心律失常課件

病因心臟病：

冠心病、風(fēng)濕性心臟病等非心源性病因：

自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌代謝失常等其他：吸煙、飲酒等第一頁(yè)，共63頁(yè)。心律失常的分類(lèi)沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常竇房傳導(dǎo)阻滯過(guò)早搏動(dòng)房室傳導(dǎo)阻滯陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合癥心室撲動(dòng)心房顫動(dòng)

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)第二頁(yè)，共63頁(yè)。

沖動(dòng)形成異常

竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心律失常竇性心律不齊竇性停博

房性

房室交接性室性

早博（異位心律）第三頁(yè)，共63頁(yè)。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常１竇房傳導(dǎo)阻滯２房室傳導(dǎo)阻滯３室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯４預(yù)激綜合癥第四頁(yè)，共63頁(yè)。

傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。系第五頁(yè)，共63頁(yè)。心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)

60~100次/分竇房結(jié)房室結(jié)心室肌心房肌第六頁(yè)，共63頁(yè)。

護(hù)理評(píng)估

病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查第七頁(yè)，共63頁(yè)。（一）健康史評(píng)估（二）身體狀況

根據(jù)心律失常發(fā)生的部位不同表現(xiàn)不同，一般的可以無(wú)癥狀或由頭暈、乏力、心悸、、胸悶、心絞痛、呼吸困難、血壓低、抽搐不等。房顫、房撲、室顫發(fā)生可出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛、意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等嚴(yán)重癥狀

癥狀第八頁(yè)，共63頁(yè)。

重點(diǎn)是評(píng)估脈搏的頻率、節(jié)律及、心率、心律和心音的變化。①竇緩②期前收縮時(shí)③室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速④心房顫動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)弱不等，心室律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀；⑤心室顫動(dòng)時(shí)，脈搏摸不到，心音消失。BP測(cè)不到。體征第九頁(yè)，共63頁(yè)。

輔助檢查心電圖——診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查其他檢查：動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食管心電圖等第十頁(yè)，共63頁(yè)。臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）

心電圖第十一頁(yè)，共63頁(yè)。肢體導(dǎo)聯(lián)顏色紅黃藍(lán)黑第十二頁(yè)，共63頁(yè)。胸導(dǎo)聯(lián)連接（白色）V1

胸骨右緣第四肋間V2

胸骨左緣第四肋間V3V2與V4連線(xiàn)的中點(diǎn)V4

左第五肋間與鎖骨中線(xiàn)相交處V5

腋前線(xiàn)與V4水平線(xiàn)相交處V6

左腋中線(xiàn)與V4水平線(xiàn)相交處第十三頁(yè)，共63頁(yè)。

心電圖組成及正常值P波時(shí)間寬度不超過(guò)0.11秒振幅肢導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv

胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mvP-R間期

0.12～0.20秒QRS波群

0.06～0.10秒S-T段向下偏移不應(yīng)超過(guò)0.05mvQ波振幅不超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，時(shí)間不超過(guò)0.04秒第十四頁(yè)，共63頁(yè)。正常竇性心律心電圖1、P波規(guī)律，且來(lái)自竇房結(jié)（Ⅱ、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)），P-R間期0.12～0.20s3、正常成人頻率60～100次/min第十五頁(yè)，共63頁(yè)。正常心電圖第十六頁(yè)，共63頁(yè)。竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩第十七頁(yè)，共63頁(yè)。竇性心動(dòng)過(guò)速成人竇性心率＞100次/min病因：健康人運(yùn)動(dòng)和情緒緊張酒、茶、咖啡和藥物臨床表現(xiàn):

可沒(méi)有癥狀或主訴心悸第十八頁(yè)，共63頁(yè)。心電圖特點(diǎn)竇性P波，P波速率超過(guò)每分鐘100次P－R間期和QRS波均正常第十九頁(yè)，共63頁(yè)。處理要點(diǎn)主要是針對(duì)病因必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或β－受體阻滯劑用于減慢心率第二十頁(yè)，共63頁(yè)。竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律慢于每分鐘60次病因：健康成人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)其它原因：顱內(nèi)壓增高、低溫等藥物器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)：可有胸悶、頭暈、暈厥等第二十一頁(yè)，共63頁(yè)。心電圖特點(diǎn)竇性心律，心率低于每分鐘60次，常伴有竇性心律不齊（P-R間期差0．12S以上）第二十二頁(yè)，共63頁(yè)。處理要點(diǎn)

如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療如心率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率第二十三頁(yè)，共63頁(yè)。１房性期前收縮２房室交接性期前收縮３室性期前收縮期前收縮第二十四頁(yè)，共63頁(yè)。１房性期前收縮簡(jiǎn)稱(chēng)早搏，也稱(chēng)期前（期外）收縮竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)所致病因生理性：過(guò)度疲勞、情緒激動(dòng)等病理性：二尖瓣損害、器質(zhì)性心臟病藥物作用、電解質(zhì)紊亂第二十五頁(yè)，共63頁(yè)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

可無(wú)癥狀，也可有心悸或心跳暫停感頻發(fā)早搏可使心排血量降低房性期前收縮第二十六頁(yè)，共63頁(yè)。心電圖特點(diǎn)提前出現(xiàn)的P＇波，形態(tài)與竇性P波不同P＇－R間期＞0.12秒QRS波群大多與竇性心律相同期前收縮后常見(jiàn)不完全性代償間歇第二十七頁(yè)，共63頁(yè)。房早處理要點(diǎn)去除誘因，積極治療病因藥物治療：①β受體阻滯劑，心得安10～20mg，3－4次／日②異搏定40～80mg，3－4次／日以上兩類(lèi)藥物對(duì)低血壓和心力衰竭者忌用③洋地黃類(lèi)，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg

,1次／日第二十八頁(yè)，共63頁(yè)。２房室交接性期前收縮

1異博起源房室結(jié)2出現(xiàn)倒置Pˊ波3多為完全性代償間隙（圖3~5）第二十九頁(yè)，共63頁(yè)。

３室性期前收縮

1提前出現(xiàn)的大而畸形QRS時(shí)限﹥0.12S2QRS波前無(wú)Pˊ波3T波方向與QRS方向相反（圖3~6）ts第三十頁(yè)，共63頁(yè)。過(guò)早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時(shí)間多≥0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無(wú)相關(guān)的P波有完全性代償間歇室性期前收縮第三十一頁(yè)，共63頁(yè)。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(150~250次/分)

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

第三十二頁(yè)，共63頁(yè)。

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1有3個(gè)或﹥3個(gè)的室性的期前收縮連續(xù)出現(xiàn)2QRS波群寬大畸形，時(shí)限﹥0.12S；ST—T

波方向與QRS波群主波方向相反。3心室率常為140~200次/分，心律規(guī)則或不規(guī)則。4P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，房室分離，偶爾個(gè)別或所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房，出現(xiàn)逆行Pˊ波。5心室?jiàn)Z獲與室性融合波。（圖3~8）

第三十三頁(yè)，共63頁(yè)。撲動(dòng)與顫動(dòng)

1心房撲動(dòng)

2心房顫動(dòng)

1心室撲動(dòng)

2心室顫動(dòng)

心房心室第三十四頁(yè)，共63頁(yè)。撲動(dòng)與顫動(dòng)概念發(fā)生于心房或心室的，一種比陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速更快的主動(dòng)性異位心律。心房撲動(dòng)：心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)250－350次／分，心房收縮快而協(xié)調(diào)心房顫動(dòng)：頻率＞350-600次／分。心室律絕對(duì)不規(guī)則心房撲動(dòng)：頻率150-300次/分心室顫動(dòng)：頻率150-500次/分第三十五頁(yè)，共63頁(yè)。心房撲動(dòng)心電圖①P波消失、代以鋸齒樣心房撲動(dòng)波（F波），形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則②頻率每分鐘250－350次③最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比例為2:1④QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同第三十六頁(yè)，共63頁(yè)。心房顫動(dòng)心電圖①P波消失，代以心房顫動(dòng)波（f波），形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則②頻率每分鐘350－600次③

QRS波群一般是正常的，第三十七頁(yè)，共63頁(yè)。心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

最嚴(yán)重的心律失常，致命性心室撲動(dòng)時(shí)心室有快而微弱無(wú)效的收縮心室顫動(dòng)時(shí)則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫兩者對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響均等于心室停搏第三十八頁(yè)，共63頁(yè)。臨床表現(xiàn)迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms-Stokes綜合征）表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時(shí)聽(tīng)不到心音也無(wú)脈搏第三十九頁(yè)，共63頁(yè)。心電圖特點(diǎn)心室撲動(dòng)

P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）

第四十頁(yè)，共63頁(yè)。心室顫動(dòng)p—QRS—T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波則的波，頻率150－500次/min心電圖特點(diǎn)第四十一頁(yè)，共63頁(yè)。無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙首選利多卡因其他可選：普羅帕酮、胺碘酮、溴芐胺安置埋藏式復(fù)律除顫器

復(fù)發(fā)持續(xù)性室速同步直流電復(fù)律若低血壓、休克心絞痛、暈厥室速治療無(wú)器質(zhì)性心臟病單源室速：射頻消融第四十二頁(yè)，共63頁(yè)。心臟按壓人工呼吸靜注利多卡因及阿托品、腎上腺素等若波幅高大立即非同步直流電復(fù)律室撲與室顫第四十三頁(yè)，共63頁(yè)。

非藥物治療

刺激迷走神經(jīng)的方法

-----治療室上速食道調(diào)搏

-----治療室上速

電復(fù)律

----治療快速心律失常

射頻消融術(shù)

----治療快速心律失常

人工心臟起搏器

----治療緩慢及快速心律失常第四十四頁(yè)，共63頁(yè)。Atrioventricular

Block房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)房間結(jié)心室肌?1傳導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)2部分不能傳人3完全不能傳人第四十五頁(yè)，共63頁(yè)。概念沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中受到阻滯不完全性第一度房室傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯

完全性第三度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支第四十六頁(yè)，共63頁(yè)。病因①各種原因的心肌炎癥最常見(jiàn)②迷走神經(jīng)興奮③藥物：多數(shù)停藥后消失④各種器質(zhì)性心臟?、尢匕l(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等⑦外傷，手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織第四十七頁(yè)，共63頁(yè)。臨床表現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無(wú)癥狀二度Ⅰ型：心搏暫停感覺(jué)。聽(tīng)診時(shí)有心搏脫漏二度Ⅱ型：常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況第四十八頁(yè)，共63頁(yè)。一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖①P－R間期＞0.20秒②每個(gè)P波后，均有QRS波群第四十九頁(yè)，共63頁(yè)。二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖部分心房激動(dòng)不能傳至心室，一些P波后沒(méi)有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3……。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱(chēng)文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或稱(chēng)莫氏（Mobitz）Ⅰ型，常見(jiàn)Ⅱ型又稱(chēng)莫氏Ⅱ型第五十頁(yè)，共63頁(yè)。二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯－文氏現(xiàn)象①P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻與心室脫漏②R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻③包含受阻P波的R－R間期比兩個(gè)P－P間期之和為短第五十一頁(yè)，共63頁(yè)。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型①P－R間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng)②QRS波群有間期性脫漏，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等第五十二頁(yè)，共63頁(yè)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯①P波與QRS波群相互無(wú)關(guān)②心房速率比心室速率快③心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持④QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位：位于希氏束分支以上，QRS波群不增寬，室率每分鐘40－60次；位于雙束支，增寬或畸形第五十三頁(yè)，共63頁(yè)。處理要點(diǎn)

首先針對(duì)病因一度與二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無(wú)需特殊處理阿托品0.3mg異丙腎上腺素癥狀明顯者，安裝人工心臟起搏器第五十四頁(yè)，共63頁(yè)。Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物Ⅰ類(lèi)ⅠA奎尼丁、普卡、丙吡胺

ⅠB利多卡因、美心律、苯妥英等ⅠC氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮Ⅱ類(lèi)普萘洛爾、美托洛爾胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾Ⅳ類(lèi)維拉帕米、地爾硫卓其他：洋地黃、阿托品、異丙基腎上腺素、ATP第五十五頁(yè)，共63頁(yè)。心律失常的護(hù)理診斷1活動(dòng)無(wú)耐力2焦慮3有意外受傷的危險(xiǎn)4有心臟猝死的危險(xiǎn)

？

第五十六頁(yè)，共63頁(yè)。

1．休息與體位

偶發(fā)、無(wú)器質(zhì)性心臟病的心律失常，不需臥床休息，注意勞逸結(jié)合，有血液動(dòng)力學(xué)改變的輕度心律失常患者適當(dāng)休息，避免勞累。嚴(yán)重心律失常者應(yīng)臥床休息避免左側(cè)臥位一般護(hù)理

第五十七頁(yè)，共63頁(yè)。一般護(hù)理

2．飲食3．心理護(hù)理4．藥療護(hù)理：靜脈推注一般在5~15分鐘內(nèi)注完，靜滴要調(diào)節(jié)滴數(shù)5.病情觀(guān)察6.對(duì)癥處理第五十八頁(yè)，共63頁(yè)。病情觀(guān)察

1．心律