中心靜脈穿刺置管術(shù)

現(xiàn)在是1頁\一共有72頁\編輯于星期二一、適應(yīng)癥1、危重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)靜脈通路

a.輸注液體（包括特殊情況下的輸血）

b.TPN、高張液體（胺碘酮、尼莫地平等）2、血管活性藥物現(xiàn)在是2頁\一共有72頁\編輯于星期二3.下列靜脈通路

a.有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測

b.持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、血漿置換

c.頸靜脈竇血氧飽和度檢測

d.頸靜脈起搏

4.復(fù)蘇

現(xiàn)在是3頁\一共有72頁\編輯于星期二二、管理方案1.部位

a.病情穩(wěn)定的常規(guī)患者選擇鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈。

b.下列情況下可選擇股靜脈

i.可供選擇的靜脈通路有限

ii.經(jīng)胸路可能存在風(fēng)險任何原因引起的嚴(yán)重呼吸功能衰竭肺野過度膨脹凝血異常

iii.需要緊急插管時，缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生沒有上級醫(yī)生監(jiān)督現(xiàn)在是4頁\一共有72頁\編輯于星期二2.凝血異常患者：INR>2.0或APTT>50S輸注FFP糾正PLT<50000輸注單采血小板1U輸血后不能增加血小板計數(shù)避免穿刺鎖骨下靜脈無法控制的凝血異常選擇股靜脈通路現(xiàn)在是5頁\一共有72頁\編輯于星期二3.技術(shù)要求：

a.清醒患者需進(jìn)行局部麻醉

b.插管時嚴(yán)格無菌操作

c.僅可采用Sldinger法

d.所有中心靜脈插管均應(yīng)固定

e.敷料：非密閉性敷料

f.用肝素鹽水沖洗所有管腔

g.使用中心靜脈導(dǎo)管前應(yīng)照CXR（頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈）現(xiàn)在是6頁\一共有72頁\編輯于星期二中心靜脈插管后的CXR影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管位置通常十分可靠還能夠發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥,如氣胸或血胸導(dǎo)管位置正確時,尖端應(yīng)位于腔靜脈–

心房交界處,即右主氣管水平如果導(dǎo)管位置不夠深,則難以區(qū)分動脈或靜脈系統(tǒng)走行現(xiàn)在是7頁\一共有72頁\編輯于星期二CXR顯示導(dǎo)管位置正確,尖端位于腔靜脈—心房交界處現(xiàn)在是8頁\一共有72頁\編輯于星期二CXR顯示導(dǎo)管尖端位于頸動脈，

注意這是鎖骨下靜脈插管現(xiàn)在是9頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈有時也可選用貴要靜脈頸外靜脈股靜脈現(xiàn)在是10頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是11頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁\一共有72頁\編輯于星期二操作方法

右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑現(xiàn)在是13頁\一共有72頁\編輯于星期二鎖骨下路

病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開。頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無回血時，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管?，F(xiàn)在是14頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是15頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是16頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是17頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是18頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是19頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是21頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是22頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是23頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是25頁\一共有72頁\編輯于星期二股靜脈解剖位置現(xiàn)在是26頁\一共有72頁\編輯于星期二操作方法體位：取平臥位。穿刺點與進(jìn)針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

現(xiàn)在是27頁\一共有72頁\編輯于星期二操作方法置管深度頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺：13-15cm股靜脈穿刺：20cm現(xiàn)在是28頁\一共有72頁\編輯于星期二避免在左側(cè)頸內(nèi)靜脈置入粗三腔中心靜脈導(dǎo)管現(xiàn)在是29頁\一共有72頁\編輯于星期二4.維護(hù)：

a.靜脈輸液器每天更換一次

b.穿刺部位每日常規(guī)消毒，更換敷料

c.每日檢查插管部位有無感染跡象

d.出現(xiàn)謝列情況時需更換導(dǎo)管（1）全身感染表現(xiàn)

i.新出現(xiàn)的不能解釋的發(fā)熱

ii.不能解釋的血WBC增高

iii.器官功能惡化

iiii.外周靜脈血培養(yǎng)分離可能致病菌（表皮葡萄球菌、念珠菌屬等）（2）局部感染的證據(jù)：插管部位炎癥或膿性分泌物現(xiàn)在是30頁\一共有72頁\編輯于星期二

不提倡經(jīng)導(dǎo)絲更換中心靜脈導(dǎo)管。在下列情況下，經(jīng)與主治醫(yī)協(xié)商后，可經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管：

i.新留置的導(dǎo)管出現(xiàn)機(jī)械問題（打結(jié)、滲漏）

ii.中心靜脈通路有限或困難（燒傷等）現(xiàn)在是31頁\一共有72頁\編輯于星期二三、維持管腔通暢1.單腔、雙腔導(dǎo)管封管方法：

a.封管頻率：12小時一次

b.封管藥物：肝素鈉6250U，入0.9%NS100mlc.封管步驟：

i.空注射器抽出回血

ii.推入生理鹽水約10mliii.推入肝素鹽水5mliiii.擰緊肝素帽，避免空氣進(jìn)入現(xiàn)在是32頁\一共有72頁\編輯于星期二2.三腔導(dǎo)管封管方法：

a.封管頻率：2次/周

b.封管藥物：肝素鈉12500U，入0.9%NS2mlc.封管步驟：

i.空注射器抽出回血

ii.推入生理鹽水約10mliii.推入肝素鹽水紅腔1.3ml

藍(lán)腔1.4ml細(xì)腔0.4mliiii.擰緊肝素帽，避免空氣進(jìn)入現(xiàn)在是33頁\一共有72頁\編輯于星期二四、并發(fā)癥穿刺相關(guān)并發(fā)癥（mechanicalcomplication）后期并發(fā)癥現(xiàn)在是34頁\一共有72頁\編輯于星期二不同插管部位的比較頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈發(fā)生氣胸的危險+++-血栓形成++++++感染++++++導(dǎo)管尖端位置錯誤+++-出血時血管可壓迫性+++++++復(fù)蘇過程中插管可行性++++++超聲引導(dǎo)技術(shù)方便性+++++++患者舒適度及敷料持久性++++++現(xiàn)在是35頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺相關(guān)并發(fā)癥血管損傷神經(jīng)組織損傷心律失常氣體栓塞心臟填塞腔靜脈損傷氣胸位置錯誤現(xiàn)在是36頁\一共有72頁\編輯于星期二后期并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管移位Pinchoff

綜合征穿刺入路皮膚表面壞死導(dǎo)管打結(jié)現(xiàn)在是37頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺相關(guān)并發(fā)癥血管損傷最常見：鎖骨下動脈，發(fā)生率4-15%，探針穿出搏動性鮮紅色血液；患者正常血壓情況下較易鑒別，但如患者低血壓、低血氧可能鑒別困難。其它：頸動脈、股動脈現(xiàn)在是38頁\一共有72頁\編輯于星期二動脈穿刺表現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)流出亮紅色搏動血液壓力傳感器測定壓力和波形處理容易壓迫的部位(股靜脈,頸內(nèi)靜脈):壓迫至少5分鐘,監(jiān)測穿刺部位腫脹情況不易壓迫的部位(鎖骨下靜脈):應(yīng)同時對鎖骨上方與下方加壓,并監(jiān)測血流動力學(xué)和(或)血胸情況現(xiàn)在是39頁\一共有72頁\編輯于星期二動脈穿刺頸內(nèi)靜脈置管時穿刺動脈:5–10%搏動性亮紅色血液提示穿刺動脈,但并不可靠容量負(fù)荷過多的患者吸純氧時靜脈血也出現(xiàn)搏動低血壓/低氧血癥患者動脈血顏色晦暗,搏動很小SznajderJI,ZveibilFR,BittermanH,etal.Centralveincatheterization:failureandcomplicationratesbythreepercutaneousapproaches.ArchInternMed1986;146:259-261.MartinC,EonB,AuffrayJP,etal.Axillaryorinternaljugularcentralvenouscatheterization.CritCareMed1990;18:400-402.現(xiàn)在是40頁\一共有72頁\編輯于星期二動脈穿刺的確認(rèn)壓力傳感器將穿刺針與壓力傳感器相連接,并觀察壓力波形測壓計將穿刺針與20–30cm長的輸液管(充滿鹽水)相連接,并保持垂直穿刺動脈時,血液逆行到達(dá)輸液管頂端現(xiàn)在是41頁\一共有72頁\編輯于星期二動脈穿刺的確認(rèn)靜脈血標(biāo)本送檢同時將橈動脈血送檢可以提高準(zhǔn)確性如果已經(jīng)對動脈進(jìn)行擴(kuò)張,應(yīng)請血管外科醫(yī)生會診現(xiàn)在是42頁\一共有72頁\編輯于星期二動脈穿刺簡易測壓裝置現(xiàn)在是43頁\一共有72頁\編輯于星期二鎖骨下靜脈插管導(dǎo)致上腔靜脈破裂,導(dǎo)管進(jìn)入縱隔.導(dǎo)管必須與血管走行相平行動脈穿刺現(xiàn)在是44頁\一共有72頁\編輯于星期二大血管或心臟破裂FunakiB.Centralvenousaccess:aprimerforthediagnosticradiologist.AJR2002;179:309-318現(xiàn)在是45頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺相關(guān)并發(fā)癥神經(jīng)組織損傷原因：解剖學(xué)變異、技術(shù)錯誤損傷血管周神經(jīng)組織?，F(xiàn)在是46頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺相關(guān)并發(fā)癥心律失常原因：導(dǎo)絲置入、導(dǎo)管過深到達(dá)心腔、頸內(nèi)靜脈置管時按壓頸動脈竇；良性、自限性，移除裝置可緩解?，F(xiàn)在是47頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺相關(guān)并發(fā)癥氣體栓塞自主呼吸的患者吸氣時胸腔內(nèi)壓為負(fù)，如果置入時導(dǎo)管開放，空氣被吸入靜脈，導(dǎo)致氣體栓塞，如果患者存在房室缺損，氣體進(jìn)入體循環(huán)，甚至及少量氣栓也是致死性。現(xiàn)在是48頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺相關(guān)并發(fā)癥氣體栓塞預(yù)防穿刺過程中注意關(guān)閉導(dǎo)管；患者體位：Trendelenburg’s體位；氣體栓塞發(fā)生后將患者置于Trendelenburg’s體位，左側(cè)臥位，以避免氣體進(jìn)入右室流出道；增加吸入氧濃度；如果導(dǎo)管已經(jīng)置入，嘗試從導(dǎo)管抽氣；現(xiàn)在是49頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺相關(guān)并發(fā)癥心臟填塞腔靜脈損傷導(dǎo)管置入過深，損傷上腔靜脈、右心房、右心室；左側(cè)置管、導(dǎo)管口徑過大、導(dǎo)管材料過硬導(dǎo)致導(dǎo)管尖端抵在上腔靜脈管壁上；現(xiàn)在是50頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管位置錯誤鎖骨下靜脈置管：同側(cè)/對側(cè)頸內(nèi)靜脈、跨過對側(cè)無名靜脈/對側(cè)鎖骨下靜脈、乳內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管位置錯誤發(fā)生率：5-25%現(xiàn)在是51頁\一共有72頁\編輯于星期二導(dǎo)管位置錯誤導(dǎo)管過深可能引起嚴(yán)重副作用心律失常心臟破裂中心靜脈插管(箭頭)尖端(小箭頭)位于心室內(nèi)現(xiàn)在是52頁\一共有72頁\編輯于星期二導(dǎo)管位置錯誤頸外靜脈現(xiàn)在是53頁\一共有72頁\編輯于星期二如何避免鎖骨下插管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24現(xiàn)在是54頁\一共有72頁\編輯于星期二如何避免鎖骨下插管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈TripathiM,DubeyPK,AmbeshSP.DirectionoftheJ-tipoftheguidewire,inSeldingertechnique,isasignificantfactorinmisplacementofsubclavianveincatheter:aramdomized,controlledstudy.AnesthAnalg2005;100:21-24現(xiàn)在是55頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺相關(guān)并發(fā)癥氣胸：鎖骨下靜脈置管發(fā)生率0-6%，頸內(nèi)靜脈置管較少見，探針刺破胸膜，當(dāng)時出現(xiàn)臨床癥狀或者遲發(fā)出現(xiàn)現(xiàn)在是56頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺并發(fā)癥的預(yù)防置管經(jīng)驗需豐富：置管超過50例的醫(yī)師并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于不足50例的醫(yī)師。置管困難何時求助：置管過程試穿3次以上不成功并發(fā)癥明顯高于1次試穿成功的。故試3次，不成功則尋求同事幫助?，F(xiàn)在是57頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺并發(fā)癥的預(yù)防超聲引導(dǎo)：探頭定位靜脈，測量距皮深度頸內(nèi)靜脈：降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，降低穿刺失敗的概率，減少穿刺時間。鎖骨下靜脈：鎖骨和鎖骨下靜脈固定的解剖關(guān)系導(dǎo)致超聲引導(dǎo)困難，不如解剖定位穿刺成功率高。

有條進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頸內(nèi)穿刺超聲引導(dǎo)可作為常規(guī)?，F(xiàn)在是58頁\一共有72頁\編輯于星期二現(xiàn)在是59頁\一共有72頁\編輯于星期二theegallery現(xiàn)在是60頁\一共有72頁\編輯于星期二后期并發(fā)癥導(dǎo)管移位置入時于正確位置，但隨后發(fā)生移位，上腔靜脈置管發(fā)生率2.5%；原因：胸腔內(nèi)壓的改變：劇烈咳嗽、嘔吐，中心靜脈內(nèi)壓力的改變：心包填塞、心衰

現(xiàn)在是61頁\一共有72頁\編輯于星期二后期并發(fā)癥Pinchoffsyndrome（修剪綜合征）導(dǎo)管太接近鎖骨和第一肋的夾角，壓迫導(dǎo)致導(dǎo)管破裂，遠(yuǎn)端移動。導(dǎo)管破裂導(dǎo)致輸注液體滲漏，局部腫脹、疼痛；遠(yuǎn)端碎片移動引起心律失?！，F(xiàn)在是62頁\一共有72頁\編輯于星期二插管并發(fā)癥:導(dǎo)管位置錯誤"Pinch-offSyndrome“中心靜脈插管穿刺點偏向內(nèi)側(cè),在第一肋與鎖骨之間卡住.這可能導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂,引起導(dǎo)管栓塞.現(xiàn)在是63頁\一共有72頁\編輯于星期二Pinchoffsyndrome（修剪綜合征）早期臨床特點：間斷導(dǎo)管堵塞，但可以隨著體位的改變而改善。體位改變包括：抬高胳膊、旋轉(zhuǎn)肩膀。床旁護(hù)士常常最先發(fā)現(xiàn)。處理：如導(dǎo)管遠(yuǎn)端斷端可于抗凝后介入取出?，F(xiàn)在是64頁\一共有72頁\編輯于星期二穿刺入路皮膚表面壞死極其瘦弱的患者皮下組織很薄弱，反復(fù)穿刺同一點，導(dǎo)