循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)-課件

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

海醫(yī)附院急診科1循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)海醫(yī)附院急診科1一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（一）心率1.正常值2.心率監(jiān)測(cè)的臨床意義1）判斷心輸出量：心率對(duì)心輸出量影響很大，心輸出量等于每搏出量與心率的乘積，在一定范圍內(nèi)，隨著心率的增加而增加。但當(dāng)心率太快＞160次/分時(shí)，由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，每搏出量減少，而使心排血減少。心率減慢＜50次/分時(shí)，由于心搏次數(shù)減少而使心輸出量減少。進(jìn)行性的心率減慢是心臟停搏的前奏。2一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（一）心率2精品資料3精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說(shuō)早早早……”44一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2.心率監(jiān)測(cè)的臨床意義2）求休克指數(shù)：失血性休克時(shí)，心率改變最敏感，故嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率的動(dòng)態(tài)改變，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)失血極為重要。休克指數(shù)=HR/SBP血容量正常時(shí)，兩者之比應(yīng)等于0.5，休克指數(shù)等于1時(shí)，提示失血量占血容量的20-30%。休克指數(shù)大于1時(shí)，提示失血量占血容量的30-50%。3）估計(jì)心肌耗氧（MVO2）：心率的快慢與MVO2大小成正相關(guān)。心率與收縮壓的乘積（ratepressureproduct,Rpp）反映了心肌耗氧的情況，Rpp=SBP×HR，正常值應(yīng)小于12000，若大于12000提示心肌耗氧增加。5一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2.心率監(jiān)測(cè)的臨床意義5一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)1.影響血壓的因素：心排血量、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘稠度等。2.測(cè)量方法無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)測(cè)量血壓法（動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓）6一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)6血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是危重病患者循環(huán)功能監(jiān)測(cè)的重要組成部分無(wú)創(chuàng)傷性:血壓(NIBP)監(jiān)測(cè)、心臟超聲心動(dòng)圖檢查、心電圖(ECG)、心電監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)、心排血量監(jiān)測(cè)、血管阻力監(jiān)測(cè)等。7血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是危重病患者循環(huán)功能監(jiān)測(cè)的重要組成部分7臨床作用與意義8臨床作用與意義8無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)9無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)9有創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓：大多限用于監(jiān)測(cè)血壓不穩(wěn)定的低血壓或休克病人。最常選用的動(dòng)脈為左側(cè)橈動(dòng)脈，也可用肱動(dòng)脈或腋動(dòng)脈，股動(dòng)脈雖然易于穿刺成功10有創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓：大多限用于監(jiān)測(cè)血壓不有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的方法穿刺測(cè)壓系統(tǒng)的準(zhǔn)備壓力傳感器的連接測(cè)壓系統(tǒng)的通暢及沖洗調(diào)零測(cè)壓11有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的方法穿刺11有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的方法12有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的方法12心電圖(ECG)用于測(cè)定心率，發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、起搏器功能和心肌缺血一般使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)13心電圖(ECG)用于測(cè)定心率，發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、起搏器功記錄儲(chǔ)存及發(fā)送病人信息14記錄儲(chǔ)存及發(fā)送病人信息14心電監(jiān)護(hù)心率與心律監(jiān)測(cè)通過(guò)有線或無(wú)線裝置將病人心電圖信息輸入床旁和(或)中央監(jiān)護(hù)臺(tái)的示波裝置。標(biāo)Ⅱ?qū)?lián)是最常用的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)，因易見(jiàn)P波。發(fā)現(xiàn)致命性與潛在致命性心律失常；發(fā)現(xiàn)可能影響血流動(dòng)力功能的心律失常；及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、直流電復(fù)律或除顫、心臟電起搏或抗心律失常藥物治療，中止和預(yù)防發(fā)作。15心電監(jiān)護(hù)心率與心律監(jiān)測(cè)通過(guò)有線或無(wú)線裝置將病人心電圖信息輸危重癥臨床信息系統(tǒng)16危重癥臨床信息系統(tǒng)16中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

17中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定 中心靜脈壓（centralv臨床意義1.監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的高低2.區(qū)別低血容量循環(huán)障礙還是非低血容量循環(huán)障礙鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎衰竭所致需要大量輸液的病人，作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)18臨床意義1.監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的高低18臨床意義 中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過(guò)重。

中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。

中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。19臨床意義 中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意臨床意義補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。20臨床意義補(bǔ)液試驗(yàn)：20適應(yīng)癥

危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。

當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。

21適應(yīng)癥危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血測(cè)壓裝置

用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓管連接壓力傳感器，通過(guò)監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。22測(cè)壓裝置 用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相測(cè)壓方法零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓時(shí)：先將輸液管與測(cè)壓管相通，待液體充滿測(cè)壓管后，夾緊輸液管；再使靜脈導(dǎo)管與測(cè)壓管相通，可見(jiàn)測(cè)壓管內(nèi)液面下降，至液面穩(wěn)定時(shí)，所指刻度數(shù)據(jù)即為中心靜脈壓。23測(cè)壓方法零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（cvp的測(cè)定裝置24cvp的測(cè)定裝置24注意事項(xiàng)

CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過(guò)液面下降測(cè)壓，不可讓靜脈血回入測(cè)壓管使液面上升來(lái)測(cè)壓，以免影響測(cè)量值。

防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開(kāi)，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。

防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓管每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。

25注意事項(xiàng)CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保注意事項(xiàng)以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。

使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)。

咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)。

疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。26注意事項(xiàng)以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。26影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過(guò)量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。27影響中心靜脈壓的因素病理因素27影響中心靜脈壓的因素藥物因素測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過(guò)深至右心室則中心靜脈壓偏低，過(guò)淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O28影響中心靜脈壓的因素藥物因素28肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量監(jiān)測(cè)

肺動(dòng)脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷反映心功能左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當(dāng)將帶有氣囊導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈分支并將氣囊充氣使肺小動(dòng)脈暫時(shí)嵌閉，這時(shí)導(dǎo)管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均左心房壓力氣囊漂浮導(dǎo)管(bal-loonflotationcatheter或稱SwanGanzcatheter)進(jìn)行右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)右側(cè)心腔和肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈嵌壓(Pcwp)和心排血指數(shù)等心腔血流動(dòng)力學(xué)功能指標(biāo)29肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、肺楔嵌壓與肺動(dòng)脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。30肺動(dòng)脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)肺毛細(xì)血管楔壓正常值為5～12mmHg(0．667—1．60kPa)PAWP<6mmHg提示容量嚴(yán)重不足；PAWP=12～15mmHg提示容量正常或容量不足伴左心功能不全；PAWP>15mmHg提示容量過(guò)多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)性。通過(guò)容量負(fù)荷試驗(yàn)，觀察PAWP的改變，能更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài)31肺毛細(xì)血管楔壓正常值為5～12mmHg(0．667—1．60心排血量（CO）監(jiān)測(cè)CO常用于低血壓的分析：CO的測(cè)定有利于低張力狀態(tài)[如體循環(huán)血管阻力(SVR)低]、低CO或兩者均低時(shí)的診斷。如CO降低，再測(cè)定心率(HR)有助于明確其原因是