiàn)為PaCO2進(jìn)行性升高。

2、肺衰竭：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變和肺循環(huán)障礙所致的呼吸衰竭屬肺衰竭。急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）即是典型的肺衰竭。

（五）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭

指呼吸肌麻痹，假性球麻痹,或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等重癥患兒的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血?dú)庵祷菊！Ｒ坏┥杂袣獾婪置谖镤罅艋蛟诩痹\室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭

肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,國(guó)內(nèi)學(xué)者存有爭(zhēng)議,但大多數(shù)人傾向于重癥肺炎可以有心衰,并且有大量的臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持肺炎合并心衰的觀點(diǎn),并制定出了肺炎合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn),數(shù)年來一直參照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)用于臨床。中毒性腦病重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不同程度的意識(shí)障礙甚至肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦脊液檢查除壓力增高或蛋白輕度增高外,余均正常。肺炎時(shí)中毒性腦病主要是炎癥介質(zhì)、低氧及高碳酸血癥、酸中毒等所致腦水腫、顱高壓。微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周發(fā)紺、四肢涼、舌質(zhì)紫暗、指趾甲或足跟毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等微循環(huán)障礙表現(xiàn)?，F(xiàn)在從ＳＩＲＳ的觀點(diǎn)來看,所謂微循環(huán)障礙實(shí)際就是重癥ＳＩＲＳ的臟器低灌注的一種表現(xiàn)形式,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致休克、多臟器功能障礙甚至衰竭,是病情危重的一個(gè)信號(hào)。胃腸功能衰竭胃腸、肝功能衰竭患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血、腸鳴音減弱或消失,提示出現(xiàn)胃腸功能衰竭。一方面提示病情危重,另一方面可能成為二次感染的發(fā)源地,加重感染,要高度重視。五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)及發(fā)展趨勢(shì)

重癥肺炎患兒臨床上存在著不同的病因和病情發(fā)展過程。我們歸納為以下三種狀態(tài)：急診狀態(tài)、危重狀態(tài)、亞急性和慢性疾病狀態(tài)。有時(shí)以某種為主，也可互相交叉、重疊發(fā)生，在危重癥病例多為同時(shí)存在。1、急診狀態(tài)

肺炎患兒突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化，包括氣道高反應(yīng)性、氣道梗阻、分泌物潴留、呼吸暫停、抽搐、嗆奶、胃食道反流、呼吸肌疲勞等。此時(shí)處于潛在呼吸衰竭（impendingrespiratoryfailure）或臨界呼吸衰竭（criticalrespiratoryfailure）狀態(tài)，嚴(yán)重者立即出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停。以急診狀態(tài)收入PICU患兒占2/3。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺。因均存在氣道病變，加之氣道窄，咳嗽能力弱，易嗆奶，有時(shí)吸氣音幾乎消失，發(fā)生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺功能衰竭。很多嬰兒重癥肺炎（以病毒性多見）可發(fā)生氣道梗阻的急診狀態(tài)。嚴(yán)重者可發(fā)展為閉鎖性毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans）。

這種急診情況可以發(fā)生在家庭、急診室、普通病房和ICU內(nèi)，常需緊急氣管插管輔助通氣，因氣道高反應(yīng)性常呈反復(fù)發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，也可在數(shù)天至數(shù)1周內(nèi)反復(fù)發(fā)生。嚴(yán)重時(shí)即使在氣管插管常規(guī)機(jī)械通氣下亦很難維持有效通氣和氧合。處理需在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。心跳呼吸驟停是重癥肺炎急診的最嚴(yán)重情況。發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)急性心衰，其重要機(jī)制之一是心肺互相影響，胸腔負(fù)壓的急速增加導(dǎo)致左室跨壁壓增加而使左室搏出量下降。北京兒童醫(yī)院5年內(nèi)共89例次，每年分別在6～10例次，即使在PICU監(jiān)測(cè)條件下也仍有發(fā)生。反映了嬰兒重癥肺炎急診狀態(tài)的危險(xiǎn)程度。嬰兒ALI的特點(diǎn)為：常存在肺瘀血，肺水腫，肺出血和氣道高反應(yīng)性等混合性致病因素，使臨床癥狀、體征和胸片呈現(xiàn)多種表現(xiàn)。導(dǎo)致ARDS的原因多見于：（1）重癥肺炎病原體致病力較強(qiáng)，如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB病毒等。（2）惡性病和慢性病患兒存在免疫功能低下和肺部間質(zhì)病變，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌、病毒、真菌和卡氏肺囊蟲等感染。（3）在肺炎早期即出現(xiàn)敗血癥。（4）MODS時(shí)，肺成為首先受累的器官，即ALI或ARDS常是MODS動(dòng)態(tài)發(fā)展過程中最先表現(xiàn)的狀態(tài)。

3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭

肺炎伴隨各種先天性、慢性疾病，如先心病、先天性喉氣管軟化癥、新生兒期遺留慢性肺疾患、腦病后遺癥、先天性神經(jīng)肌肉疾病、慢性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性代謝病等。其中先心病最為常見，因其存在肺血多和肺高壓的特殊發(fā)病機(jī)制，更易發(fā)展成呼吸衰竭和心力衰竭。我們對(duì)9例肺炎＋室間隔缺損和肺動(dòng)脈高壓患兒行呼吸功能監(jiān)測(cè)和心臟超聲觀察發(fā)現(xiàn)，此類患兒存在心肺聯(lián)合功能異常。即使肺炎輕微，臨床表現(xiàn)也非常嚴(yán)重，存在呼衰和心衰，肺炎反復(fù)發(fā)生，遷延不愈。

六、嬰兒重癥肺炎的處理策略

實(shí)施早期心肺功能監(jiān)護(hù)和無創(chuàng)心肺功能支持（NCPAP）優(yōu)先策略，是處理嬰兒重癥肺炎的有效措施。1．快速心肺功能評(píng)估和監(jiān)測(cè)

嬰兒重癥肺炎極期常處于心肺功能衰竭的高危狀態(tài)，每一位兒科醫(yī)生應(yīng)掌握心肺功能快速評(píng)價(jià)方法去識(shí)別潛在的呼吸和循環(huán)功能不全狀態(tài)。評(píng)價(jià)后將患兒分為心肺功能穩(wěn)定、潛在性（或代償性）呼吸衰竭、確有呼吸衰竭、心肺功能衰竭4種狀態(tài)。一旦發(fā)現(xiàn)此類嬰兒的循環(huán)呼吸處于潛在功能不全狀態(tài)，即應(yīng)進(jìn)行頻繁、連續(xù)的病情評(píng)估。這些評(píng)價(jià)需要每隔30分鐘－1小時(shí)1次，每次在30秒－1分鐘，在PICU平時(shí)由監(jiān)護(hù)護(hù)士完成。連續(xù)評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)的比較，判斷病情是否進(jìn)展惡化，以及進(jìn)展的速度，而不是以心率、呼吸頻率數(shù)值去對(duì)照是否達(dá)到某種診斷標(biāo)準(zhǔn)。

快速心肺功能評(píng)估操作可概括為望、聽、觸3個(gè)步驟。3者同時(shí)進(jìn)行，望和聽貫徹評(píng)估始終。望：患兒體位或姿勢(shì)、面色、眼神和呼吸狀態(tài)（胸廓起伏、三凹）、口鼻分泌物及對(duì)環(huán)境或外刺激的肢體和語(yǔ)音反應(yīng)。觸：肢體溫度、肌張力和肌力、中心（頸內(nèi)和股動(dòng)脈）和周圍脈搏（橈和肱動(dòng)脈）強(qiáng)弱和節(jié)律。聽：呼吸呻吟、痰鳴、用聽診器聽心率、心律和吸氣相呼吸音強(qiáng)弱。及時(shí)地辨認(rèn)潛在性或代償性呼吸、循環(huán)功能不全狀態(tài)，并給予及時(shí)，適宜的心肺功能支持是正確有效治療嬰兒重癥肺炎的基礎(chǔ)。需要進(jìn)行心肺功能的快速評(píng)估的臨床狀態(tài)或指征下列情況時(shí)需頻繁連續(xù)評(píng)估心肺功能呼吸次數(shù)>60次/分心率：<5歲，<80或>180次/分>5歲，<60或>160次/分呼吸淺表或呼吸困難：三凹、鼻扇、呻吟紫紺或經(jīng)皮氧飽和度<85%嗜睡或驚厥心肺功能的快速評(píng)價(jià)的內(nèi)容：A．氣道開放：（1）能獨(dú)立維持開放，（2）需要調(diào)節(jié)或輔助維持開放。B．呼吸：（1）頻率，（2）力學(xué)：三凹、呻吟、輔助肌應(yīng)用、鼻扇。（3）空氣進(jìn)入：胸部擴(kuò)張、呼吸音、喉鳴、喘鳴、胸部矛盾運(yùn)動(dòng)，（4）口唇和面色。C．循環(huán)：（1）心率，（2）血壓，中心和周圍脈搏的強(qiáng)度，（3）皮膚灌注：RCT、溫度、顏色，（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注：反應(yīng)性（清醒、對(duì)聲音反應(yīng)、對(duì)疼痛反應(yīng)、無反應(yīng)）、認(rèn)識(shí)家長(zhǎng)、肌張力、瞳孔大小。2．優(yōu)先經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）支持策略

傳統(tǒng)的CPAP應(yīng)用指征是I型呼吸衰竭。臨床實(shí)踐和研究顯示，NCPAP對(duì)嬰兒先心病肺炎等具有心肺功能聯(lián)合支持作用，是有效、安全和簡(jiǎn)便的呼吸支持措施，因此，近年來我們實(shí)施NCPAP優(yōu)先策略，并取得了較好的效果。其內(nèi)容包括：

（1）早期應(yīng)用：對(duì)收治入PICU的嬰兒重癥肺炎均直接應(yīng)用NCPAP；（2）觀察性應(yīng)用和試驗(yàn)性應(yīng)用：除急性心肺功能衰竭、全身衰竭、重癥休克、pH<7.00者、中樞性呼衰行直接氣管插管機(jī)械通氣外，II型呼衰者亦首先應(yīng)用NCPAP，并在短時(shí)內(nèi)（15～30分鐘）根據(jù)療效決定是否繼續(xù)應(yīng)用。對(duì)首次應(yīng)用未達(dá)治療目標(biāo)者，在病情允許時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查NCPAP系統(tǒng)、患兒狀態(tài)或調(diào)整其參數(shù)后可再一次試用觀察療效。終止NCPAP行機(jī)械通氣指征：NCPAP支持下病情仍不能控制，pH持續(xù)小于7.20達(dá)8小時(shí)以上或病情進(jìn)行性加重。（3）早撤機(jī)應(yīng)用：提早拔管撤離呼吸機(jī)撤機(jī)，用NCPAP過渡。早期拔管撤機(jī)指征為：呼吸機(jī)條件為FiO2<0.5、PIP≤20cmH2O、PEEP≤6cmH2O時(shí)，心衰基本糾正、血?dú)饣菊?。?）NCPAP應(yīng)用需要積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，一般宜在ICU內(nèi)應(yīng)用。但是對(duì)于綜合醫(yī)院的兒科搶救室和專業(yè)病房?jī)?nèi)的搶救室，在充分培訓(xùn)基礎(chǔ)上，也可以開展此項(xiàng)技術(shù)。

3．嬰兒重癥肺炎合并心衰的處理

在診斷心衰的同時(shí)，應(yīng)對(duì)其原因和嚴(yán)重度進(jìn)行分析，決定臨床治療原則和對(duì)策。分析心衰和呼衰的因果關(guān)系，判斷心肌收縮功能損傷、慢性充血性心衰急性加重、其它因素（高熱、驚厥、嚴(yán)重呼吸困難）導(dǎo)致心衰的加重、氧運(yùn)輸和氧需的失衡等情況。調(diào)整呼吸循環(huán)功能支持的治療原則和策略。如：（1）呼衰所致的心衰應(yīng)積極改善通氣和肺氧合，其中閉塞性毛細(xì)支氣管炎、喘憋性肺炎所致的呼衰主要是改善通氣，ALI所致的呼衰主要改善肺氧合，通過呼吸支持才能達(dá)到控制心衰的目的。

（2）因缺氧、呼吸功增加引起的代償性的心功能不全，主要是調(diào)整心臟前后負(fù)荷（NCPAP、充分鎮(zhèn)靜、退熱等）和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以減輕心臟負(fù)荷為治療心衰的主要措施。（3）肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰，常在充血性心衰急性加重基礎(chǔ)上導(dǎo)致呼衰，因此治療主要是強(qiáng)心、限液、利尿，應(yīng)用NCPAP限制肺血流量和減輕左心后負(fù)荷的作用。（4）ALI和ARDS時(shí)伴有的心衰常是MODS的一部分，此時(shí)存在心臟和外周循環(huán)兩方面的因素，臨床多表現(xiàn)為休克，需經(jīng)謹(jǐn)慎擴(kuò)容試驗(yàn)后（2-3ml/kg）才可判斷有效循環(huán)血量的狀態(tài)，進(jìn)一步?jīng)Q定液體的量和速度。地高辛和血管活性藥物是治療的一部分。4、呼吸衰竭的治療

（一）A，Airway：氣道管理和通暢氣道。1.濕化、霧化及排痰：可概括為“一滴二拍三吸痰”。必須強(qiáng)調(diào)溫濕化和溫霧化。2.解除支氣管痙攣和水腫：對(duì)氣道高反應(yīng)性和有氣道梗阻性疾病的患兒，在噴射霧化中加入喘樂寧（Salbutamol5mg/ml）0.15mg/kg,及生理鹽水1～2ml。重癥哮喘可于15～30分鐘后再用一次。（二）B,Breathing,Brain：維護(hù)呼吸和大腦功能

1．給氧：根據(jù)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)，隨年齡而選擇不同的氧療器械和方法。常用的吸氧方法為：鼻導(dǎo)管法（氧流量：年長(zhǎng)兒1～3L/min；嬰幼兒0.5～2L/min；新生兒0.3～1L/min）、面罩（氧流量為：年長(zhǎng)兒3～5L/min；嬰幼兒2～4L/min；新生兒1～2L/min）、氧氣頭罩、氧氣帳和NCPAP。2．改善通氣：適宜的體位并給予定時(shí)更換，吸痰和鼓勵(lì)咳嗽排痰，對(duì)于呼吸泵衰竭的年長(zhǎng)兒亦尤為重要。

（三）C．CardiaCirculation：維持心血管功能

（1）

強(qiáng)心藥：洋地黃制劑。（2）

利尿藥：速尿等。（3）血管活性藥。如多巴胺、多巴酚丁