圍術(shù)期他汀強化治療病例

圍術(shù)期他汀強化治療病例第1頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四討論4術(shù)后強化他汀是否還要繼續(xù)？如果需要，需持續(xù)多久？

1個月2個月3個月以上或更長第2頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四薈萃分析：

二級預(yù)防中他汀治療時間和劑量決定了獲益程度真實高危患者使用人群（N＝12762）：缺血性心臟病、腦血管事件、周圍血管疾病、PCI、糖尿病主要終點：因AMI住院、死亡或終止研究0.51.01.5比值比（95%CI）有利于長期治療有利于短期治療未堅持治療治療18個月治療2年治療時間更長，獲益更多0.51.01.5比值比（95%CI）有利于高劑量未堅持治療等效劑量≤3等效劑量4/≥5治療劑量更大，獲益更多有利于低劑量注：等效劑量每增加1,起效劑量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效劑量分別為6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效劑量均為7。FernieJ.A.etal.EuropeanHeartJournal2006;Deconline第3頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四ACS患者應(yīng)堅持長期強化他汀治療“如果不一定需要使用最大劑量的他?。ò⑼蟹ニ?0mg/日），我認為阿托伐他汀40mg/日已經(jīng)是強化的他汀治療”“由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會持續(xù)一段時間，ACS事件發(fā)生后這種他汀強化治療應(yīng)堅持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.第4頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四出院帶藥絡(luò)活喜5mgQd立普妥40mgQd(建議患者至少在危險性最高的急性期，即1-2個月內(nèi)，堅持按此劑量服用)拜阿司匹林0.1gQd波立維75mgQd依姆多60mgQd倍他樂克25mgBid奧美拉唑20mgQd第5頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四討論5如果該患者AST、ALT有升高，是否需調(diào)整他汀用藥方案？減量停藥維持他汀，繼續(xù)觀察第6頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四他汀引起肝酶升高的特點：孤立的一過性的升高他汀相關(guān)肝酶異常減量/停藥,肝酶多能恢復(fù)正常即使不調(diào)整劑量，70%可自行下降(一過性肝酶異常)繼續(xù)使用他汀,至今尚無引起肝衰竭的報道無證據(jù)表明他汀與肝損傷及肝衰竭有關(guān)

中華心血管病雜志2007年6月35卷第6期常見于開始服用或增加劑量后12周以內(nèi)第7頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四他汀治療過程中的監(jiān)測---國外基線檢查：開始治療前復(fù)查：開始治療后12周或劑量增加后12周AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94C沒有科學(xué)依據(jù)支持長期監(jiān)測的必要性，因為肝酶監(jiān)測并不能提供臨床益處，反而有可能造成不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幉⒃黾淤M用第8頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四 1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達標(biāo)、安全未達標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量————

達標(biāo)、安全2.4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查中國成人血脂異常防治指南（2007）他汀治療過程中的監(jiān)測---中國第9頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四他汀劑量的調(diào)整首先判斷肝酶升高是否與他汀有關(guān)。說明書：肝酶持續(xù)（在不同的時間測定2次）升高超過3ULN應(yīng)該減量或停藥。3

1Circulation2002;106;1024-10282中國成人血脂異常防治指南3立普妥說明書第10頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四討論6

他汀與氯吡格雷都經(jīng)肝臟的CYP-3A4代謝，強化他汀治療是否會削弱氯吡格雷的作用？不會有影響不明確第11頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四從機制出發(fā)，他汀不會削弱氯吡格雷的作用他汀和氯吡格雷均不是CYP450的特異性激動劑或抑制劑他汀和氯吡格雷臨床劑量使用，遠未達到CYP450-3A4的飽和濃度氯吡格雷在肝臟激活有多個CYP450同工酶參與，包括CYP450-3A4、1A、2B等

趙水平《他汀治療學(xué)》第12頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四CHARISMA研究：

大規(guī)模長期隨訪探討他汀與氯吡格雷的相互作用JacquelineSawetal.JAmCollCardiol2007;50:291–5隨機對照研究研究人群(n=15603)：心血管疾病或多重危險因素中位隨訪時間：28個月主要經(jīng)CYP4503A4代謝的他汀（阿托伐、洛伐、辛伐）

主要不經(jīng)CYP4503A4代謝的他?。ㄆ辗?、氟伐）主要終點：心肌梗死、卒中或心血管死亡的復(fù)合終點。

代謝途徑是否影響他汀與氯吡格雷的相互作用？以往最長的研究均<1年VS.第13頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四他汀代謝途徑不影響與氯吡格雷的相互作用JacquelineSawetal.JAmCollCardiol2007;50:291–512%10%8%6%4%2%0%6.8%8.7%5.9%5.9%5.7%心血管死亡、MI和卒中（％）P<0.001P=0.69全部患者不服用他汀他汀CYP3A4代謝非CYP3A4代謝…cliniciansneednotchoosestatinsonthebasisofCYP3A4metabolismwhenclopidogrelcoadministrationisnecessary.結(jié)論：當(dāng)需要與氯吡格雷合用時，醫(yī)生不必考慮他汀是否經(jīng)過CYP3A4代謝第14頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四研究證明：大劑量阿托伐他汀和負荷量氯吡格雷不會影響后者抗血小板功能結(jié)論：術(shù)前大劑量他汀負荷給藥可以安全地降低圍手術(shù)期心肌梗死，而不影響氯吡格雷抗血小板的功能血小板聚集功能他汀+氯吡格雷氯吡格雷P值基線57%58%0.86氯吡格雷負荷給藥后4小時36%32%0.54氯吡格雷負荷給藥后24小時32%34%0.67方法：入選44位擇期PCI治療的患者，PCI術(shù)前服用阿托伐他汀80mg+氯吡格雷600mg（n=24）或僅服用氯吡格雷600mg（n=20），氯吡格雷服藥前、給藥后4小時、18-24小時分別檢測血小板功能。結(jié)果：19AHA/ASA2009Abstract4306第15頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四大量研究證實，他汀不會削弱氯吡格雷的作用MITRAPLUS

(AmJCardiol,2003)

氯吡格雷和阿托伐他汀合用與和其他他汀合用比較，遠期死亡率和卒中的發(fā)病率均無顯著差異CREDO

(Circulation,2003)

他汀無論經(jīng)CYP450-3A4途徑代謝與否，均不會影響氯吡格雷對心肌缺血事件的療效Irisetal.,

(Circulation,2003)

各種他汀短期治療均不會抑制氯吡格雷的抗血小板聚集活性INTERACTION

(JAmCollCardiol,2003)

阿托伐他汀不會干擾氯吡格雷抑制血小板聚集活性的作用Johnetal.,

(Circulation,2004)

無論是經(jīng)CYP450-3A4代謝的阿托伐他汀，還是不經(jīng)CYP450-3A4代謝的普伐他汀，均不影響氯吡格雷對血小板激活的抑制作用……第16頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四立普妥?積累了萬例80mg安全性證據(jù)MIRACLn=3086REVERSALn=654PROVEITn=4162TNTn=10001IDEALn=8888立普妥?80mgvs安慰劑立普妥?80mgvs普伐他汀40mg立普妥?80mgvs普伐他汀40mg立普妥?80mgvs立普妥10mg立普妥?80mgvs辛伐他汀20-40mg沒有發(fā)生與治療相關(guān)的橫紋肌溶解肝酶升高大于3倍正常上限的比率<1％SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080CannonCP,etal.