骨科的疼痛管理

骨科的疼痛管理

一、關(guān)于疼痛二、疼痛管理開展背景三、骨科無痛病房四、建立規(guī)范化制度及工作流程五、完善疼痛評估體系六、落實(shí)患者疼痛教育2一、關(guān)于疼痛3疼痛的定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。世界衛(wèi)生組織國際疼痛研究協(xié)會4如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化。疼痛使早期鍛煉受阻，功能恢復(fù)不滿意。疼痛增加臥床并發(fā)癥，DVT，壓瘡等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用。影響病人正常生活和社交活動。疼痛帶來的危害5水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276術(shù)后疼痛疼痛帶來的危害6不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-4086%－術(shù)后2周之內(nèi)不容樂觀的術(shù)后疼痛現(xiàn)狀7疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗手術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等骨科手術(shù)術(shù)后疼痛程度關(guān)于疼痛83個月≤3個月手術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛>3個月如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛慢性疼痛關(guān)于疼痛9二、疼痛管理開展背景1057514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專業(yè)治療患者關(guān)心的問題%warfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094“術(shù)后疼痛控制不佳”被認(rèn)為是生活質(zhì)量低下的重要指標(biāo)對疼痛的恐懼，也是患者不接受手術(shù)治療方案的一個重要原因疼痛管理開展背景11疼痛管理開展背景121995年—美國疼痛學(xué)會將疼痛列為第5大生命體征；2000年—國際疼痛學(xué)會公布了“疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)”；2001年—亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權(quán)利；2002年—第10屆國際疼痛學(xué)會大會將慢性疼痛列為是一種疾病；2004年—國際疼痛學(xué)會決定將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。“無痛”理念源自對疼痛的認(rèn)識不斷更新“無痛”理念源自對疼痛的認(rèn)識不斷更新疼痛管理開展背景13“無痛”的希望醫(yī)生病人如何實(shí)現(xiàn)疼痛管理開展背景14傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為病人應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理術(shù)后疼痛是正常的、不可避免的長期以來人們對疼痛的認(rèn)識比較片面，認(rèn)為疼痛只是疾病的癥狀，只要疾病治好，疼痛就會消失，所以至今還有眾多病人正在忍受著疼痛的折磨

轉(zhuǎn)變觀念統(tǒng)一認(rèn)識疼痛管理開展背景15疼痛管理疼痛控制

麻醉師為主體護(hù)士為主體國外的疼痛研究轉(zhuǎn)變護(hù)士在疼痛管理中也將發(fā)揮越來重要的作用預(yù)示著今后疼痛研究方向更多的是疼痛體系的建立疼痛管理開展背景16麻醉醫(yī)師術(shù)中手術(shù)科室醫(yī)生術(shù)后護(hù)士？目前疼痛管理模式17三、骨科無痛病房“無痛病房”是對疼痛進(jìn)行規(guī)范化管理的病房；通過醫(yī)生、護(hù)士和病人的共同努力來完成；盡量將病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)。無痛病房醫(yī)生、護(hù)士降低患者住院天數(shù)

提高床位周轉(zhuǎn)患者更早的開始功能鍛煉，有利于早期康復(fù)大幅度提高患者滿意度患者：疼痛減少消除了對手術(shù)的恐懼術(shù)后康復(fù)更好無痛病房個體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案完善的疼痛評估體系患者教育（展板、患教手冊）醫(yī)護(hù)緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程無痛病房的核心術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)前超前給藥

術(shù)后給藥按需給藥新理念傳統(tǒng)理念按需給藥按時給藥疼痛管理的新理念目標(biāo)1234524小時內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉患者疼痛評分≤3分消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒降低術(shù)后并發(fā)癥6疼痛處理的目標(biāo)四、建立規(guī)范化制度及工作流程疼痛管理

25身體依賴性——不等于成癮發(fā)生于藥物治療中，表現(xiàn)為長期用阿片類藥物后對藥物產(chǎn)生一定的軀體依賴性，表現(xiàn)為耐受性和突然中斷用藥時出現(xiàn)戒斷癥狀。疼痛病人對阿片類藥物產(chǎn)生軀體依賴性，是病人的正常反應(yīng)，不影響繼續(xù)合理使用阿片類止痛藥精神依賴性——才是人們所說的成癮內(nèi)在的異常強(qiáng)烈渴求感，追求短時間內(nèi)高血藥濃度，以達(dá)到“欣快感”癌痛患者在疼痛治療中發(fā)生精神依賴極為罕見對“藥物依賴性”的正確認(rèn)識規(guī)范化培訓(xùn)-常用鎮(zhèn)痛藥物

26癥狀發(fā)生率預(yù)防便秘90%-100%增加液體入量、活動量，多食纖維素、建立良好的排便習(xí)慣，服用軟化劑或潤滑劑惡心40%初用阿片類藥物的一周內(nèi)，同時給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防嘔吐30%眩暈初次使用劑量不宜過高尿潴留〈5%避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間及空間呼吸抑制保持氣道通暢，從小劑量開始服用皮膚瘙癢初次使用劑量不宜過高藥物耐受和身體依賴按時、按量服用，避免過度用藥認(rèn)知功能障礙初次使用劑量不宜過高規(guī)范化培訓(xùn)-常用鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)

27五、完善疼痛評估體系28護(hù)士角色的體現(xiàn)患者疼痛的主要評估者鎮(zhèn)痛措施的具體落實(shí)者疼痛管理團(tuán)隊(duì)的協(xié)作者患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者29有護(hù)士參與的“實(shí)施疼痛管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率、患者滿意率、員工滿意率均逐年上升”—（美國護(hù)理學(xué)會一項(xiàng)調(diào)查，2001）護(hù)士角色的體現(xiàn)301、疼痛是骨科患者最常見的主訴之一；2、疼痛直接影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；3、有調(diào)查顯示，住院患者將解除疼痛放在需求的首位；4、有效地對患者進(jìn)行疼痛管理至關(guān)重要；5、疼痛評估是規(guī)范性疼痛管理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。評估-醫(yī)生用藥的重要依據(jù)31疼痛強(qiáng)度疼痛的主觀性-只有自己知道到底有多疼

-患者疼痛的自述是疼痛評估中最重要的根據(jù)32數(shù)字分級法WONG-BAKER面部表情量表0:無痛1～3:輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）4～6:中度疼痛（疼痛影響睡眠但仍可自然入睡）7～10:重度疼痛（不能入睡或睡眠中驚醒，需用

鎮(zhèn)痛藥物或其他手段輔助睡眠）注：適用于語言障礙、文化程度較低及兒童和老年患者疼痛評估標(biāo)尺的選擇33疼痛等級評分評分說明無痛0無痛輕度疼痛1-3:安靜平臥時基本不疼,不影響睡眠術(shù)前術(shù)后1分：搬運(yùn)時會覺得疼痛被動活動時疼痛2分：更換體位時感覺疼痛主動活動時疼痛3分：翻身時疼痛平臥時會疼，有被動體位中度疼痛4-6:安靜平臥時有疼痛,影響睡眠4分:間歇疼痛,對日常生活有影響,偶爾會有皺眉、咧嘴或咬牙等表情5分:持續(xù)疼痛，入睡困難，食欲減退，心情煩躁6分:疼痛較重，容易被疼醒或根本無法入睡，呻吟或者呼叫重度疼痛7-10:疼痛難以忍受7分:疼痛嚴(yán)重,翻轉(zhuǎn)不安,焦慮,有冷汗,無法入睡,注意力沒法從疼痛部位分散8分:疼痛持續(xù)難忍,全身大汗9分;劇烈疼痛,不能忍受10分:最疼痛,痛不欲生評分標(biāo)準(zhǔn)34患者入院8小時內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評估，此后每日根據(jù)疼痛分值進(jìn)行再次評估。醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時對患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間、活動時疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時對患者進(jìn)行疼痛評估疼痛評估流程35對于評估疼痛評分≥3分的患者，護(hù)士將評估結(jié)果報告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時)，記錄評估結(jié)果疼痛評估流程36在給患者進(jìn)行疼痛評估時應(yīng)注意：

以評估流程為準(zhǔn)則，不僅要評估患者靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評估深呼吸時、咳嗽時、是下地行走時的疼痛強(qiáng)度，以及康復(fù)訓(xùn)練是的疼痛強(qiáng)度和對睡眠的影響程度等疼痛評估注意事項(xiàng)37疼痛評估單的設(shè)計(jì)38疼痛評估的組成部分位置

:1.讓患者確定自己疼痛的位置。2.可能的情況下，讓患者指出自己疼痛的位置。3.用圖片的形式來方便患者指出疼痛的位置。強(qiáng)度:使用有效的評估工具來評估患者的疼痛強(qiáng)度止痛藥物：1.止痛藥物名稱和劑量。2.有無不良反應(yīng)。相關(guān)疼痛處理措施：心理護(hù)理、體位調(diào)整、支具固定等。39規(guī)范的評估與記錄40入院時入院后術(shù)前術(shù)日1.護(hù)士主動宣教2.請患者參與1.定時評估記錄2.評分≧4分，及時通知醫(yī)生，進(jìn)行疼痛管理術(shù)前日10pm遵醫(yī)囑口服止疼藥物，同時評估記錄術(shù)日回病房后進(jìn)行疼痛評估，觀察患者疼痛情況，并記錄術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況和應(yīng)用藥物情況實(shí)時進(jìn)行疼痛評估并記錄。鎮(zhèn)痛實(shí)施具體方案41多模式鎮(zhèn)痛

聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥物協(xié)同或相加作用，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果降低單一用藥的劑量而使副作用減少到最少提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間42個體化鎮(zhèn)痛針對某一類患者：制定統(tǒng)一的治療流程針對某一個患者：分析患者特點(diǎn)，個體化治療觀察和評估整體身體狀況及用藥情況43骨科多模式鎮(zhèn)痛方案疼痛評估疼痛評分4~6即中度疼痛疼痛評分≥7即重度疼痛1、心理支持2、物理治療3、藥物治療：弱阿片類(如奇曼?。呵R多)+NSIADs1、心理支持2、物理治療3、藥物治療：強(qiáng)阿片類藥物/+輔助鎮(zhèn)痛藥反復(fù)評估、多元化疼痛管理模式、及時按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確?；颊咛弁醋钚』弁丛u分<4即輕度疼痛1、心理支持2、物理治療3、藥物治療：NSIADs(如對乙酰氨基酚)44六、落實(shí)患者疼痛教育疼痛管理教育流程