呼吸評定訓(xùn)練

呼吸評定訓(xùn)練第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四概述我國城市人口十大死因中，呼吸疾?。ㄖ饕荂OPD）占13.89%，居第四位全國約有2500萬COPD患者，每年因COPD死亡的人數(shù)達(dá)100萬人我國約有3.5億吸煙者，每年死于吸煙相關(guān)疾病的人數(shù)近100萬中國每年因城市大氣污染而造成的呼吸系統(tǒng)門診病例35萬人，大氣污染造成的環(huán)境與健康損失占GDP的7%

第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸康復(fù)的定義和目的定義：通過對呼吸系統(tǒng)疾病造成的障礙進(jìn)行治療，盡可能地恢復(fù)及維持患者的功能，幫助患者生活自立目的：減輕呼吸困難程度改善運(yùn)動耐受能力

提高ADL能力，QOL

提高患者自我管理能力

減輕不安情緒第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸康復(fù)的對象限制性障礙：胸膜粘連、肺結(jié)核后遺癥、肺纖維癥、肺結(jié)核肺癌術(shù)后肺切除等實(shí)質(zhì)性肺病

阻塞性障礙：

慢性支氣管炎、慢性肺氣腫等引起的氣道障礙混合型障礙：

支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺不張呼吸不全：

ICU、CCU、未成熟兒、新生兒肺不張呼吸肌障礙：頸髓與上段胸隨損傷、進(jìn)行性肌萎縮癥、格林巴利綜合征引起的呼吸肌無力第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四正常呼吸所需的條件完整而且擴(kuò)張良好的胸廓富有彈性的肺組織及與之相匹配的肺血循環(huán)通暢的氣道調(diào)節(jié)靈敏的呼吸中樞以及神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)正常的呼吸肌第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸運(yùn)動的形式腹式呼吸和胸式呼吸腹式呼吸以膈肌活動為主帶動肺擴(kuò)大或收縮人在平靜狀態(tài)時(shí)采用的主要呼吸方式胸式呼吸肋骨的移動產(chǎn)生的呼吸方式

用力呼吸時(shí)作用較大平靜呼吸和用力呼吸第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸肌吸氣肌呼氣肌輔助呼吸肌第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸肌吸氣?。菏剐乩獢U(kuò)大產(chǎn)生吸氣動作的肌肉膈肌、肋間外肌呼氣?。菏剐乩s小產(chǎn)生呼氣動作的肌肉主要有肋間內(nèi)肌和腹肌輔助呼吸肌：用力呼吸時(shí)參與呼吸運(yùn)動的肌肉胸大肌、胸鎖乳突肌和胸背部的肌肉第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四吸氣運(yùn)動吸氣時(shí)膈肌收縮向腹腔方向下降，胸腔形成負(fù)壓肋間外肌向上牽拉下位的肋骨，使肋骨以胸椎為軸進(jìn)行上下運(yùn)動，擴(kuò)大胸腔的左右徑、前后徑，增大胸廓深吸氣時(shí)胸大肌、斜角肌、胸鎖乳突肌的收縮使肋骨向上；斜方肌、肩胛提肌時(shí)鎖骨和肩胛骨向上運(yùn)動，扶助胸廓的擴(kuò)張安靜呼吸的過程中有75%左右的氣量來自膈肌第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼氣運(yùn)動平靜呼氣時(shí)呼氣肌的作用不大，主要是胸廓的回縮復(fù)原使胸腔內(nèi)壓和氣道的內(nèi)壓增高，被動地產(chǎn)生呼氣深呼氣時(shí)肋間內(nèi)肌的作用縮小胸廓的左右徑、前后徑腹壓迫使膈肌向上深呼氣時(shí)腹肌增加腹壓，迫使膈肌向上第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四限制性通氣不足肺擴(kuò)張動力不足或阻力增大，使肺泡在吸氣時(shí)擴(kuò)張受限1、呼吸肌活動障礙：

中樞或外周神經(jīng)的器質(zhì)性病變：腦外傷、腦血管意外、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎呼吸中樞抑制：藥物、麻醉呼吸肌無力：呼吸肌疲勞、萎縮、呼吸肌無力2、胸廓和肺順應(yīng)性降低畸形、肺纖維化、肺泡表面活物質(zhì)減少3、胸腔大量積液和氣胸

第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

阻塞性通氣不足由氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙1、中央氣道阻塞（氣管分叉處以上）

胸外（吸氣性呼吸困難）

胸內(nèi)（呼氣性呼吸困難）

2、外周氣道阻塞（直經(jīng)小于2mm細(xì)支氣管）慢性阻塞性肺疾病引起（呼氣性呼吸困難）

肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓闻萃獠蛔恪鶳aO2↓，PaCO2↑第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四兩種通氣障礙的表現(xiàn)限制性通氣障礙肺活量、總肺容量減少呼吸快而淺肺順應(yīng)性減低，呼吸的彈性做功增加阻塞性通氣障礙遠(yuǎn)端肺泡膨大、肺泡周圍毛細(xì)血管損毀肺回縮能力下降肺循環(huán)灌注、肺泡通氣失匹配、右心功能減退降低患者活動能力，妨礙生活質(zhì)量的改善與提高第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)1.解剖與生理方面的依據(jù)：維持肺通氣量的肌群通過改變胸腔容積，使胸腔內(nèi)壓產(chǎn)生相應(yīng)的變化，從而引起肺泡的擴(kuò)張和回縮2.呼吸的節(jié)律性調(diào)控3.肺的功能潛力潮氣量與肺活量之差動脈血氧分壓與血氧飽和度的關(guān)系自主通氣量：100L/分第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四4.限制性通氣障礙肌肉無力可通過適度的運(yùn)動練習(xí)得以改善胸部畸形使得呼吸肌起止點(diǎn)之間的正常關(guān)系遭到破壞，通過矯正胸廓活動性和肌力訓(xùn)練得以改善胸廓和肺順應(yīng)性降低時(shí)松解攣縮和僵硬的關(guān)節(jié)5.阻塞性通氣障礙殘氣量增加，造成橫膈變平，呼吸肌能效降低。練習(xí)呼氣時(shí)收縮腹肌，吸氣時(shí)放松氣流速度增加使呼吸做功增加，進(jìn)行緩慢而深的呼吸減小流速，增加通氣量呼吸訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

呼吸訓(xùn)練與功能評定

北京博愛醫(yī)院蘇國棟第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四一、呼吸系統(tǒng)的檢查1、病史采集：年齡、體重、家族史、過敏史、環(huán)境因素、職業(yè)、吸煙史等2、主訴：咳嗽：干咳：胸膜腔積液、吸入刺激性氣體等排痰性咳：肺結(jié)核、慢性支氣管炎等呼吸困難：心臟病、氣胸、大量胸腔積液等咳血：肺結(jié)核、癌癥、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞等胸痛：胸膜炎、氣胸、肋骨骨折、癌癥等其他：體重減輕、活動量減少、睡眠姿勢改變等第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3、視診：呼吸模式安靜與呼吸時(shí)的節(jié)律、深度等

正常呼吸數(shù)：成人12-20次/min吸氣與呼氣的比：1：1.5或1：2呼吸方式：胸式？腹式？有無呼吸輔助肌的活動一、呼吸系統(tǒng)的檢查第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四異常呼吸模式：呼吸困難：呼吸短促、吃力。如：哮喘等呼吸急促：>24次/分的快、淺呼吸，潮氣量少。如：肺炎、心功能不全、尿毒癥等呼吸徐緩：<12次/分的淺或深呼吸如：腦壓亢進(jìn)、支氣管閉塞、藥物影響端坐呼吸：阻塞性肺疾病、哮喘縮唇呼吸：縮唇緩慢呼氣。慢性肺氣腫第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3、視診：胸廓形狀與對稱度：患側(cè)扁平、凹陷：一側(cè)胸膜嚴(yán)重粘連、無氣肺

患側(cè)擴(kuò)大：大量胸腔積液、氣胸胸廓前后徑加大：桶狀胸-COPD胸廓前后徑縮?。簝蓚?cè)或廣泛的肺萎縮

胸膜粘連胸骨下部突出：雞胸-幼兒期嚴(yán)重哮喘脊柱側(cè)彎：引起肺活量減少、氣喘

擴(kuò)張度：第4、9肋最大吸氣與最大呼氣的擴(kuò)張差活動受限見于脊柱畸形、肺組織纖維化、氣胸、疼痛一、呼吸系統(tǒng)的檢查第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3、其他視診：患者的色澤：臉部、唇部、指甲杵狀指有無痰的顏色、黏滯度、量一、呼吸系統(tǒng)的檢查第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四4、叩診

濁音：肺積液、肺實(shí)變、肺局部纖維化等高清音：肺氣腫、氣胸

5、聽診

呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)度、附加音6、觸診

呼吸肌的緊張程度、胸廓活動性等7、X-ray一、呼吸系統(tǒng)的檢查第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四胸廓的活動：a.上葉b.中葉和舌區(qū)c.下葉d.橫膈膜呼氣、吸氣時(shí)

第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、呼吸功能評估1、呼吸困難分級（1）功能性肺殘疾分級（Moser等，1980）分級功能能力ⅠⅡⅢⅣⅤ正?；顒訜o明顯受限，用力時(shí)有呼吸困難，可就業(yè)基本ADL和平地行走無呼吸困難，上樓或爬坡時(shí)呼吸困難，通常限于坐位職業(yè)某些ADL時(shí)呼吸困難，用自己的速度可以走一個(gè)街區(qū)，但跟不上同齡人，從事完全坐位的職業(yè)部分ADL依靠他人，休息時(shí)無呼吸困難，但稍出力既有呼吸困難家居且臥床或坐在椅中、休息時(shí)也呼吸困難，大部分ADL依靠他人第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四二、呼吸功能評估1、呼吸困難分級修正Borg量表（1983）輕松無不適感第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四2、呼吸功能檢查（1）肺活量（VC）：深吸氣后最大呼氣的量（2）用力肺活量（FVC）：深吸氣后最大用力呼氣呼出的氣量（3）一秒量（FEV1.0）：用力呼氣時(shí)第一秒內(nèi)呼出的氣量（4）一秒率（FEV1.0%）：一秒量與用力肺活量的比值（5）殘氣量（RV）：深呼氣后留在肺內(nèi)不能呼出的氣量（6）肺總量（TLC）：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量（7）最大通氣量（MVV）：單位時(shí)間內(nèi)最大幅度和速度呼吸時(shí)吸入或呼出的量二、呼吸功能評估第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四阻塞性和限制性通氣障礙的比較阻塞性限制性VCRVTLCRV/TLCFEV1/FVC減低或正常增加正?；蛟黾用黠@增加減低減低減低減低正?；蚵栽黾诱；蛟黾拥?7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四3、血?dú)夥治觯悍螕Q氣（彌散）功能的測定

動脈血氧分壓

正常值80-100mmHg

動脈血二氧化碳分壓正常值35～45mmHg二、呼吸功能評估第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四肌力檢查呼吸肌肌力檢查：呼吸肌肌力測定儀最大吸氣壓：從最大呼氣位開始做最大吸氣最大呼氣壓：從最大吸氣位開始做最大呼氣

堅(jiān)持1.5秒以上，記錄維持1秒的最大值四肢肌肌力檢查握力股四頭肌

背肌第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四ADL、QOL評定ADLBarthelIndex：進(jìn)食、移乘、入廁更衣等FIM：運(yùn)動與認(rèn)知項(xiàng)目，共18小項(xiàng)126分滿分IADL：外出、購物、做飯、洗衣等QOL

MOS-SF36：身體功能、疼痛、健康觀、心理健康、社會生活功能、活力等8個(gè)領(lǐng)域共36問，各項(xiàng)目滿分100分第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

呼吸訓(xùn)練的實(shí)際技術(shù)與操作

放松法呼吸法呼吸肌訓(xùn)練胸廓放松訓(xùn)練排痰法（體位引流）運(yùn)動療法第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸訓(xùn)練的作用呼吸運(yùn)動的控制和調(diào)節(jié)可以改善呼吸功能提高呼吸肌的隨意運(yùn)動能力可以增加呼吸容量，改善氧的攝取和二氧化碳的排出通過主動訓(xùn)練可以改善胸廓和肺的順應(yīng)性改善血液循環(huán)，有利于肺部及支氣管炎癥的吸收和組織的修復(fù)清除氣道內(nèi)的分泌物，減少引起炎癥和刺激的因素，保持呼吸道通暢和衛(wèi)生第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸訓(xùn)練的目標(biāo)改善肺部通氣功能改善呼吸肌肌力、耐力保持并改善胸廓的活動度建立有效呼吸方式，提高呼吸效率維持和改善患者的體力第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四放松法緩解患者精神及肉體的緊張可以在呼吸練習(xí)和運(yùn)動療法前、后應(yīng)用適用于使用呼吸輔助肌進(jìn)行淺、快呼吸，耗氧大、換氣效率低下的患者注意事項(xiàng)：采用患者感覺舒適的姿勢

注意患者的姿勢、肌緊張程度

注意患者的呼吸模式、痛疼等第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四放松體位第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四放松法-肌肉按摩用指腹壓迫緊張的肌肉，使之放松針對斜方肌、菱形肌、豎脊肌、胸大肌等軀干前傾位，趴伏在枕頭上垂直于肌纖維方向，有節(jié)律的用力反復(fù)按壓配合肌肉緊張程度柔緩的進(jìn)行過于緊張的肌肉可持續(xù)壓迫5-6秒第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四可在被動、輔助下進(jìn)行或做自我牽張被動牽張時(shí)注意不要暴力，避免引起疼痛頸部牽張胸背部牽張等長牽張放松法-肌肉牽張第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸輔助法作用：增加一次換氣量，間接地放松呼吸輔助肌，減輕呼吸困難通過視、觸診掌握患者的呼吸節(jié)奏和胸廓的活動后開始手指、手掌與胸廓完全接觸，均等加壓呼氣時(shí)配合胸廓運(yùn)動輕施壓迫，吸氣前解除壓迫第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸練習(xí)目的及效果控制及緩和呼吸困難改善換氣模式：減少呼吸數(shù)，增加每次換氣量預(yù)防過強(qiáng)的氣道壓迫改善換氣功能通過調(diào)整呼吸節(jié)奏，提高ADL能力幫助患者理解正確的呼吸方式第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)癥：幾乎所有的呼吸疾病患者注意事項(xiàng)：為防止COPD患者的氣流阻塞，應(yīng)練習(xí)緩慢地呼氣指導(dǎo)患者在動作中將呼氣和動作相配合應(yīng)用：掌握了腹式呼吸和縮唇呼吸后指導(dǎo)患者在步行、上下臺階等日常生活中應(yīng)用呼吸練習(xí)第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸練習(xí)：腹式呼吸也稱為橫膈膜呼吸作用：增加橫隔膜的活動，減少呼吸輔助肌的活動增加每回?fù)Q氣量，改善呼吸效率減少耗氧量，提高耐力，改善活動能力注意事項(xiàng)：COPD患者先放松呼吸輔助肌

吸氣時(shí)腹部膨隆，呼氣時(shí)腹部回縮第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四鼻子吸氣，呼氣時(shí)嘴呈縮唇狀施加一些抵抗慢慢呼氣的方法作用：使氣道的內(nèi)壓升高，防止氣道塞每次換氣量增加呼吸數(shù)、每分通氣量降低減少功能殘氣量減輕呼吸困難，改善呼吸肌的疲勞主要應(yīng)用于COPD等阻塞性換氣障礙

呼吸練習(xí)：縮唇呼吸第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四指導(dǎo)要點(diǎn)：呼氣時(shí)唇輕閉，慢慢輕輕呼出氣體吸氣和呼氣的比例在1:2進(jìn)行，慢慢地達(dá)到1:5作為目標(biāo)呼吸練習(xí)：縮唇呼吸第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸肌鍛煉呼吸時(shí)給呼吸肌施加負(fù)荷，使患者有意識地用力呼吸，達(dá)到強(qiáng)化肌力的目的作用：改善呼吸肌肌力、耐力增加運(yùn)動耐受力，改善呼吸功能

改善ADL，QOL適應(yīng)癥：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，特別是COPD

為了脫離人工呼吸機(jī)的患者第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸肌鍛煉注意事項(xiàng)呼吸肌鍛煉的主要是以吸氣肌對象負(fù)荷的強(qiáng)度為最大吸氣壓的30-70%的高負(fù)荷低頻度鍛煉不適合于癡呆等不能理解鍛煉內(nèi)容的患者不要引起過度換氣不要讓患者感覺到疲勞出現(xiàn)較強(qiáng)的呼吸困難、疲勞和疼痛感應(yīng)中止第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四呼吸肌鍛煉：吸氣抗阻訓(xùn)練根據(jù)患者狀態(tài)設(shè)定負(fù)荷取舒適坐姿用口較強(qiáng)吸氣2秒左右，然后正常呼出每分鐘反復(fù)12-15次5-10分鐘/天開始逐漸延長時(shí)間，至30分鐘/天，3-5次/周第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四通過持續(xù)的深吸氣擴(kuò)大肺容量主要目的：上腹部和胸外術(shù)后無氣肺的預(yù)防和治療COPD等慢性阻塞性肺疾病的呼吸肌鍛煉方法：充分呼氣后進(jìn)行較慢的深吸氣在最大吸氣位維持3-5秒，然后緩慢呼氣每隔一小時(shí)反復(fù)進(jìn)行5-10次每次之間充分休息，防止引起過換氣現(xiàn)象加大換氣的方法：不抗阻吸氣訓(xùn)練第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四不抗阻吸氣訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練儀容量型：用于無氣肺的防治設(shè)定吸入容量并做標(biāo)記吸氣時(shí)將球維持在一定的高度，保證吸氣速度的穩(wěn)定流量型：用于呼吸肌鍛煉邊用球的上升方式確認(rèn)吸入速度邊吸氣1個(gè)球：600ml/秒2個(gè)球：900ml/秒3個(gè)球：1200ml/秒第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四胸廓活動性訓(xùn)練目的：改善胸廓的柔軟性和活動性減少殘氣量，提高換氣效率降低呼吸運(yùn)動中的能耗方法：徒手胸廓牽張、肋間肌牽張

呼吸體操、棒操適應(yīng)癥：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，胸廓活動性下降者注意事項(xiàng)：確認(rèn)肋骨的走性和活動

老年患者應(yīng)注意骨質(zhì)疏松第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四被動牽張：第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四肋間肌的伸張第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四目的和作用去除氣道內(nèi)過多的分泌物減少氣道抵抗，減輕呼吸困難優(yōu)先改善換氣和氣體減緩預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥原理利用重力使痰向口腔移動機(jī)械刺激促進(jìn)痰的移動利用咳嗽使痰排除排痰法第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四方法體位引流：體位排痰手法輔助：對胸壁行徒手刺激，促進(jìn)分泌物移動咳嗽：徒手輔助咳嗽適應(yīng)癥痰量>30ml/天或吸引>5ml/次痰咳出困難：粘稠、末梢氣管內(nèi)有痰、咳嗽困難等疾病：慢性支氣管炎、無氣肺、肺炎、術(shù)后等排痰法第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四排痰法-體位排痰（體位引流）目的和作用促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物的流出改善肺通氣和血流的比例，預(yù)防無氣肺注意事項(xiàng)每個(gè)部位5-10分鐘，多個(gè)部位引流不得超過45分鐘不宜在飯后立即進(jìn)行，配合氣霧劑吸入引流體位：從某一肺段向主支氣管垂直引流禁忌癥明顯的呼吸困難、咳血及高熱等近期脊柱損傷及不穩(wěn)肋骨骨折及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的心臟病和高血壓第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四肺尖部：鎖骨上上葉：第4肋以上中葉：第4肋到第6肋舌區(qū)：

側(cè)方：第2胸椎與4-6肋間下葉：

側(cè)方：腋中線與第8肋交點(diǎn)以上后方：腋中線與第10肋交點(diǎn)以上肺的體表位置第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四排痰體位第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四排痰法：排痰體位自主排痰第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四目的和作用配合體位引流對胸壁進(jìn)行徒手的叩擊和振動等促使分泌物從末梢向大支氣管移動方法持續(xù)壓迫法叩擊法振動法搖動法手法輔助排痰法聽診確認(rèn)痰的位置取排痰體位輕叩法、振動法等咳痰排出第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四患者取排痰體位，治療師手放于患者胸廓配合患者呼吸，在呼氣時(shí)至最大呼氣位為止予以壓迫壓迫力量要適度，患者行縮唇呼吸持續(xù)壓迫至吸氣前的瞬間快速將手松開的方法可以使胸廓瞬間擴(kuò)張，增加吸氣流量，誘發(fā)咳嗽手法輔助排痰法：持續(xù)壓迫法第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四患者取排痰體位，治療師手放于患者胸廓從最大吸氣位至最大呼氣位為止予以急速振動增加呼氣氣流速度，促進(jìn)纖毛運(yùn)動，有利于分泌物移動手法輔助排痰法：振動法第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四患者取排痰體位，