臨床腫瘤學(xué)（2學(xué)分）課件 甲狀腺（本科）10

中山大學(xué)腫瘤防治中心頭頸科劉學(xué)奎

甲狀腺癌CarcinomaoftheThyroidGland甲狀腺癌中，乳頭狀腺癌占60%以上。甲狀腺癌以手術(shù)治療為主，治療預(yù)后好。一、解剖及生理形態(tài)： 紅棕色、質(zhì)軟、“H”型,分左右側(cè)葉和峽部。 約半數(shù)可見錐體葉。解剖及生理位置：側(cè)葉位于喉與氣管的兩側(cè)，上極在環(huán)狀軟骨上緣上方，下極位于第４～５氣管環(huán)，峽部位于第２～４氣管軟骨環(huán)前面。解剖及生理解剖及生理毗鄰：側(cè)葉背面有甲狀旁腺。內(nèi)側(cè)與喉、咽、食管相鄰。甲狀腺上、下及最下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)行于側(cè)葉內(nèi)側(cè)。解剖及生理喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉穿行。

喉上神經(jīng)跨過甲狀腺上動(dòng)脈入喉內(nèi)。解剖及生理被膜：甲狀腺有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺實(shí)質(zhì)表面。假被膜又稱外被膜，為氣管前筋膜的延續(xù)。在真假被膜之間有疏松的結(jié)締組織。解剖及生理動(dòng)脈：甲狀腺上動(dòng)脈 源于頸外動(dòng)脈，伴喉上神經(jīng)喉外支行至側(cè)葉上極處分為前后兩支進(jìn)入腺體。解剖及生理甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)過頸動(dòng)脈后方至甲狀腺側(cè)葉的外后方分上下兩支進(jìn)入甲狀腺解剖及生理靜脈：甲狀腺上、下靜脈與同名動(dòng)脈伴行。甲狀腺中靜脈于側(cè)葉外緣中點(diǎn)附近入頸內(nèi)靜脈。解剖及生理上靜脈、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。下靜脈匯入無名靜脈。解剖及生理甲狀腺上靜脈喉返神經(jīng)甲狀軟骨甲狀腺動(dòng)脈甲狀腺下甲狀腺中靜脈頸內(nèi)靜脈頸總動(dòng)脈主動(dòng)脈弓迷走神經(jīng)左無名靜脈動(dòng)脈靜脈解剖及生理淋巴引流：甲狀腺腺體內(nèi)有豐富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）、氣管前和咽后淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）。少數(shù)可直接進(jìn)入胸導(dǎo)管或鎖骨上淋巴結(jié)。解剖及生理解剖及生理二、流行病學(xué)甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的1%－4%。甲狀腺癌占惡性腫瘤的30.6%。女性多于男性，一般為2～4:1。發(fā)病年齡一般為21－40歲。三、病因（1）放射線照射 放射線對(duì)人類，尤其是對(duì)兒童、青少年有明顯的致癌作用。（2）良性甲狀腺病 如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以癌變。（3）內(nèi)分泌紊亂 從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到，當(dāng)鼠血中TSH增高時(shí)，甲狀腺癌的發(fā)生率增高。病因（4）遺傳 甲狀腺髓樣癌病人有家族史傾向，可能與常染色體顯性遺傳有關(guān)。（5）癌基因突變

甲狀腺髓樣癌與RET基因突變有關(guān)。病因四、病理病理類型

1.乳頭狀腺癌 甲狀腺癌中最常見的類型。

2.濾泡性腺癌甲狀腺癌中次常見的類型。

3.髓樣癌(MTC)

甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）發(fā)生的癌,惡性度較高。

4.未分化癌 惡性度極高。包括小細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌等。

5.低分化癌腫瘤細(xì)胞顯示有限的細(xì)胞分化證據(jù)。病理擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移甲狀腺內(nèi)擴(kuò)散：腫瘤在腺體內(nèi)擴(kuò)散甲狀腺外擴(kuò)展：腫瘤侵犯甲狀腺周圍的氣管、食 管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌常轉(zhuǎn)移至頸3、4、6區(qū)淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺轉(zhuǎn)移最多，其次為骨轉(zhuǎn)移。病理五、臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)甲狀腺內(nèi)有堅(jiān)硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。壓迫和侵犯癥狀 腫瘤可壓迫氣管食管移位，引起呼吸障礙和吞咽障礙。腫瘤侵犯氣管時(shí)，可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞。頸淋巴結(jié)腫大最常見部位是頸2、3、4、

6區(qū)。臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn)1、乳頭狀腺癌最常見，占甲狀腺癌的60%～70%。女性和40歲以下患者較多。惡性度低，病程發(fā)展緩慢。腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可以很小。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可囊性變。預(yù)后好。臨床表現(xiàn)2、濾泡性腺癌占甲狀腺癌的15%-20%?？梢娪谌魏文挲g，多見于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移為主。原發(fā)瘤一般較大，多為單側(cè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較遲發(fā)生。臨床表現(xiàn)3、髓樣癌占甲狀腺癌的5%-10%，易誤診為未分化癌。病人多以甲狀腺腫塊就診，病程10天至20年不等。多數(shù)患者無特殊不適，可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等，少數(shù)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)?；颊呖捎蓄惏┚C合癥（腹瀉、面部潮紅和多汗等）或其它內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)4、未分化癌高度惡性，占甲狀腺癌的8%。平均年齡60歲以上。

病情進(jìn)展迅速為其最主要的臨床特征。很快累及鄰近 組織器官，出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等 癥狀。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。檢查甲狀腺及頸彌漫性巨大實(shí)性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清。臨床表現(xiàn)5、低分化癌（分化差的癌）占甲狀腺癌的4-7%。常見于女性和年齡50歲以上的老年患者。

病情發(fā)展介于分化型癌和未分化癌之間。常伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。檢查甲狀腺實(shí)性腫塊。六、診斷與鑒別診斷一、診斷1、臨床檢查腫物的位置、形態(tài)、大小、單發(fā)或多發(fā)、質(zhì)地、表面是否光滑、能否隨吞咽上下活動(dòng)、有無壓痛；有無聲嘶/聲帶活動(dòng)情況。還應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)有無腫大。診斷與鑒別診斷下列表現(xiàn)者應(yīng)考慮為甲狀腺癌：（1）男性與兒童患者。（2）短期內(nèi)突然增大。甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等可惡變?yōu)榧谞钕傥捶只?。注意與良性甲狀腺囊腺瘤并囊內(nèi)出血鑒別。（3）侵犯壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。診斷與鑒別診斷（4）腫瘤硬實(shí)，表面粗糙不平。（5）甲狀腺及腫瘤活動(dòng)受限或固定。（6）甲狀腺腫物伴頸淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)穿刺可抽出草黃色液體。診斷與鑒別診斷2、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 （FNAB）3、X線檢查4、甲狀腺掃描：（99mTc或131I）5、彩色多普勒超聲檢查：6、CT和MRI掃描：7、甲狀腺球蛋白測(cè)定：診斷與鑒別診斷二、鑒別診斷甲狀腺腺瘤（Thyroid

Adenoma）

多見于20-30歲，女性較多。為生長(zhǎng)緩慢的頸前腫塊；當(dāng)腫塊較大時(shí)，可有呼吸困難或吞咽困難。腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi)出血所至。檢查多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，無神經(jīng)損害癥狀。診斷與鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NodularGoiter）

多見于中年以上婦女，病程可長(zhǎng)達(dá)十幾年至數(shù)十年，病變累及雙側(cè)甲狀腺，呈多結(jié)節(jié)狀，大小不一，表面光滑，可隨吞咽上下移動(dòng)。病程長(zhǎng)者，可有囊性變。診斷與鑒別診斷亞急性甲狀腺炎(Subacute

Thyroiditis)

較常見于中年婦女，由病毒感染引起。病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染病史，伴有輕度發(fā)熱和其他全身癥狀，可自愈。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）（ChronicLymphocyticThyroiditis）

多發(fā)生在40歲以上婦女，為慢性進(jìn)行性雙側(cè)甲狀腺腫大，橡皮樣硬實(shí)，表面有結(jié)節(jié)，臨床上與癌難于鑒別，但不粘連或固定于甲狀腺周圍組織。本病對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)較敏感。診斷與鑒別診斷纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎）（FibrousThyroiditis）

慢性纖維增殖性疾病，常發(fā)生于50歲左右的婦女，病史較長(zhǎng)，平均病期2－3年，甲狀腺呈中等度增大，質(zhì)硬如木樣，但保持甲狀腺形狀。常與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀?？尚惺中g(shù)切除峽部，以緩解或預(yù)防壓迫癥狀。診斷與鑒別診斷七、治療手術(shù)治療——最主要的治療方法

(1)甲狀腺單葉加峽部切除術(shù)： 不宜作腫瘤挖出術(shù)；腫瘤侵犯至對(duì)側(cè)甲狀腺時(shí)，應(yīng)作對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)。

(2)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)： 甲狀腺癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)作頸淋巴結(jié)清掃加甲狀腺單葉和峽部切除術(shù)。治療非手術(shù)治療1、放射治療（1）外放射治療分化型甲狀腺癌對(duì)放射線不敏感，一般不行外放射治療或術(shù)后輔助放療。

（2）內(nèi)放射治療分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。臨床上用來治療血行轉(zhuǎn)移灶（肺、骨）。治療2、內(nèi)分泌治療

分化性甲狀腺癌受TSH刺激而生長(zhǎng)?？诜谞钕偎匾种芓SH分泌，用以預(yù)防和治療術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 對(duì)未分化癌及髓樣癌療效差。3、化學(xué)藥物治療

分化型甲狀腺癌尚缺乏有效的化療藥物。治療

八、預(yù)后(1)病理類型：乳頭狀腺癌5、10、15年生存率分別為92.7、87.9

和79.4%。分化差甲狀腺癌5年生存率僅9.0%。(2)腫瘤侵犯程度：原發(fā)瘤侵犯程度直接影響病人生存率