圍術期阿司匹林的使用

圍術期阿司匹林的使用第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四圍手術期要不要停用抗栓藥物（包括抗血小板聚集和抗凝）？臨床上你是怎么做的呢？事實上應該怎么做呢？且容我慢慢道來……第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四今天的問題很簡單：圍手術期抗栓藥物停不停？回答起來卻沒有那么簡單，要回答好這個問題，我覺得要考慮以下幾個方面1.暫時停用抗栓藥物后的血栓事件風險大嗎？2.不停用抗栓藥物圍手術期出血風險大嗎？第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四先說第一個問題，來看看一項RCT研究結果相當?shù)捏@人，停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為9.0%，不停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為1.2%。圍手術期停用阿司匹林竟然使血栓事件的發(fā)生率上升了7.2%。第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四再來看看另外一項病例對照研究結果表明圍手術期停用阿司匹林是腦卒中或TIA發(fā)生的強危險因素，OR值為3.4（95%CI1.08-10.63）第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四再來看一項納入了39512例患者的回顧性隊列研究結果表明圍手術期停用阿司匹林使卒中的發(fā)生風險增加了40%。第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四我們知道阿司匹林和華法林用途不同，圍手術期停用阿司匹林增加了卒中風險，那么圍手術期停用華法林會有什么樣的后果呢？第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四結果表明，即是短期停用華法林（小于5天）也增加了血栓事件的風險。（RR值5.595%CI1.2-24.2）第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四上面說了那么多，說明圍手術期停用抗栓藥物會增加血栓事件的發(fā)生。但是事情都是有正反兩面的。問題2來了……第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四圍手術期不停用抗栓藥物，出血的風險大嗎？回答這個問題還是要用事實說話。我直接說結果吧，這項研究表明阿司匹林不增加口腔科手術的出血風險。阿司匹林不增加眼科手術出血風險第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四我們總結一下吧。以下這個是2013年發(fā)表在Neurology上面的圍手術期抗栓治療指南。第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四指南中很好的總結了不同手術中不停用阿司匹林或華法林的出血風險，我們一起來看看.第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四舉個例子吧，根據(jù)這個指南，如果不停用阿司匹林做髖關節(jié)手術出血風險“很可能增加”，但是我們能夠根據(jù)這個就在髖關節(jié)手術圍手術期停用阿司匹林嗎？顯然是不對的，因為我們要權衡不停用的出血風險與停用的血栓風險那個占主要的。那么問題是我們怎么權衡呢？第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四第9版ACCP抗栓與溶栓指南中有一部分就是專門說這個問題的。第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四這一部分的指南林林總總寫了37頁，參考了大量的研究和文獻，仔細看看，這個指南的臨床可操作性很強，說的很具體，至少人家給出了到底應該怎么做。有時間可以仔細看看原文，總結一下:第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四如果要停用華法林，建議術前5天停用因為根據(jù)華法林的藥代動力學，5天左右凝血功能可恢復正常）如果術前停用了華法林，建議術后12-24小時內(nèi)重新開始服用華法林。如果患者有機械瓣膜，房顫或者深靜脈血栓，若伴有血栓形成高危因素，建議在停用華法林期間采用橋接治療（肝素或低分子肝素）。若伴有血栓形成低危因素，不建議橋接治療。第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四對于華法林治療期間擬行牙科手術的患者，建議手術前后繼續(xù)華法林治療，同時口服止血藥，或者術前2-3天停用華法林。這一條似乎和第一條有點矛盾啊，不過仔細想想也容易理解，因為牙科手術比較小，所以就采取了這種的方法，也就是同時吃止血藥，或者停2-3天，讓華法林的作用減弱但不是完全消失。對于華法林治療期間擬行皮膚手術的患者，建議圍手術期繼續(xù)華法林治療對于華法林治療期間擬行白內(nèi)障手術的患者，建議圍手術期繼續(xù)華法林治療第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四對于接受阿司匹林進行心腦血管病二級預防的患者，建議在牙科手術、皮膚手術和前列腺手術圍手術繼續(xù)阿司匹林的治療，而不是術前停用阿司匹林7-10天。對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊?，若擬行非心臟手術，建議手術期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不是術前7-10天停用。伴有血栓栓塞低危的患者，建議停用阿司匹林7-10天。對于阿司匹林治療期間擬行冠脈搭橋手術的患者，建議圍手術期繼續(xù)阿司匹林的治療。第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四對于雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）期間擬行冠脈搭橋手術的患者，建議圍手術期繼續(xù)阿司匹林的治療，同時術前停用氯吡格雷5天。對于已放置冠脈裸金屬支架的患者，推薦支架植入6周后再行手術，而不是在6周內(nèi)就行手術；若在6周內(nèi)必須行手術，建議圍手術期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術前停藥7-10天。對于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個月后再行手術，而不是在6個月內(nèi)就行手術；若在6個月內(nèi)必須行手術，建議圍手術期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術前停藥7-10天。第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四對于采用普通肝素進行橋接治療的患者，建議術前4-6小時停用普通肝素治療。對于采用低分子肝素進行橋接治療的患者，建議最后一次使用低分子肝素的時間為術前24小時。對于采用低分子肝素進行橋接治療的患者，如果進行的是高出血風險的手術，建議術后48-72小時重新開始低分子肝素的治療，而不是24小時內(nèi)開始。第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四這么說吧，根據(jù)上述證據(jù)，除了心臟手術，其他所有手術，如果這個患者有血栓栓塞中?；蚋呶ｏL險，一律不建議停用阿司匹林。具體哪些患者是高危、中?；虻臀＃梢詤⒖枷旅孢@個指南。但是，并非所有患者都是低危，這個沒有任何問題吧。第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四第24頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四另外一個問題：阿司匹林應該為脊髓血腫買單嗎？脊髓血腫是一種罕見的椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥，但有可能導致災難性后果，近年來的數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率可能在升高，特別是在一些特殊的患者群體。在椎管內(nèi)阻滯，脊