廣東省二甲婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)

廣東省二甲婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)第1頁/共119頁主要內(nèi)容2023/4/42第2頁/共119頁2023/4/43評審標(biāo)準(zhǔn)與特點1第3頁/共119頁2023/4/44第4頁/共119頁標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置第一章至第五章，用于對婦幼保健院實地評審，并作為婦幼保健院自我評價與改進(jìn)之用。第六章監(jiān)測指標(biāo)，用于對婦幼保健院的運行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。2023/4/45第5頁/共119頁各章節(jié)的條款分布2023/4/46章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則CBA核心★一314212121192二931383838384三2914536136134427521四829404036204五1155838383817六630合計66304543543522433381-5章合計6027454354352243338第6頁/共119頁評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容2023/4/47第7頁/共119頁2023/4/48第8頁/共119頁第六章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)一、轄區(qū)保健管理指標(biāo)二、機構(gòu)運行基本監(jiān)測指標(biāo)三、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)四、特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)2023/4/49第9頁/共119頁二級設(shè)為可選的條款

3.4.2.5規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。

3.4.2.6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。

3.9.4開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機構(gòu)和人員要符合《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)前診斷技術(shù)的覆蓋面符合衛(wèi)生計生行政部門規(guī)劃要求

3.14.2設(shè)置新生兒重癥監(jiān)護室（NICU），符合保健院功能任務(wù)和實際收治患者需要。

3.27.2.5制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。

3.27.2.6有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。

3.27.7.9病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。

3.27.7.13有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。

3.27.10.3輸血科/血庫人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。

3.28.3.3電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。2023/4/410第10頁/共119頁新評審標(biāo)準(zhǔn)制定總結(jié)以往婦幼保健機構(gòu)評審和日常管理經(jīng)驗借鑒美國、日本等國家和地區(qū)醫(yī)院評價經(jīng)驗參考已頒布的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合婦幼保健機構(gòu)自身特點2023/4/411第11頁/共119頁新評審標(biāo)準(zhǔn)的方針評審的方針以評促建以評促改評建并舉重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以婦女兒童健康為中心2023/4/412第12頁/共119頁婦幼保健機構(gòu)發(fā)展模式呈現(xiàn)差異化1.以臨床為主型---?？漆t(yī)院模式脫離了公共衛(wèi)生的要求，偏離了面向群體，以保健為中心的本質(zhì)。過分強調(diào)臨床的重要性，客觀上失去了婦幼保健機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)組織協(xié)調(diào)功能和輻射作用，從而最終背離了婦幼保健機構(gòu)應(yīng)有的性質(zhì)定位與功能作用。2.純保健型---純公共衛(wèi)生機構(gòu)其運行軌跡趨于行政化，衍生出一級衛(wèi)生行政部門的行政執(zhí)行機構(gòu)，從而脫離了它本身的技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)服務(wù)機構(gòu)的特性，談不上滿足婦女兒童健康需求和保健服務(wù)水平的提升。3.臨床+保健型機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置：臨床是臨床，保健是保健，保健特色不突出。第13頁/共119頁問題和困惑機構(gòu)運行：普遍存在以醫(yī)養(yǎng)防的現(xiàn)象重臨床、輕保健、輕基層，追求“小而全”綜合醫(yī)院的發(fā)展方向服務(wù)提供：傳統(tǒng)的醫(yī)療和保健方式已經(jīng)不能滿足婦女兒童的健康需求諸多影響婦女兒童健康的問題未得到重視資源投入：十一五期間、十二五前期，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均得到建設(shè)投入，婦幼保健機構(gòu)始終未列入國家建設(shè)計劃！?。?4第14頁/共119頁原因分析認(rèn)識誤區(qū)：

----保健與臨床人為割裂。只把下鄉(xiāng)群體服務(wù)和基層管理劃為保健服務(wù)，把所有院內(nèi)的門診與住院服務(wù)均劃為臨床服務(wù)管理誤區(qū)：

----保健與臨床分離。照搬醫(yī)院的科室設(shè)置、組織管理和服務(wù)模式發(fā)展誤區(qū)：

----盲目向醫(yī)院發(fā)展，與醫(yī)院拼醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、資源第15頁/共119頁新評審標(biāo)準(zhǔn)的特點強調(diào)落實婦幼保健機構(gòu)功能定位保健與臨床相結(jié)合的服務(wù)模式是我國婦幼保健機構(gòu)在長期實踐中形成的防治結(jié)合的有效模式堅持婦幼衛(wèi)生工作方針強調(diào)婦幼保健機構(gòu)是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位其建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并承擔(dān)政府指令性任務(wù)2023/4/416第16頁/共119頁新評審標(biāo)準(zhǔn)的特點全面評價婦幼保健機構(gòu)的職能任務(wù)一方面提供醫(yī)療保健服務(wù)滿足婦女兒童健康需求另一方面受衛(wèi)生計生行政部門委托履行轄區(qū)業(yè)務(wù)管理職責(zé)2023/4/417第17頁/共119頁新評審標(biāo)準(zhǔn)的特點突出體現(xiàn)婦幼保健機構(gòu)人性化服務(wù)理念和特色全生命周期和三級預(yù)防的理念以一級和二級預(yù)防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年、內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的保健服務(wù)與健康管理突出以婦女兒童健康為中心從管理制度、服務(wù)流程、服務(wù)提供、操作規(guī)范、環(huán)境布局、設(shè)備設(shè)施等各方面體現(xiàn)婦幼保健機構(gòu)人性化服務(wù)理念和特色，為婦女兒童提供安全、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)2023/4/418第18頁/共119頁新評審標(biāo)準(zhǔn)的特點強調(diào)婦幼健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高婦幼保健機構(gòu)管理水平強化婦幼保健機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)對轄區(qū)業(yè)務(wù)管理和婦幼保健服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行細(xì)化和評價以醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量安全和服務(wù)績效作為評審重點引導(dǎo)婦幼保健機構(gòu)以“大保健”的思維，以“婦女兒童健康為中心”的理念，通過推進(jìn)內(nèi)部業(yè)務(wù)部門改革重組規(guī)范設(shè)置孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術(shù)服務(wù)部四大業(yè)務(wù)部門，以真正實現(xiàn)保健和臨床實質(zhì)融合、群體保健和個體保健有機融合、公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療人才交流融合引導(dǎo)婦幼保健機構(gòu)改進(jìn)管理模式，通過運用有效的質(zhì)量管理工具，及時發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)2023/4/419第19頁/共119頁2023/4/420按保健與臨床定功能三大保健一級病因預(yù)防二級三早預(yù)防三級臨床預(yù)防圍產(chǎn)保健孕前咨詢、孕期保健、正常住院分高危孕產(chǎn)婦篩查及處理病理產(chǎn)科處理，產(chǎn)科相關(guān)的并發(fā)癥處理等婦女保健生理衛(wèi)生保健、婚前咨詢、婦女常見多發(fā)病健康教育等婦女病篩查及診治婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng)期綜合征干預(yù)等兒童保健新生兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、咨詢與指導(dǎo)、早期發(fā)育促進(jìn)等兒童病生長發(fā)育檢測及診治兒童疾病診治、腦癱兒康復(fù)小保健大臨床第20頁/共119頁2023/4/421按三級預(yù)防理論定功能三大保健一級病因預(yù)防二級三早預(yù)防三級臨床預(yù)防圍產(chǎn)保健孕前咨詢、孕期保健、正常住院分高危孕產(chǎn)婦篩查及處理病理產(chǎn)科處理，產(chǎn)科相關(guān)的并發(fā)癥處理等婦女保健生理衛(wèi)生保健、婚前咨詢、婦女常見多發(fā)病知識健康教育等婦女病篩查及診治婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng)期綜合征干預(yù)等兒童保健新生兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、營養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)、早期發(fā)育促進(jìn)等兒童病生長發(fā)育檢測及診治兒童疾病診治、腦癱兒康復(fù)大保健第21頁/共119頁孕前孕期產(chǎn)時產(chǎn)后婚前嬰兒期幼兒期學(xué)齡期青春期成年期更老年期新生兒期兒童保健圍產(chǎn)保健婦女保健從生命起點開始，圍繞婦女兒童全生命周期第22頁/共119頁孕產(chǎn)保健部婚前保健孕婦學(xué)校孕前保健孕期體檢與健康管理孕期營養(yǎng)高危妊娠的篩查和管理產(chǎn)前篩查與診斷母乳喂養(yǎng)促進(jìn)產(chǎn)

科產(chǎn)后保健第23頁/共119頁兒童體檢與健康管理兒童運動體質(zhì)兒童營養(yǎng)兒童認(rèn)知心理兒童預(yù)防接種兒童康復(fù)兒童眼保健兒童聽力保健兒童口腔保健新生兒科（NICU）兒內(nèi)科小兒外科兒童保健部第24頁/共119頁婦女保健部婦科內(nèi)分泌婦女體檢與健康管理婦女營養(yǎng)計劃生育乳腺保健盆底康復(fù)婦科第25頁/共119頁縣級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南1.孕產(chǎn)保健部?；究剖抑饕ǎ海?）孕產(chǎn)保健科：包括群體保健、婚前保健、孕前保健、孕期保健、醫(yī)學(xué)遺傳咨詢與產(chǎn)前篩查、產(chǎn)后保健等業(yè)務(wù)內(nèi)容（2）產(chǎn)科:分娩期保健2.兒童保健部?；究剖抑饕ǎ海?）兒童保健科：包括群體保健、新生兒疾病篩查、兒童生長發(fā)育、兒童營養(yǎng)與喂養(yǎng)、兒童心理衛(wèi)生、兒童五官保健、高危兒管理、兒童康復(fù)等業(yè)務(wù)內(nèi)容（2）兒科：包括兒科、新生兒科、中醫(yī)兒科等業(yè)務(wù)內(nèi)容2023/4/426第26頁/共119頁縣級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南3.婦女保健部?；究剖抑饕ǎ海?）婦女保健科：包括群體保健、青春期保健、更老年期保健、乳腺保健等業(yè)務(wù)內(nèi)容（2）婦科：包括婦科、中醫(yī)婦科等業(yè)務(wù)內(nèi)容4.計劃生育技術(shù)服務(wù)部?；究剖抑饕ǎ海?）計劃生育指導(dǎo)科（2）計劃生育技術(shù)服務(wù)科：包括計劃生育咨詢指導(dǎo)、計劃生育手術(shù)服務(wù)和男性生殖健康等業(yè)務(wù)內(nèi)容（3）避孕藥具管理科2023/4/427第27頁/共119頁常見問題孕產(chǎn)群體保健科、兒童群體保健科、婦女群體保健科與保健部的關(guān)系四大部主任誰來擔(dān)任？四大部內(nèi)的科室如何定？四大部內(nèi)部如何運行？如何體現(xiàn)保健與臨床相結(jié)合？2023/4/428第28頁/共119頁新評審標(biāo)準(zhǔn)的特點考核重點在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系是否健全：護理、藥事、院感等是否有管理：診療技術(shù)、各類人員、服務(wù)環(huán)境管理方式是否科學(xué)：信息收集、分析方法（使用工具）、結(jié)果應(yīng)用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果：局部、整體2023/4/429第29頁/共119頁2023/4/430標(biāo)準(zhǔn)的一二三四以保健為中心轄區(qū)管理婦幼健康服務(wù)質(zhì)量安全滿意度堅持工作方針明確功能定位合理規(guī)劃布局優(yōu)化整合資源第30頁/共119頁等級評審需要樹立的幾個理念樹立“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”的理念實現(xiàn)規(guī)范化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理2023/4/431第31頁/共119頁“三個轉(zhuǎn)變”到“三個提高”的理念2023/4/432發(fā)展方式上投資方向上管理模式上規(guī)模擴張到質(zhì)量效益粗放管理到精細(xì)管理建設(shè)到分配提高效率提高待遇提高質(zhì)量三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高第32頁/共119頁等級評審需要樹立的幾個理念樹立“以患者為中心”的理念關(guān)注服務(wù)對象的就診感受、就醫(yī)體驗、權(quán)益保護樹立“常態(tài)化”和“持續(xù)改進(jìn)”的理念根本改變“忙一陣子，對付一下子”的短期行為，從注重結(jié)果到注重過程，以問題為導(dǎo)向的持續(xù)改進(jìn)2023/4/433第33頁/共119頁等級評審需要樹立的幾個理念樹立信息化管理的理念以定量數(shù)據(jù)為依據(jù)，科學(xué)、精細(xì)、準(zhǔn)確、客觀、真實、全面評估醫(yī)院運行情況，為醫(yī)院管理與決策的持續(xù)發(fā)展提供循證依據(jù)樹立科學(xué)管理的理念學(xué)會利用質(zhì)量管理工具查找分析問題背后的系統(tǒng)、體制、管理、運行的漏洞和缺陷，從醫(yī)院整體層面解決質(zhì)量安全的保障體系和可持續(xù)發(fā)展2023/4/434第34頁/共119頁條款的表現(xiàn)方式發(fā)生了變化不是千分制，而是C、B、A層次表示2023/4/435第35頁/共119頁條款類型基本條款：適用于所有二級婦幼保健院核心條款：涉及功能定位、醫(yī)療保健質(zhì)量與患者安全的最基本、最常用、最易做到、必須做好的關(guān)鍵條款可選條款：受到區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃于婦幼保健院功能定位限制，或由政府特別控制，需要審批，而不能由婦幼保健院自行決定即可開展的項目2023/4/436第36頁/共119頁評審結(jié)果判定部分條款：體現(xiàn)PDCA2023/4/437ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好，有監(jiān)管有結(jié)果有機制，且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無部分條款：體現(xiàn)達(dá)標(biāo)要求的不同程度第37頁/共119頁全員掌握PDCA的思維方式2023/4/438第38頁/共119頁2023/4/439P：寫你所做D：做你所寫C：檢查你做過的A：糾正你做錯的第39頁/共119頁評審結(jié)果判定評價打分2023/4/440【C】指標(biāo)······

【B】符合“C”，并······

【A】符合“B”，并······

判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求第40頁/共119頁評審結(jié)果判定項目類別第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%2023/4/441第41頁/共119頁評審方式發(fā)生變化2023/4/442婦幼保健機構(gòu)社會評價書面評價現(xiàn)場評價醫(yī)療保健信息統(tǒng)計評價多維度、定性與定量結(jié)合第42頁/共119頁書面評價評審申請材料不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目2023/4/443第43頁/共119頁醫(yī)療信息統(tǒng)計評價各年度出院患者病案首頁等診療信息保健院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價保健院績效省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目2023/4/444第44頁/共119頁社會評價地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目2023/4/445第45頁/共119頁現(xiàn)場評價婦幼保健院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況圍繞以服務(wù)對象為中心開展各項工作的情況省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容2023/4/446第46頁/共119頁現(xiàn)場評價包括資料查閱、調(diào)查訪談、實地訪視、追蹤檢查、抽查考核五種基本方式從科室或服務(wù)對象切入，通過設(shè)計的流程既檢查保健院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性2023/4/447第47頁/共119頁資料查閱（尋求佐證）：通過查閱各個部門所提供的文檔、病歷及工作記錄等文件資料來評價受評對象是否滿足某一標(biāo)準(zhǔn)條款要求的方法調(diào)查訪談：了解員工對某一制度、流程、職責(zé)、工作情況等的知曉程度，或?qū)I(yè)知識的掌握情況對員工或患者等診治過程中形成的結(jié)果進(jìn)行溯源，如技能培訓(xùn)是否到位、知識結(jié)構(gòu)是否合理、診治流程是否合理合規(guī)、溝通方式和最終結(jié)果如何等通過聽取患者對就診過程中所感受到的各種服務(wù)的評價，判斷整個受評機構(gòu)運行中各種管理措施落實程度2023/4/448現(xiàn)場評價常用方式第48頁/共119頁現(xiàn)場評價常用方式實地訪視：現(xiàn)場的勘查活動，主要用于評價設(shè)備設(shè)施、功能區(qū)域的劃分、標(biāo)識、上墻文件等是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求追蹤檢查：個案追蹤：調(diào)查就診者在接受治療、護理或服務(wù)過程中的實際就診經(jīng)歷系統(tǒng)追蹤：選擇在醫(yī)院運行中高風(fēng)險的流程與功能項目，圍繞一個共同的標(biāo)準(zhǔn)，對所涉及的標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評價抽查考核（現(xiàn)場＋模擬操作）：隨機抽查員工考查其對某一知識的掌握情況2023/4/449第49頁/共119頁現(xiàn)場評價-追蹤檢查個體追蹤（個案追蹤）系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）深入臨床了解醫(yī)務(wù)人員如何照護患者剖析保健院服務(wù)流程、團隊協(xié)作等組織系統(tǒng)內(nèi)的安全風(fēng)險、質(zhì)量隱患，而非單一科室個案追蹤+系統(tǒng)追蹤（互為信息來源）2023/4/450第50頁/共119頁個案追蹤選擇病例（病案首頁、監(jiān)測數(shù)據(jù)等）追蹤服務(wù)對象在保健院內(nèi)的路徑重點科室/或部門之間相互合作與協(xié)調(diào)、履行職責(zé)的情況追蹤重點：病情評估、知情同意、資格授權(quán)、臨床路徑、感染控制、安全管理、臨床藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理發(fā)現(xiàn)各相關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題了解與評價保健院所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、監(jiān)管、效果評價2023/4/451第51頁/共119頁系統(tǒng)追蹤選擇在保健院運行中高風(fēng)險的流程與功能項目，圍繞一個共同的標(biāo)準(zhǔn)，對所涉及的標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評價系統(tǒng)追蹤常用于保健院感染、用藥管理、質(zhì)量與安全改進(jìn)、設(shè)備安全、培訓(xùn)等貫穿全院的流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，重點是各相關(guān)環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)各學(xué)科和各科室/或部門之間的溝通與協(xié)調(diào)發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問題2023/4/452第52頁/共119頁追蹤方法的特點以服務(wù)對象為中心隨機抽樣深入一線橫向縱向結(jié)合關(guān)注團隊協(xié)作多向評估2023/4/453第53頁/共119頁2023/4/454第54頁/共119頁檢查方法——追蹤法2023/4/455第55頁/共119頁檢查方法人（服務(wù)者、服務(wù)對象）服務(wù)者：資質(zhì)、授權(quán)、人員配備；技能；培訓(xùn)；績效管理、信息化技術(shù)使用服務(wù)對象：對診療方案的理解和選擇；健康教育；診治風(fēng)險防護；隨訪和預(yù)約診療服務(wù)機（設(shè)施、設(shè)備、消防）擺放、校準(zhǔn)、日常護理、信息管理程度、應(yīng)急調(diào)配、消防設(shè)備和設(shè)備的日常巡檢和培訓(xùn)，廢舊設(shè)備回收料（耗材、藥品、血及血制品、危險品）標(biāo)志、購銷、儲存、備用；有效期；出現(xiàn)問題的追溯；滿足應(yīng)急；搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范；使用監(jiān)管；信息化支持2023/4/456第56頁/共119頁檢查方法法（法律法規(guī)）配套制度建立、更新和修訂；對常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行程度環(huán)（醫(yī)院環(huán)境）各種標(biāo)識；隱私保護；危險提示；防護措施；醫(yī)療廢物；急診通道、消防通道；環(huán)境清潔測（監(jiān)控方式）管理工作記錄；PDCA等質(zhì)量工具使用；監(jiān)測指標(biāo)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用；取得成效的數(shù)據(jù)結(jié)果和文字資料2023/4/457第57頁/共119頁評審思維邏輯的轉(zhuǎn)變政策如何規(guī)定?流程是什么?執(zhí)行成效如何?危險點是什么?做了什么來降低風(fēng)險危險點是什么?做了什么來降低風(fēng)險執(zhí)行成效如何?政策如何規(guī)定?流程是什么?2023/4/458第58頁/共119頁2023/4/459標(biāo)準(zhǔn)落實（創(chuàng)建）2第59頁/共119頁標(biāo)準(zhǔn)落實難點組織架構(gòu)及運行模式調(diào)整四大部及內(nèi)設(shè)科室建立保健與臨床獨立→保健與臨床融合評審標(biāo)準(zhǔn)的要求融入到日常工作中：規(guī)范性文件制定、培訓(xùn)、落實寫你所做，做你所寫，記你所做質(zhì)量管理工具的應(yīng)用2023/4/460第60頁/共119頁等級醫(yī)院創(chuàng)建的新路徑全員參與統(tǒng)一思想，轉(zhuǎn)變理念、提高認(rèn)識；凝心聚力、查找不足、持續(xù)改進(jìn)，提高服務(wù)品質(zhì)全面學(xué)習(xí)將評審工作與日常工作相結(jié)合，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、落實標(biāo)準(zhǔn)全系統(tǒng)改進(jìn)打破各自為陣的壁壘，克服孤島式工作習(xí)慣，切實改進(jìn)“以自己工作為中心”的狀態(tài)，真正做到以“患者為中心”的工作模式2023/4/461第61頁/共119頁等級醫(yī)院創(chuàng)建的新路徑做好四個維度準(zhǔn)備落實評審標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化，從單一現(xiàn)場評價擴展到常規(guī)的自我評價、信息統(tǒng)計評價和社會評價建立院內(nèi)的內(nèi)審員隊伍讓創(chuàng)建工作落地，讓創(chuàng)建工作渠道暢通，使評審工作常態(tài)化2023/4/462第62頁/共119頁模擬評審持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)提升組織開展演練開展院內(nèi)追蹤訪查完善標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序落實現(xiàn)場作業(yè)規(guī)范制定規(guī)章制度完善質(zhì)量管理體系建立數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)組織評審架構(gòu)評審條款分工建立進(jìn)度追蹤機制教育培訓(xùn)第一階段評審準(zhǔn)備期第二階段標(biāo)準(zhǔn)制定期第三階段流程規(guī)范期第五階段現(xiàn)場模擬期第四階段落實演練期等級評審自評階段準(zhǔn)備步驟第63頁/共119頁等級評審迎評過程2023/4/464監(jiān)督檢查整改提高系統(tǒng)分析、持續(xù)改進(jìn)制定方案申請評審解讀標(biāo)準(zhǔn)

領(lǐng)導(dǎo)決心全員參與核心團隊協(xié)作改進(jìn)基本條件要點?。ū＝≡骸⒉块T、科室）PCAD第64頁/共119頁一、宣傳發(fā)動、提高認(rèn)識院領(lǐng)導(dǎo)親自動員！注意點：加大宣傳力度：網(wǎng)頁、櫥窗、標(biāo)語、知識比賽等，營造氛圍三統(tǒng)一：思想統(tǒng)一！方向統(tǒng)一！行動統(tǒng)一！第65頁/共119頁評審準(zhǔn)備工作成立領(lǐng)導(dǎo)小組及內(nèi)審員隊伍標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)：1個月任務(wù)分工第一次自查、問題改進(jìn)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、崗位職責(zé)等文件補充、完善：2-3月培訓(xùn)、宣傳、實施、檢查第二次自查、問題改進(jìn)2023/4/466第66頁/共119頁評審準(zhǔn)備工作第三次自評、問題改進(jìn)根據(jù)情況決定自評次數(shù)最后一次自評：符合標(biāo)準(zhǔn)要求提交申請報告迎檢工作安排（5S管理、場地、人員）2023/4/467第67頁/共119頁健全機構(gòu)促落實開展培訓(xùn)到全員明確責(zé)任至科室以評促建強內(nèi)涵二、周密部署，積極準(zhǔn)備按《婦幼健康服務(wù)機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》與《各級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》調(diào)整內(nèi)部業(yè)務(wù)科室第68頁/共119頁凡事應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)、記錄凡事應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人以及協(xié)作協(xié)調(diào)機制2023/4/469第69頁/共119頁1、健全機構(gòu)促落實領(lǐng)導(dǎo)小組：計劃、決策；院長掛帥、主管院長負(fù)責(zé)，職能部門全參與辦公室：部署、協(xié)調(diào)；2-3人脫產(chǎn)，職能部門為骨干科室小組：實施、改進(jìn)；科主任負(fù)責(zé)、護士長協(xié)助，科室質(zhì)控小組全面運行內(nèi)審員：自建、自查；協(xié)助科主任進(jìn)行創(chuàng)建工作第70頁/共119頁管理部門：履行職責(zé)，針對任務(wù)分解目錄中相關(guān)的內(nèi)容開展自建自查自糾工作指導(dǎo)和督促業(yè)務(wù)科室開展自查自建及落實相關(guān)工作業(yè)務(wù)科室：成立質(zhì)量與安全管理小組，開展活動要有記錄，完善質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄開展各種崗位職責(zé)及相關(guān)知識培訓(xùn)，提高科內(nèi)員工對本職工作和評審細(xì)則的知曉率加大執(zhí)行力，一定要落實好行政部門的要求，要持續(xù)改進(jìn)，各種記錄要落實第71頁/共119頁建立內(nèi)審員隊伍內(nèi)審員建立內(nèi)審員隊伍院級內(nèi)審員科級內(nèi)審員分為院級、科級兩個層次由各分管院長承擔(dān)本組組長，由醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長各以選擇副主任醫(yī)師與主管護師層面人員，關(guān)注與重視質(zhì)量管理、熟悉評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，在科內(nèi)具有一定威信的人員擔(dān)任第72頁/共119頁內(nèi)審員隊伍人數(shù)職能部門每科1-3名業(yè)務(wù)科室每?？?-2名內(nèi)審員職責(zé)協(xié)助科室負(fù)責(zé)人落實和推動科室自建自查職能部門內(nèi)審員指導(dǎo)業(yè)務(wù)科室開展自建自查工作第73頁/共119頁內(nèi)審員培訓(xùn)培訓(xùn)的目標(biāo)：熟悉評審條款的內(nèi)容和精粹，了解和懂得使用管理工具并應(yīng)用到實際工作中明確了解各階段的評審工作重點、評審檢查的方案、檢查路徑知道各種資料的準(zhǔn)備、整理通過培訓(xùn)，將理論應(yīng)用到實踐，如開展QCC、PDCA等第74頁/共119頁內(nèi)審員培訓(xùn)培訓(xùn)的主要內(nèi)容：1、評審條款解讀2、內(nèi)審檢查方案介紹、科室準(zhǔn)備3、內(nèi)審檢查結(jié)果和存在問題的解決4、專項內(nèi)容：PDCA、QCC第75頁/共119頁制定內(nèi)審檢查方案條款分配：543條款分配設(shè)計檢查方案：基本思路：按照評審檢查方案分組（管理組、保健組、醫(yī)療組、院感護理組、醫(yī)丟藥事組）按照查看資料、人員訪談、現(xiàn)場檢查、現(xiàn)場操作檢查、追蹤檢查設(shè)計檢查路徑和檢查內(nèi)容：按照檢查的時間（2天）設(shè)計檢查路徑重點內(nèi)容：核心條款保證百分百通過第76頁/共119頁第一次自評目的摸底評估醫(yī)院現(xiàn)狀與評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則要求之間的符合程度符合要求的有多少沒有開展的工作有多少開展了但沒有達(dá)到要求的有多少第77頁/共119頁第一次自評內(nèi)容對照《二級婦幼保健機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》所有條款，逐條自查自評，從C條款開始查起，逐條進(jìn)行登記評定組織架構(gòu)、部門設(shè)置、職責(zé)現(xiàn)有的規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作指引、記錄日常實際管理過程、效果2023/4/478第78頁/共119頁2、開展培訓(xùn)到全員

要求：全員培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則規(guī)章制度診療規(guī)范、SOP等如何運用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)等培訓(xùn)形式：全院性科室培訓(xùn)：早交班、下班、查房時第79頁/共119頁3、明確責(zé)任至科室

明確責(zé)任部門、責(zé)任人標(biāo)準(zhǔn)要求分解到部門部門任務(wù)分解到科室科室任務(wù)分解到個人第80頁/共119頁核心條款優(yōu)先做清晰條款完善做模糊條款創(chuàng)造做困難條款選擇做已經(jīng)做到的做好記錄和資料收集按PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)短期努力可以做到的比如制度建設(shè)、簡單的流程和硬件建設(shè)作為近期工作重點短期內(nèi)無法做到的建立工作目標(biāo)力爭在下一評審周期達(dá)到第81頁/共119頁4、以評促建強內(nèi)涵自查：內(nèi)審員檢查：醫(yī)院自評、邀請專家檢查改進(jìn)：醫(yī)院、部門、科室；全程將標(biāo)準(zhǔn)要求內(nèi)化到日常診療保健工作和日常管理中：自覺、自省、持續(xù)發(fā)現(xiàn)、不斷改進(jìn)！關(guān)鍵在于科室的執(zhí)行力！第82頁/共119頁職能部門迎評策略設(shè)計與規(guī)劃工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔先職能部門理解標(biāo)準(zhǔn)，后臨床科室讀懂條款先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料檢查要查看文檔與現(xiàn)場追蹤相結(jié)合發(fā)現(xiàn)問題與整改落實相結(jié)合：要到人、到事、到點，保證逐一條款落實保健院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結(jié)合：日日檢查、事事改進(jìn)抓好落實、不斷督導(dǎo)，文檔材料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)對照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，保證100%知曉第83頁/共119頁首先完善修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程——大部分“C”要求1修訂職能部門修訂（單一或多部門協(xié)作）2討論相應(yīng)的委員會討論完善3審定院長辦公會審議通過4公示正式發(fā)文、全院知曉第84頁/共119頁做好文件增補、修訂工作全院性管理文件：醫(yī)務(wù)管理、護理管理、院感管理等等部門文件管理類文件部門職責(zé)崗位職責(zé)管理制度管理作業(yè)指導(dǎo)書（含流程圖）操作類文件操作規(guī)范診療常規(guī)臨床路徑表格、記錄2023/4/485第85頁/共119頁制度完善步驟制度梳理制度，責(zé)任到人

提煉和確定內(nèi)容，具有實用性、可操作性

誰是主導(dǎo)，誰是參與，誰負(fù)責(zé)任通俗易懂，便于執(zhí)行第86頁/共119頁制度的制定—執(zhí)行—執(zhí)行的監(jiān)督—補充完善—改進(jìn)修訂是動態(tài)的、開放的循環(huán)過程，二年完善一次。自下而上，自上而下。制度的建立應(yīng)起始于臨床，提煉與確定于管理組織，最終應(yīng)用于臨床。一套合理的制度，如何讓員工有參與醫(yī)院管理、自覺執(zhí)行制度，是制度應(yīng)具有的精神。遵循原則第87頁/共119頁做好文件增補、修訂工作全院統(tǒng)一的文件編寫規(guī)范：抬頭格式標(biāo)識版式統(tǒng)一管理規(guī)范（制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、更新、作廢等）2023/4/488第88頁/共119頁2023/4/489第89頁/共119頁建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭并進(jìn)—達(dá)到“B”的要求

檢查督導(dǎo)痕跡

落實整改措施

監(jiān)管文檔資料評審條款的“B”要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢查中務(wù)必留有工作痕跡定期對檢查內(nèi)容進(jìn)行評估分析，制定整改措施第90頁/共119頁抓好落實，不斷督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)—達(dá)到“A”的要求PLANDOCHECKACTION5、對策實施落實責(zé)任人，實施方法步驟6、檢查效果7、總結(jié)經(jīng)驗并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化8、今后打算4、措施計劃3、原因分析2、找原因1、分析現(xiàn)狀找問題第91頁/共119頁臨床科室迎評策略迎評設(shè)計與規(guī)劃科主任是迎評工作的重點，但不是準(zhǔn)備工作的重點：科主任必須在思想上高度重視，在工作中全力支持內(nèi)審員是臨床科室迎評準(zhǔn)備工作的重點:內(nèi)審員的選擇要求—主治醫(yī)師或以上、責(zé)任心強、協(xié)調(diào)能力強、有奉獻(xiàn)精神的醫(yī)師選擇素質(zhì)優(yōu)秀的評審聯(lián)絡(luò)員是迎評工作成功的重要保障之一按照職能部門分解的條款標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)醫(yī)院的制度、方案和流程要求，做好每日臨床工作，服務(wù)好每位病人：

等級評審就是日常的工作，日常的工作就是等級評審規(guī)劃好臨床科室文檔的建立第92頁/共119頁

科室的核心工作：質(zhì)量、安全、效率制定科室質(zhì)量與安全管理計劃進(jìn)行員工培訓(xùn)：核心制度、崗位職責(zé)等（材料放在員工的腦袋里）質(zhì)管小組活動：自查、自評，自糾（做你所寫的、記你所做的）科主任每月定期召開質(zhì)量管理小組會議：討論指標(biāo)完成和風(fēng)險數(shù)據(jù)情況、自查和職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題、服務(wù)質(zhì)量缺陷等凡事都有：制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、改進(jìn)及記錄科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人第93頁/共119頁臨床科室迎評工作要點建立文檔和臺賬醫(yī)院制度、流程科室制度、流程重點工作的活動材料（醫(yī)師培訓(xùn)、抗菌藥物、臨床路徑等）重點技術(shù)的臺賬（手術(shù)、內(nèi)鏡等）2023/4/494第94頁/共119頁做好文檔資料管理建立標(biāo)準(zhǔn)、有序的文檔管理文檔排序標(biāo)準(zhǔn)化文件裝訂標(biāo)準(zhǔn)化建立快速查詢目錄：按照標(biāo)準(zhǔn)條款逐條建立索引，指明文件位置2023/4/495第95頁/共119頁評審資料的內(nèi)涵保健院評審資料是綜合評價機構(gòu)管理、醫(yī)療保健質(zhì)量、技術(shù)水平的重要依據(jù)，是機構(gòu)管理和醫(yī)療保健活動信息的重要載體科學(xué)有效的收集、整理、分類、組織保健院評審資料對保健院等級評審起著提綱挈領(lǐng)的重要作用第96頁/共119頁院（評審辦）資料保健院總體情況的各種資料職能部門資料科室資料醫(yī)務(wù)科護理部

人力資源

科研教育

財務(wù)科

后勤保障

業(yè)務(wù)管理

質(zhì)量管理

行政管理

科研管理

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

教學(xué)管理評審資料體系構(gòu)架

其它部門

其它第97頁/共119頁評審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求二個基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、保健院目錄要求分類清晰三項基本要求：1、真實、準(zhǔn)確地反映保健院工作的全貌2、內(nèi)容詳細(xì)、數(shù)據(jù)真實3、保證資料的真實性、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化第98頁/共119頁職能部門資料本科室部門資料：人員檔案、崗位職責(zé)、工作制度等管理職能資料先按職能分類，再按時間排序制度、規(guī)范、表格檢查記錄、整改和持續(xù)改進(jìn)資料（可按問題項目單獨存檔）2023/4/499職能部門執(zhí)行到位定期檢查及時記錄持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管到位定期檢查及時記錄持續(xù)改進(jìn)第99頁/共119頁業(yè)務(wù)科室資料內(nèi)容，24類科室簡介

醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)檔案

培訓(xùn)考核記錄檔案

臨床討論記錄檔案會診記錄檔案

醫(yī)療保健質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案

醫(yī)療保健技術(shù)及授權(quán)管理記錄

第100頁/共119頁業(yè)務(wù)科室資料交接班管理檔案

科研管理記錄檔案

臨床教學(xué)管理檔案

藥品管理記錄檔案

單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案

感染管理記錄檔案

傳染病管理檔案“危急值”管理記錄檔案第101頁/共119頁業(yè)務(wù)科室資料非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案

出院病人管理記錄檔案

患者健康教育記錄檔案

會議記錄檔案

臨床診療指南及操作規(guī)范檔案

統(tǒng)計指標(biāo)

醫(yī)療保健服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

其他文件

第102頁/共119頁業(yè)務(wù)科室資料示例《科室簡介》科室簡介科室運行構(gòu)架科室醫(yī)護人員基本情況科室基本人員的流動情況記錄科室專家簡介及專家門診時間科室開展的繼續(xù)教育項目登記表科室開展的社會公益活動登記表科室獲得的榮譽和獎勵第103頁/共119頁業(yè)務(wù)科室資料《醫(yī)療保健質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》目錄醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié)科主任質(zhì)控手冊質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄職能部門的監(jiān)管記錄科室的持續(xù)改進(jìn)記錄第104頁/共119頁臨床科室迎評工作要點規(guī)范書寫病歷、交接班記錄等日常文本病歷是醫(yī)療制度、規(guī)范指南及診療過程的直接體現(xiàn)醫(yī)療管理工作的著力點評審專家追蹤檢查的首要資料與線索（歸檔、運行病例）知曉并嚴(yán)格執(zhí)行制度與流程（特別是18項核心制度）實施每日固定時間學(xué)習(xí)制度：要求各部門、科室每天晚上學(xué)習(xí)相關(guān)制度，職能部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對所聯(lián)系科室的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行監(jiān)督嚴(yán)格考試制度，保證100%的知曉率2023/4/4105第105頁/共119頁臨床科室迎評工作要點規(guī)范診療指南和操作規(guī)范所有臨床專業(yè)均需具備科室要根據(jù)本專業(yè)權(quán)威診療指南和操作規(guī)范，制定本地化的指南和規(guī)范并裝訂成冊（病種、修訂時間等）科室要有修訂會議討論記錄現(xiàn)場查看有無指南和規(guī)范的科室相關(guān)培訓(xùn)現(xiàn)場查看病歷并與指南和規(guī)范相比較現(xiàn)場查看操作是否符合指南和規(guī)范要求2023/4/4106第106頁/共119頁臨床科室迎評工作要點規(guī)范替代治療方案知情同意書要體現(xiàn)：1、對本種疾病治療目前可采取的幾種治療方法2、每一種治療方法有效性及存在風(fēng)險的說明3、針對此病人情況采取擬行治療方案可行性、有效性、存在風(fēng)險及發(fā)生突發(fā)情況、應(yīng)對措施的說明4、患者或家屬對方案的選擇5、涉及其他專業(yè)治療方案，對專業(yè)醫(yī)師會診意見的說明6、手術(shù)主刀醫(yī)師進(jìn)行告知2023/4/4107第107頁/共119頁臨床科室迎評工作要點做好醫(yī)患溝通、病情告知、術(shù)前談話病人訪談是必須的內(nèi)容詢問病人或家屬對病情的了解是必問的內(nèi)容詢問病人或家屬對主管醫(yī)師、主管護士的知曉術(shù)前知情告知是重要詢問內(nèi)容術(shù)前、術(shù)后病人或家屬應(yīng)知曉的注意事項病危、病重、貴重藥品、高值耗材、高風(fēng)險技術(shù)等的知情告知重點工作開展的告知執(zhí)行（臨床路徑—病人告知單）新技術(shù)應(yīng)用的知情告知2023/4/4108第108頁/共119頁知情同意書格式要求簽名順序：醫(yī)方簽名在前，就診方簽名在后理由：醫(yī)方先告知，完成告知義務(wù)后簽名簽時間；就診方接受告知后根據(jù)自己情況和意愿決定是否接受或拒絕醫(yī)方的服務(wù)，然后簽名與簽時間簽署時間：要求明確到分鐘理由：精確反映雙方活動的時間以往規(guī)定與上述要求不符合的，以上述要求為準(zhǔn)2023/4/4109第109頁/共119頁臨床科室迎評工作要點2023/4/4110檢查督導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)科室自查——追蹤檢查舉例：一住院10天的懷孕34周的孕婦，伴高血壓、糖尿病、肺部感染追