產(chǎn)科出血性疾病的處理

產(chǎn)科出血性疾病的處理PPT課件第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、產(chǎn)科出血的原因

(一）產(chǎn)前出血

1、異位妊娠

2、前置胎盤

3、胎盤早剝

4、胎盤血管前置（二）產(chǎn)后出血

1、宮縮乏力

2、胎盤因素

3、軟產(chǎn)道損傷

4、凝血功能異常第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、孕期血液及循環(huán)系統(tǒng)的主要生理特點(diǎn)

1、自孕6-8周血容量開始增加，孕32-34周左右達(dá)高峰。約增加40%-45%，為生產(chǎn)儲(chǔ)備血液。孕晚期橫膈上抬，心臟旋轉(zhuǎn)，大血管扭曲，心臟負(fù)荷增加.2、孕期各種凝血因子增加，為產(chǎn)后止血做準(zhǔn)備。

3、孕晚期子宮的供血約500ML/分鐘第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

4、產(chǎn)后腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，大量血液倒流，體循環(huán)血容量下降。

5、產(chǎn)后子宮縮復(fù)，子宮供血停止，回心血量增加。

6、產(chǎn)后子宮強(qiáng)有力的收縮，絞折性的壓廹子宮血管，使子宮胎盤剝離面出血減少，同時(shí)局部血管收縮、血小板粘附、血栓形成而止血。第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、產(chǎn)科出血性疾病的處理

(一)宮外孕

1、典型的宮外孕的特點(diǎn)：育齡婦女有停經(jīng)史、突然出現(xiàn)下腹痛伴肛門墜脹感，嚴(yán)重者有突然昏倒、有休克癥狀，檢查腹部壓痛、反跳痛、宮頸舉搖痛等，B超顯示盆腔積液或包塊，后穹隆穿刺抽出不凝血，診斷并不困難（急性大出血時(shí)后穹隆穿刺可能無法抽出血）。第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

2、不典型宮外孕的特點(diǎn)：停經(jīng)時(shí)間短，或無明顯停經(jīng)史、以不規(guī)則陰道出血就診，可有或無組織樣物排出，B超宮內(nèi)宮外無法探及孕囊，尿HCG可為陽性、弱陽性或陰性，診刮送檢結(jié)果可為蛻膜組織、增生期內(nèi)膜或分泌期內(nèi)膜，容易與子宮內(nèi)膜炎、月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)等相混淆。第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

3、防止不典型宮外孕漏診或誤診須注意的幾點(diǎn)：（1）已婚育齡婦女，停經(jīng)或不規(guī)則出血，首先排出妊娠相關(guān)性疾病。（2）對(duì)尿HCG陰性者要常規(guī)查血B-HCG。（3）診刮物發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞、胚胎、絨毛，可排出宮外孕，診刮物末發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞、胚胎、絨毛等妊娠物，而B-HCG高值，90%以上可確定為宮外孕，但不能達(dá)至100%，需追蹤觀察B-HCG。第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（4）B超結(jié)果與血B-HCG值的關(guān)系，正常月經(jīng)周期，停經(jīng)5-6周時(shí)，血B=HCG1500-2000miu/lTVS可探及宮內(nèi)孕囊，停經(jīng)7周時(shí)，血B-HCG值多在5000-6000miu/l之間，腹部B超可探及宮內(nèi)孕囊，如此時(shí)宮內(nèi)末發(fā)現(xiàn)孕囊，則高度懷疑宮外孕，TVS較腹部超直聲早4-6天探及孕囊，當(dāng)宮內(nèi)外末發(fā)現(xiàn)孕囊時(shí)，除高度懷疑宮外孕外，在極少數(shù)情況下要注意滋奍葉細(xì)胞疾病的發(fā)生。同時(shí)要考慮孕卵推遲著床的可能，對(duì)珍貴兒、有保胎要求者，可密切隨診觀察。第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

1、當(dāng)血B-HCG值>2000miu/l而TVS末發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊，則高度懷疑宮孕，宮外孕患者血B-HCG值100%升高，當(dāng)排卵10天后即可在血中測(cè)到，正常宮內(nèi)妊娠時(shí)，從停經(jīng)的第五周開始，血B-HCG值每?jī)商煸黾右槐?，但單?dú)使用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，15%的宮內(nèi)妊娠誤診為異位妊娠，13%宮外妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠，同時(shí)HCG上升速度慢也見于異常妊娠，如過期流產(chǎn)等。第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2、人流最佳時(shí)間為停經(jīng)50天左右，術(shù)后要常規(guī)檢查刮出物，對(duì)末刮出胚胎組織者要常規(guī)送病檢，并追蹤血B-HCG變化和B超檢查。（二）前置胎盤的處理發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24-1.57%1、診斷病史、癥狀、體征、B超等，注意與宮頸出血性疾病，胎盤血管前置等相鑒別。慎行內(nèi)診。第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

2、處理（1）期待治療適用于孕周<34周,胎兒小于2kg,孕婦一般情況好,胎兒成活,出血不多或出血在短時(shí)間內(nèi)控制者。期待期間應(yīng)臥床休息、定期B超（充盈膀胱）、胎兒監(jiān)護(hù)、糾正貧血、預(yù)防感染、抑制宮縮、促胎肺成熟等。（2）終止妊娠注意事項(xiàng)：術(shù)前做好防止和搶救出血的準(zhǔn)備，由動(dòng)作麻利、經(jīng)驗(yàn)豐富第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三的醫(yī)生主刀，切口盡量避開胎盤，術(shù)中及時(shí)控制出血(壓迫、縫扎、藥物、子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎等)并有效處理失血性休克。子宮下段前壁胎盤，切開時(shí)要注意胎兒失血。（3）陰道分娩僅限于邊緣性前置胎盤、陰道出血不多、短時(shí)間內(nèi)可分娩者。第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

（三）胎盤早剝

1、明確診斷高危因素、癥狀、體征、B超檢查及凝血功能的檢查。腎功能檢查等。

2、注意并發(fā)癥的發(fā)生：凝血功能異常、子宮卒中、產(chǎn)后出血、胎兒死亡等。

3、處理重型病例一旦確認(rèn)，立即手術(shù)終止妊娠，并防止子宮出血、凝血蔇障礙等。

輕型病例，如胎兒未成熟，或估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩者可觀察,但需密切隨訪，病情進(jìn)展需隨時(shí)終止妊娠。第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（四）產(chǎn)后出血1.產(chǎn)后24小時(shí)出血>=500ml，發(fā)生率1.6-6.4%，為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。孕產(chǎn)婦死亡８０％以上由產(chǎn)科出血所致，而其中５０％以上為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的發(fā)生率２－３％。但由于統(tǒng)計(jì)方法的限制，實(shí)際產(chǎn)后出血的發(fā)生率要高于這個(gè)水平，一般認(rèn)為統(tǒng)計(jì)量比實(shí)際出血量要少50-60％。有統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)出血率高達(dá)50%以上。

第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

2.產(chǎn)后子宮出血止血機(jī)制

(1)子宮肌纖維強(qiáng)有力的收縮,絞折性的壓迫子宮壁間的螺旋動(dòng)脈,血管斷端壓力下降，胎盤剝面血流減少，出血減少；

(2)子宮血管斷端收縮,血流減慢,血小板粘附,血栓形成,出血控制。第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)前做好預(yù)防產(chǎn)前重視高危因素;產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦疲勞妊娠合并癥多次人流史、產(chǎn)后出血史胎兒娩出后及時(shí)應(yīng)用催產(chǎn)素在允許時(shí)間內(nèi)等待胎盤自然剝離發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)在及時(shí)控制出血同時(shí)查原因第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.產(chǎn)后出血的處理(1)明確出血原因,祛除病因,迅速控制出血。產(chǎn)后即查胎盤、查產(chǎn)道、看出血的量和性質(zhì)。根據(jù)子宮收縮情況、出血性質(zhì)、胎盤是否完整等綜合分析＊胎盤娩出完整、子宮軟，陣發(fā)生收縮無力、陰道出血陣發(fā)性增多—子宮收縮乏力。促宮縮處理。＊胎盤或胎膜有殘留、子宮可陣發(fā)性收縮無力，或持續(xù)收縮差—在促宮縮的同時(shí)，清除宮腔殘留物。第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三＊陰道持續(xù)出血，色鮮紅，血液快速凝固—產(chǎn)道損傷，立即縫合。＊出血持續(xù)、不凝、或陣發(fā)性出血增多、不凝—凝血功能障礙，在控制出血的同時(shí)，根據(jù)凝血功能障礙的分期，進(jìn)行抗凝或抗纖溶治療。但由于大量失血和輸液、因凝血因子減少所導(dǎo)致的凝血功能障礙，以補(bǔ)充新鮮血液或新鮮凍干血漿最佳第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（五）失血性休克

1、定義：有效血容量急劇減少或血管床的驟然擴(kuò)大，而導(dǎo)致的組織灌流不足、細(xì)胞缺血缺氧所引發(fā)的一系列病理生理變化。正常的微循環(huán)有賴于充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周圍血管張力。

第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三微循環(huán)示意圖第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三＊正常情況下⑴動(dòng)靜脈吻合支是關(guān)閉的。⑵只有20%毛細(xì)血管輪流開放，有血液灌流。⑶毛細(xì)血管開放與關(guān)閉受毛細(xì)血管前括約肌的舒張與收縮的調(diào)節(jié)。第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2、休克的分類按病因分為失血性（低血容量性）休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克、心源性休克等，而產(chǎn)科最見的為失血性休克。3、休克的病理生理代償期失代期DIC期

第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

＊微循環(huán)缺血期（前緊后松）⑴交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈，毛細(xì)血管前括約肌收縮。⑵動(dòng)靜脈吻合支開放，血液由微動(dòng)脈直接流入小靜脈。⑶毛細(xì)血管血液灌流不足，組織缺氧。第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

＊微循環(huán)淤血期（前松后緊、多灌少流）⑴小動(dòng)脈和微動(dòng)脈收縮，動(dòng)靜脈吻合支仍處于開放狀態(tài)，進(jìn)入毛細(xì)血管的血液仍很少。⑵由于組織缺氧，組織胺、緩激肽、氫離子等舒血管物質(zhì)增多，后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，毛細(xì)血管開放，血管容積擴(kuò)大，進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)的血液流動(dòng)很慢。⑶由于交感神經(jīng)興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多（可能還有組織胺的作用），使微靜脈和小靜脈收縮，毛細(xì)血管后阻力增加，結(jié)果毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血。第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三＊微循環(huán)凝血期（不灌不流、DIC）⑴由于組織嚴(yán)重缺氧、酸中毒，毛細(xì)血管壁受損害和通透性升高，毛細(xì)血管內(nèi)血液濃縮，血流淤滯；另外血凝固性升高，結(jié)果在微循環(huán)內(nèi)產(chǎn)生播散性血管內(nèi)凝血。⑵由于微血栓形成，更加重組織缺氧和代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂，組織細(xì)胞壞死，引起各器官嚴(yán)重功能障礙。

第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

⑶由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纖維蛋白原等）和血小板大量被消耗，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受損害，繼而發(fā)生廣泛性出血。

4、失血性休克的處理原則

在止血的同時(shí)快速補(bǔ)充血容量。以全血為佳。短時(shí)間無血源時(shí)本著先鹽后糖、先晶體后膠體、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀的原則。第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三晶體液---包括平衡液、糖、糖鹽、碳酸氫鈉等小分子物質(zhì)，能自由通過血管壁，組織間與血管中的比例為3：1,可降低血液粘滯度，改善微循環(huán)。但對(duì)提升血的作用有限,可快速輸入1500ml后再輸入膠體液。體液---血漿及血漿代用品,在血液困難的情況下,可用于擴(kuò)充血容量,常用的有低右、706代血漿、Ｈers液、白蛋白等，此類液體提升血壓作用效果好，但無攜氧功能。第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三全血－既能補(bǔ)充血容量，又能改善貧血和組織缺氧。且新鮮血能補(bǔ)充多種凝血因子。失血量的60-80％由全血補(bǔ)充（根據(jù)失血量而定），剩下的由液體補(bǔ)充。見尿補(bǔ)鉀---尿量>40ml時(shí)要補(bǔ)鉀。大量輸入庫(kù)存血時(shí)要注意高血鉀。

5、休克時(shí)血補(bǔ)充容量是否有效的有關(guān)指標(biāo)第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三血容量觀察項(xiàng)目血容量已補(bǔ)足血容量尚不足神志皮膚粘膜色澤頸靜脈充盈情況壓唇或壓指甲試驗(yàn)四肢溫度呼吸脈搏清醒安靜紅潤(rùn)充盈良好蒼白區(qū)很快轉(zhuǎn)紅溫暖正常有力<100次/分煩燥、淡漠或昏迷蒼白、紫紺或瘀斑塌陷轉(zhuǎn)紅慢或紫紺厥涼淺速、潮式或嘆息式細(xì)速>100bpm血壓收縮壓脈壓舒張壓>90mmhg>30mmhg>40mmhg均低于左側(cè)數(shù)值中心靜脈壓尿量(每小時(shí))6-12mmhg>30毫升<6mmhg<30毫升第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

6、輸液量需要多少補(bǔ)多少,一般實(shí)際補(bǔ)液量多于失血量，休克時(shí)間越長(zhǎng)額外補(bǔ)液量越多，但過多的補(bǔ)液量應(yīng)防止心肺水腫。有條件者根據(jù)中心靜脈壓用藥。正常中心靜脈壓6-12mmhg第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

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