新生兒感染Speer-systemicmicrobialinfectionsintheneonatalperiodChengdu10-07課件

Prof.ChristianP.Speer,MD,FRCPEDirectorandChairman

新生兒感染中國(guó)2007年10月

新生兒敗血癥發(fā)生率 1-4/1000例活產(chǎn)新生兒?年腦膜炎 5-25%病死率 ~25%(5-60%)下行性感染上行性感染早發(fā)型敗血癥的危險(xiǎn)因素胎膜早破母親羊膜炎母親發(fā)熱、菌血癥早產(chǎn)妊娠母親與新生兒的定植菌群細(xì)菌 直腸-陰道新生兒發(fā)生率GBS

8-29% 40-70% ~1:100E.coli

32-50% 30-70% ~1:200GBS:

B族鏈球菌

GBS感染疾病譜

●肺炎 35-55% ●敗血癥 25-40% ●腦膜炎

4-10% ●~75%GBS感染是早發(fā)感染(出生后一周內(nèi)發(fā)病) ●大多數(shù)感染24小時(shí)內(nèi)即有表現(xiàn)Tumbaga,Philip,NeoReviews2003

極低出生體重兒(<1500g)早發(fā)感染（1-3天）的發(fā)生率 1991–19931 1998–20002 p

n=7.861 n=5.144總發(fā)生率 1.9% 1.5%GBS 0.59% 0.17% <0.001E.coli 0.32% 0.68%* <0.0051Stolletal,JPediatr19962Stolletal,NEJM2002*

大腸桿菌培養(yǎng):85%對(duì)氨芐西林耐藥SchragSJetal,NEJM2000美國(guó)早發(fā)型GBS感染新生兒的病死率1993–1998n=1584胎齡

病死率 <33周 30% 34–36周 10% >37周 2%Banerjea,Speer,P?diatPrax,2002致敗血癥的主要病原體0102030405060美國(guó)2000德國(guó)1997西班牙2000以色列1997尼日利亞1999巴基斯坦2000巴拿馬1994(%)B族鏈球菌

凝固酶陰性葡萄球菌克雷白(氏)桿菌大腸桿菌ZauduAKMetal.Lancet20050102030405060非洲(n=110)比例(%)70中東(n=27)南亞(n=239)東南亞(n=91)拉美/加勒比海(n=41)所有的發(fā)展地區(qū)(n=508)發(fā)展中國(guó)家住院新生兒（年齡0-3天）嚴(yán)重細(xì)菌感染致病菌

(1990-2004)B族鏈球菌大腸桿菌克雷白(氏)桿菌,假單胞菌,不動(dòng)桿菌,其他革蘭氏陰性菌屬金黃色葡萄球菌其他Isaacsetal,ArchDisChildFetalNeonatalEd2003 1281例凝固酶陰性葡萄球菌敗血癥病例

占所有早發(fā)感染的57.1% 71%的感染早產(chǎn)兒胎齡為24-29周

病死率1.6%一個(gè)十年的多中心研究—澳大利亞新生兒凝固酶陰性葡萄球菌感染研究Isaacsetal,ArchDisChildFetalNeonatalEd2003首次血和腦脊液中凝固酶陰性葡萄球菌培養(yǎng)陽(yáng)性的時(shí)間首次培養(yǎng)陽(yáng)性的天數(shù)感染病例數(shù)3579111315171921232527290101002030405060708090敗血癥院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素重癥監(jiān)護(hù)

-機(jī)械通氣

-中心置管 -靜脈脂類(lèi)營(yíng)養(yǎng)

-腸道喂養(yǎng)延遲 病原體的傳播

-工作人員的手

-洗手不徹底 -NICU過(guò)于擁擠污染

-暖箱 -母乳Freemanetal,1989;Donowitzetal,1988Edwards,Semin,Neonatol.,2002院內(nèi)感染預(yù)防措施:1洗手加強(qiáng)認(rèn)識(shí)定期檢查營(yíng)養(yǎng)不要改變已配好的高營(yíng)養(yǎng)溶液盡早開(kāi)始腸道喂養(yǎng)縮短靜脈脂肪營(yíng)養(yǎng)和靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)間母乳喂養(yǎng),并正確的收集和保存PolinRA,SaimanL.NeoReviews2003院內(nèi)感染預(yù)防措施:2皮膚管理減少靜脈穿刺或足跟穿刺呼吸管理縮短插管時(shí)間縮短氣管內(nèi)插管-機(jī)械通氣時(shí)間血管通路盡量不用中心靜脈，若用減少其每天的開(kāi)放次數(shù)和時(shí)間單位發(fā)展以最少的操作進(jìn)行輔助治療PolinRA,SaimanL.NeoReviews2003組織絨毛羊膜炎

LahraandJeffrey,AJOBGYN,190:147,200420-2425262728293031323334010203040506070組織絨毛羊膜炎%胎齡(孕周)n=261n=139n=200n=164n=236n=284n=375n=380n=539n=580n=770TNF-aIL-1IL-8宮內(nèi)細(xì)胞因子暴露胎兒全身炎癥反應(yīng)臍血IL-6濃度升高Yoonetal,AmJObstetGynecol,1999極低出生體重兒發(fā)育中增加的危險(xiǎn)因素-新生兒敗血癥1,2,3,4,5,6-嚴(yán)重顱內(nèi)出血(ICH)1,3,5

-腦室周?chē)踪|(zhì)軟化(PVL)1,3,5

1Alexanderetal,ObstGynecol1998;2Dexteretal,ObstetGynecol1999;3Morales,ObstetGynecol1987

4Beazley,AmJObstetGynecol1998;5Ramseyetal,AmJObstetGynecol2005;

6Constantineetal,AmJObstGynecol2007胎膜早破母親羊膜炎

小時(shí)年齡天中性粒細(xì)胞(mm3)150001000025000200005000122436486051015202580中性粒細(xì)胞總數(shù)

Manroeetal.,JPediatr1977新生兒及成人粒細(xì)胞生成

新生兒 成人骨髓粒-巨噬系祖細(xì)胞

(%) 10 100 增殖(%) 80 25骨髓池(%) 25 100 存儲(chǔ)粒細(xì)胞/ 循環(huán)粒細(xì)胞敗血癥性粒細(xì)胞釋放

Christensenetal,1986,1988;Cairoetal,1990Banerjea,Speer,Semin,Neonatol,2002

2:1 10:1循環(huán)

變形

趨化吞噬殺傷凋亡毛細(xì)血管組織病原微生物化學(xué)發(fā)光O2H2O2OH脫顆粒

黏附血清γ球蛋白(mg/100ml)Hobbs,Davis,Lancet1967血清g球蛋白的對(duì)數(shù)與胎齡成線性關(guān)系預(yù)測(cè)胎齡(周)20001000800600400300200100502025303540早產(chǎn)兒IgG濃度

特異性抗體早產(chǎn)兒補(bǔ)體活性調(diào)理素介導(dǎo)的吞噬作用骨髓儲(chǔ)量 吞噬細(xì)胞作用

-黏附作用 -趨化作用 巨噬細(xì)胞活性

早產(chǎn)兒、足月兒不完全免疫缺陷敗血癥體征呼吸窘迫

體溫不穩(wěn)定

-

體溫過(guò)高

-

體溫不升

蒼白，外周血管收縮

腹脹，嘔吐，納差

激惹

嗜睡

呼吸暫停免疫療法輸血 無(wú)益處輸粒細(xì)胞

證據(jù)不充分*G-CSF,GM-CSF 證據(jù)不充分***Mohan,Brocklehurst,CochraneDatabase2003**Carsetal,CochraneDatabase2003治療性研究:

治療性研究中無(wú)證據(jù)表明：G-CSF或GM-CSF輔助抗生素治療性可降低可疑早產(chǎn)兒感染病死率.此療法的預(yù)防性研究表明不能降低病死率.結(jié)論:

目前，G-CSF或GM-CSF在新生兒應(yīng)用中的證據(jù)不充分。Banerjea,Speer,SeminNeonatol2002;Carretal,CochraneDatabaseSystRev2003

G-CSF、GM-CSF防治新生兒感染免疫球蛋白預(yù)防敗血癥隨機(jī)對(duì)照、雙盲、多中心臨床試驗(yàn):早產(chǎn)兒500-1500g(n=2416)

敗血癥 院內(nèi)敗血癥 病死率

IgG 16% 17% 11%安慰劑 17% 19% 11%Fanaroffetal,NEJM,1996

靜脈丙球（IVIG）Meta分析預(yù)防1 -敗血癥發(fā)生降低3%(p<0.02) -病死率或其他嚴(yán)重不良預(yù)后的發(fā)生無(wú)降低(IVH,NECetc.)治療2

-矛盾作用結(jié)論:

目前，靜脈丙球預(yù)防或治療新生兒敗血癥的證據(jù)不充分31Ohlsson,Lacy,CochraneDatabaseSystRev2004;Ohlsson,Lacy,CochraneDatabaseSystRev2004;3Suri,Cairo,Curr

Opin

Pediatr2003早發(fā)型B族鏈球菌感染的發(fā)病率199319941995199619971998年病例數(shù)/1000活產(chǎn)新生兒0.00.51.01.52.02.53.0黑種新生兒白種新生兒預(yù)防步驟完成SchragSchragetal,NEJM2000●有危險(xiǎn)因素的所有妊娠母親都應(yīng)用抗生素-好處:

應(yīng)避免產(chǎn)時(shí)濫用抗生素，與產(chǎn)前GBS篩查相比，預(yù)防危險(xiǎn)因素策略可降低治療費(fèi)用、減少對(duì)分娩的影響-不足:足月新生兒中高達(dá)60%的GBS感染者，母親無(wú)癥狀及危險(xiǎn)因素預(yù)防危險(xiǎn)因素策略●

不推薦應(yīng)用危險(xiǎn)因素預(yù)防策略●孕35-37周時(shí)普查為可能治療規(guī)范，這比危險(xiǎn)因素預(yù)防可防止更多早發(fā)病例發(fā)生?！?/p>

所有GBS攜帶者均應(yīng)進(jìn)行預(yù)防，除外在正常分娩前和無(wú)胎膜早破情況下剖宮產(chǎn)者●

預(yù)防性用藥可使早發(fā)型GBS敗血癥的發(fā)病率降低70%.●

青霉素G仍是預(yù)防用藥選擇●

對(duì)無(wú)過(guò)敏史的青霉素過(guò)敏者，選用頭孢類(lèi)Schragetal,NEJM2002;Tumbage,Philip,NeoReviews2003

GBS感染預(yù)防新指南美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)-DeGuetoetal,ObstetGynecol,1998

氨芐西林用藥時(shí)間與垂直傳播的發(fā)生率<1h 24 11(46)1to2h 21 6(28)>2to4h 70 2(2.9)>4h 86 1(1.2)對(duì)照組

253 120(47)用藥與分娩的時(shí)間間隔B族鏈球菌攜帶者人數(shù)新生兒中細(xì)菌定植人數(shù)(%)●

母用抗生素者，建議觀察新生兒48小時(shí)●

除外母患絨毛羊膜炎，母親充分治療后，新生兒無(wú)需常規(guī)應(yīng)用抗生素●

新生兒預(yù)防性應(yīng)用青霉素與病死率的增加相關(guān)，不推薦應(yīng)用Tumbaga,Philip,NeoReviews2003產(chǎn)時(shí)應(yīng)用抗生素和新生兒治療結(jié)果●

抗體作用位點(diǎn)位于莢膜多糖●

已鑒別出GBS的9個(gè)血清型●

必須是多價(jià)疫苗●

有效的疫苗必須包括：血清型Ia,Ib,II, III，V●GBS血清型Ia和III是引起感染的最重要原因，血清型V占分離出的血培養(yǎng)菌株的~10%●

已有抗血清型I,II和III的單價(jià)疫苗，GBS的多價(jià)疫苗仍在研發(fā)之中

GBS

疫苗Tumbaga,Philip,NeoReviews2003敗血癥體征的早期識(shí)別：產(chǎn)科危險(xiǎn)因素臨床癥狀感染標(biāo)志物

-白細(xì)胞 -中性粒細(xì)胞總數(shù)(T) -幼稚粒細(xì)胞總數(shù)(I) -I/T比率 -CRP -I