新生兒換血療法

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換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥最快速有效的方法,可換去致敏的紅細胞和血清中免疫性抗體,終止紅細胞的溶血,及時換去游離的膽紅素,使其降低到安全水平,防止核黃疸的發(fā)生。第二頁，共23頁。

第三頁，共23頁。

第四頁，共23頁。

第五頁，共23頁。

第六頁，共23頁。換血指征

足月兒出生24h,48h及72h的血清膽紅素分別為257μmol/L,340μmol/L,428μmol/L;早產(chǎn)兒或第一胎有溶血病史者可放寬指征;具有核黃疸征象者。第七頁，共23頁。

第八頁，共23頁。換血方法

根據(jù)換血目的選擇合適血源,換血量按照患兒血容量兩倍準備(150～180mL/kg),采用24G留置針開放一條動脈和兩條靜脈通道,在無菌操作下經(jīng)外周動靜脈以2～4ml/kg/min速度同步均勻換血,同時靜脈補鈣。第九頁，共23頁。

第十頁，共23頁。1.1換血前的準備

1.1.1環(huán)境準備：

換血室預(yù)先用紫外線消毒1h,物體表面用0.25g/L的含氯消毒液擦拭一遍,以預(yù)防感染,預(yù)熱輻射式搶救臺，保持室溫在24～26℃。

第十一頁，共23頁。第十二頁，共23頁。1.1.2物品準備:

(1)通知血庫備新鮮血液:①ABO溶血病或伴G6PD缺陷者,選用O型紅細胞與AB型血漿等份混懸液;②Rh血型不符時血型選擇原則為Rh血型與母親相同;ABO血型與嬰兒相同;用枸櫞酸抗凝,儲存期在3d內(nèi),若保存過久,因衰老紅細胞增多,游離鉀離子增高可導(dǎo)致高鉀血癥。血液置于37℃水浴箱中預(yù)熱待用。

(2)無菌治療巾、手術(shù)衣、適量注射器、心電監(jiān)護儀、輸液器、輸血器、血糖測定儀、試管、推注式輸液泵、24G留置針、廢血瓶、三通管等。

(3)10%葡萄糖、10%葡萄糖酸鈣、5%NaHCO3、鹽酸腎上腺素、地塞米松、肝素生理鹽水(肝素10u/ml)以及氣管插管及其它急救物品。第十三頁，共23頁。1.1.3工作人員準備:

換血操作者、助手、巡回護士、觀察記錄者(最好是醫(yī)生負責(zé));必須了解病史,嚴格掌握換血指征;操作前洗手戴口罩、穿手術(shù)衣、戴手套。1.1.4患兒準備

換血前禁食4h,急診入院需緊急換血者應(yīng)該抽空胃內(nèi)容物，以防術(shù)中奶液反流引起誤吸;盡快給患兒動、靜脈置管，動脈置管常選用橈動脈（在做橈動脈穿刺前一定要做ALLEN？試驗,以檢查尺動脈有第十四頁，共23頁。無堵塞,進而保證手掌供血）或肱動脈（肱動脈無側(cè)支循環(huán),換血時嚴密觀察肢端血循環(huán),最好用夾板固定動脈穿刺端的肢體以便于操作和防止留置針移位或堵塞,固定時不可過緊,防止阻斷血液循環(huán)）;置管成功妥善固定,用肝素生理鹽水(肝素10u/ml)2ml正壓封管。開通兩條靜脈通路,一條用于輸液，另一條用于輸血，如果患兒皮膚干燥、血管不充盈、抽血易凝固,尿量較少時,應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及時補液;患兒裸體仰臥于鋪好無菌巾的輻射式搶救臺上,貼上尿袋,適當(dāng)固定四肢,哭鬧者,遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜對癥治療。術(shù)前1h按1g/kg靜脈滴注20%的白蛋白,增加白蛋白與膽紅素聯(lián)運,有利于置換出較多的膽紅素,可使膽紅素換出量增加40%,提高換血效果,在滴注時應(yīng)注意控制滴速（？ml/h）,防止速度過快導(dǎo)致心衰，并行雙面藍光光療。第十五頁，共23頁。1.1.5換血通道的連接:

靜脈端的連接順序：50ml空針→7號輸血針→靜脈留置針（用推注式輸液泵輸入血液）;動脈端的連接順序:動脈留置針→換血管→三通管→廢輸血器（放入脈沖式輸液泵里）→廢血瓶（空輸液瓶）。20mL注有肝素生理鹽水的空針連接延長管再連接三通管用推注式輸液泵以1ml/h的速度勻速泵入。第十六頁，共23頁。

1.2換血時的護理

1.2.1再次核對患兒床號、姓名、性別、化驗結(jié)果、手術(shù)同意書等。1.2.2換血:在心電監(jiān)護下,動、靜脈同步進行換血,靜脈入血,動脈出血,根據(jù)患兒體重、一般情況、心功能等,強調(diào)同步,以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;換血前、中、后分別留血標本測定膽紅素值、血常規(guī)、血糖、及血生化，準確記錄輸出、輸入量及時間。第十七頁，共23頁。

1.2.3嚴格無菌操作,嚴防因污染導(dǎo)致敗血癥等其它感染;嚴禁氣泡進入血管,防止空氣栓塞。1.2.4保持血管通路的暢通:置管技術(shù)和保持通暢在換血過程中同樣至關(guān)重要。新生兒高膽紅素血癥的警告期發(fā)展到痙攣期經(jīng)過的時間為12～24h,尤其是入院前就已經(jīng)耽誤時間的患兒,時間尤為緊急,能在未達到痙攣期之前換完血,患兒患膽紅素腦病的概率就降低,致殘率減少。因此,換血過程中定時用肝素液沖管、避免人為造成延誤時間;同時注意觀察置管肢體遠端皮膚顏色，換血中出現(xiàn)手部皮膚蒼白或輕微紫紺,膚溫稍涼,經(jīng)抬肢、熱第十八頁，共23頁。

敷、按摩后好轉(zhuǎn),考慮為輸。入血液溫度過低至血管痙攣所致,如果留置管道太粗,使動脈管道堵塞或部分堵塞至循環(huán)不暢,拔掉留置針后癥狀消失1.2.5嚴密觀察病情變化,連續(xù)監(jiān)測生命體征,尤其是呼吸監(jiān)測,高膽紅素血癥痙攣期,患兒容易并發(fā)中樞性呼吸衰竭,所以15min監(jiān)測呼吸一次。T、HR、BP、SPO2和尿量、皮膚顏色等每30min監(jiān)測記錄一次,保持穩(wěn)定狀態(tài),同時要注意患兒保暖。第十九頁，共23頁。

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1.2換血后的治療與護理1.3.1繼續(xù)藍光光療，按醫(yī)囑正確使用白蛋白,增加其與未結(jié)合膽紅素的結(jié)合,阻斷溶血,減少膽紅素腦病的發(fā)生。1.3.2密切觀察皮膚顏色,注意觀察患兒體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、神志、肌張力等的改變,注意觀察有無膽紅素腦病的早期癥狀,有無并發(fā)癥等。第二十二頁，共23頁。

1.3.3維持靜脈輸液通暢。1.3.4保持呼吸