霍奇金淋巴瘤的放療

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院余子豪

HD放療靶區(qū)的演變

FromSTNItoINRT霍奇金淋巴瘤的放療HD的治療在20世紀內(nèi)取得了突破，被譽為20世紀腫瘤學(xué)的重大成就霍奇金淋巴瘤的放療90%15-20%霍奇金淋巴瘤的放療HD治療取得突破關(guān)鍵因素正確分期：剖腹探查和下肢淋巴造影Ⅰ、Ⅱ期：高劑量大面積放療技術(shù)斗篷野、倒Y野、TLI、STLI

照射劑量：40-44GyⅢ、Ⅳ期：MOPP化療霍奇金淋巴瘤的放療HD治療進展（一）分期方法進展

1.下肢淋巴造影

—CT、MRI、US、

Ga67、PET

霍奇金淋巴瘤的放療2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高臨床分期的正確性

CTFDG

敏感性84%88%

特異性 31%83%

準確性 54%85%

霍奇金淋巴瘤的放療PET的優(yōu)點◆可檢出常規(guī)方法不能檢出的病灶

upstage:3-16%◆可檢出受侵的結(jié)外器官

50%◆可檢出骨髓受侵 準確性50pts78%upstage:10%霍奇金淋巴瘤的放療（2）評價療后殘存腫塊的性質(zhì)◆特異性和陽性預(yù)測值好

CTFDG

特異性 17% 92%

陽性預(yù)測值60%94%

陰性預(yù)測值87%83%

◆FDG與CT結(jié)合能更好的評判腫塊性質(zhì)

復(fù)發(fā)率 CTFDG 26% 陽性陰性

10% 陰性陰性

霍奇金淋巴瘤的放療（3）PET可預(yù)測療效

KostakogluL.etal.(JNM43(8):1018,2002)

一周期化療后18F-FDG-PET

18F-FDG-PET+18F-FDG-PET–

復(fù)發(fā)132緩解213總計1515中位PFS(月）0未達霍奇金淋巴瘤的放療一周期化療和化療結(jié)束時18F-FDG-PET比較

一周期后療程結(jié)束時

PET+PET–PET+PET–復(fù)發(fā)9256緩解111111總計1013617中位PFS5未達0未達

(月）霍奇金淋巴瘤的放療總體評價

全組病人（23）預(yù)后不佳（18）

一周期后療程結(jié)束一周期后療程結(jié)束

敏感性8245.58245.5特異性92928686陰性預(yù)測值85657550陽性預(yù)測值90839083準確性87708361霍奇金淋巴瘤的放療霍奇金淋巴瘤的放療3.病理分期（PS）—臨床分期（CS）

分期性剖腹探查已很少應(yīng)用CS的療效和PS相同分期性剖腹探查有一定并發(fā)癥可用臨床因素來判定腹腔侵犯的幾率霍奇金淋巴瘤的放療（二）治療方法的進展

1.傳統(tǒng)的Ⅰ、Ⅱ期HD治療（1）放療為主照射野：次全淋巴結(jié)照射全淋巴結(jié)照射照射劑量：病灶區(qū)44Gy

亞臨床灶40Gy霍奇金淋巴瘤的放療InvolvedfieldRadiationtoinvolvednodegrouponlywithasmall

marginofadjacentnormaltissue.

ExtendedfieldMantlefieldwithorwithoutinfradiaphragmaticfield

toincludepara-aorticnodes.

TotalnodalirradiationMantleandinverted“Y”fieldwithorwithout

coveragesplenichilumorpelvicnodes.Fieldfor

prophylactichepaticirradiationnotshown.InvolvedfieldExtendedfieldTotalnodalirradiation霍奇金淋巴瘤的放療I、II期HD放療療效作者病期病例數(shù)生存率無病生存率KennedyI、II--89.5%(5)--Henry-AmarI、IIA4000+78%(10)67%(10)BartonetalI、IIA82079(10)69%(10)GustavssonA.(Sweden)I、IIPopulationbased79CarliPM.(EUROCARE)I、II7000+72(5)霍奇金淋巴瘤的放療早期HD療后生存情況

（Ferme）15年死亡率比普通人群增加31%死亡原因：HD67.1%其他原因：第二原發(fā)腫瘤38%

感染21%

急性心梗13%霍奇金淋巴瘤的放療霍奇金淋巴瘤的放療霍奇金淋巴瘤的放療霍奇金淋巴瘤的放療3.早期HD治療趨勢按預(yù)后好、壞分組決定治療方針綜合治療：縮小放療范圍降低放療劑量探索療效好、低毒化療方案最佳化療周期數(shù)

霍奇金淋巴瘤的放療化療加累及野照射的研究

霍奇金淋巴瘤的放療EORTC-GPMCH7,F,U實驗結(jié)果治療方法預(yù)后好預(yù)后不好次全淋巴結(jié)照射6×EBVP病灶野放療6×MOPP/ABV病灶野放療病例數(shù)16516819510年EFS78P=0.113888810年OS%92P=0.79928710年第二原發(fā)瘤%2.32.94.6注：EBVP=表阿霉素+博萊霉素+長春新堿+強的松

NoordijkEM,etal.JCO2006,24:3128霍奇金淋巴瘤的放療Ⅰ、Ⅱ期HD（預(yù)后好）CH+IFRT結(jié)果

（Meerwaldtetal）1993-1999：543例中位隨訪期42月

病例數(shù)46月TFFS46月OSSTNI2727796MOPP/ABV×32719999+IFRTP<0.001NS(LeukLymphoma42(s2):12,2001)霍奇金淋巴瘤的放療GHSGHD8實驗結(jié)果

（EngertAetal.JCO21(19):3601,2003）1993-1998：HDI、Ⅱ期，預(yù)后不好，1064例中位隨訪期：54月

COPP+ABVD×2COPP+ABVD×2+STNI+IF病例數(shù)532532CR98.5%97.2%復(fù)發(fā)6.4%7.7%5年FFTF85.8%84.2%5年OS90.8%92.4%第二原發(fā)瘤4.5%2.8%霍奇金淋巴瘤的放療4.早期HD治療原則預(yù)后好

PSI、II期：斗篷野照射30-36GyCS

I、II期

（1）綜合治療ABVD×4化療+累及野照射36Gy

（2）單獨放療：STNI30-36Gy

預(yù)后不好：

CS

I、II期綜合治療ABVD×4-6化療+累及野照射36-40Gy霍奇金淋巴瘤的放療照射范圍與第二原發(fā)腫瘤（實體瘤）Extended-fieldInvolved-field中位隨訪期6.6年12年5年累積發(fā)生率2.7%0%10年累積發(fā)生率11.1%6.9%15年累積發(fā)生率28.7%11.4%ChronowskiG.M.etal.,Int.J.RadiatOncolBiolPhys55(1):36,2003霍奇金淋巴瘤的放療照射范圍對第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率的影響KnootzB,etal.DukeUniv研究,JCO2006,24:605-611單獨放療綜合治療照射范圍擴大野累及野中位劑量38Gy25Gy第二原發(fā)腫瘤12例，8例已死亡無霍奇金淋巴瘤的放療

（三）累及野設(shè)計的原則1.照射一個淋巴區(qū)，不是個別的淋巴結(jié)2.累及野包括化療前受累的所有淋巴區(qū)及部位3.鎖骨上淋巴結(jié)是頸淋巴結(jié)的一部分。單獨受侵或伴有頸淋巴結(jié)受累，照射單側(cè)全頸。如鎖骨上淋巴結(jié)受累是縱隔病變擴展，頸部其他區(qū)域無受侵時同側(cè)上頸部可不照射。

霍奇金淋巴瘤的放療4.照射野的邊界應(yīng)以骨性標志為準，用模擬機定位5.縱隔及腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域需有CT資料,按化療后病變的大小來設(shè)計照射野6.設(shè)計照射野時應(yīng)有化療前、后受侵淋巴結(jié)部位及大小的資料?；羝娼鹆馨土龅姆暖焼蝹?cè)頸部淋巴結(jié)野霍奇金淋巴瘤的放療頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受侵，內(nèi)界應(yīng)包括全部椎體?；羝娼鹆馨土龅姆暖熸i骨上淋巴結(jié)受累時，內(nèi)界設(shè)在對側(cè)橫突處；無內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)受累的Ⅰ期病人，喉及喉以上的椎體可以鉛擋?；羝娼鹆馨土龅姆暖熆v隔肺門區(qū)（縱隔肺門野）

縱隔和/或肺門受侵時，射野包括縱隔和雙側(cè)肺門和鎖骨上區(qū)上界：頸5-6間隙下界：隆突下5cm或化療前腫瘤下緣下2cm

外界：化療后體積+1.5cm邊緣肺門：包括1cm邊緣，如果肺門受侵，則包括

1.5cm邊緣霍奇金淋巴瘤的放療縱隔野霍奇金淋巴瘤的放療縱隔鎖骨上淋巴結(jié)受累霍奇金淋巴瘤的放療縱隔和頸淋巴結(jié)受侵區(qū)（縱隔雙頸野或縱隔單頸野）腫瘤侵及縱隔和雙頸淋巴結(jié)，射野為未包括腋窩的小斗篷野腫瘤侵及縱隔和一側(cè)頸部淋巴結(jié)，射野應(yīng)保護椎體、對側(cè)上頸部和喉由于頸部照射劑量高（射野中心位于上縱隔），喉以上頸部在30.6Gy以上保護腫瘤侵及心旁淋巴結(jié)時，全心治療14.4Gy，受侵淋巴結(jié)照射30.6Gy

霍奇金淋巴瘤的放療腋窩野包括同側(cè)腋窩，鎖骨上、下區(qū)最好用CT作計劃上臂位置：akimbo或上舉上界：頸5-6之間下界：肩胛角下或最低淋巴結(jié)下2cm內(nèi)界：頸椎橫突，骨性胸廓內(nèi)1cm外界：Flashaxilla.霍奇金淋巴瘤的放療腋窩野霍奇金淋巴瘤的放療腹主動脈旁野

上界：胸11椎體上緣和化療前病變上至少2cm

下界：L4下緣和化療前體積下至少2cm

側(cè)界：椎體橫突邊緣和化療前體積外至少2cm

肝門區(qū)受侵時，用CT確定肝門區(qū)照射霍奇金淋巴瘤的放療腹主動脈旁淋巴結(jié)野霍奇金淋巴瘤的放療腹股溝/股三角/髂外淋巴區(qū)(盆腔腹股溝野)

上界：骶髂關(guān)節(jié)中部下界：股骨小轉(zhuǎn)子下5cm

外界：股骨大轉(zhuǎn)子和受侵淋巴結(jié)外2cm

內(nèi)界：閉孔中緣，至少要超出受累淋巴結(jié)外2cm.

髂總淋巴結(jié)受侵時，射野上界為L4-L5間隙和受侵淋巴結(jié)上至少2cm霍奇金淋巴瘤的放療腹股溝、腹三角、髂外淋巴結(jié)野霍奇金淋巴瘤的放療腹股溝、腹三角、髂外、髂總淋巴結(jié)野霍奇金淋巴瘤的放療近年來HD研究的動向霍奇金淋巴瘤的放療一.放化療綜合的最佳方案研究GHSGHD10研究（DiehlV.etal.JCO2005；21(suppl1):561s）1998.5—2002.51131CSⅠ，ⅡHD無預(yù)后不良因素ABVD4+IFRT30GyABVD4+IFRT20GyABVD2+IFRT30GyABVD2+IFRT20Gy結(jié)果：全組CR98.4%，NC+PD0.9%，復(fù)發(fā)率2.5%霍奇金淋巴瘤的放療中位隨訪期4年FFTF94%，OS97%各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義霍奇金淋巴瘤的放療GHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD預(yù)后好ABVD2ABV2AVD2AV2——IFRT30Gy霍奇金淋巴瘤的放療二.早期HD單獨化療的研究EORTCH9FtrailEFS%EBVPⅡ6+IFRT(36Gy)87%EBVPⅡ6+IFRT(20Gy)84%EBVPⅡ669%P=0.001單獨化療組復(fù)發(fā)率高而提前終止霍奇金淋巴瘤的放療CCG-5942研究1995.1—1998.12：CSI-ⅣHD

Nachmanetal.JCO2002;20:3765IFRTCT-CR

Follow-up(829)(501)未做放療組復(fù)發(fā)率高而停止試驗3年EFS:CT+IFRT93%;CT86%,P=0.005霍奇金淋巴瘤的放療Mumbai,India研究Laskeretal.JCO2004;22:62IFRTFollow-upCH+IFRTCHP8年EFS88%76%0.018年OS100%89%0.002ABVD6(25例)CR（179例）霍奇金淋巴瘤的放療三.降低放療副作用的研究

累及野的照射范圍由淋巴區(qū)病灶部位霍奇金淋巴瘤的放療Ⅰ,Ⅱ期HD單獨化療后復(fù)發(fā)部位的分析1980—1996：Ⅰ,Ⅱ期HD61例作單獨化療中位年齡：32（15-80）

IA6例（10%）；IB2例（3%）；ⅡA37例（61%）；

ⅡB16例（26%）大病變：縱隔15例（25%